第三十二章卵巢肿瘤.ppt

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1、卵 巢 肿 瘤,卵巢肿瘤,是女性生殖系统常见的肿瘤，卵巢的恶性肿瘤是女性三大恶性肿瘤之一，至今缺乏有效的早期诊断方法卵巢恶性肿瘤5年存活率较低，2530。随着宫颈癌及子宫内膜癌诊断和治疗的进展，卵巢癌已成为严重威胁妇女生命的肿瘤。本章共有三节内容：卵巢肿瘤概论、卵巢上皮性肿瘤、卵巢非上皮性肿瘤。,第一节 卵巢肿瘤概论,卵巢虽小，组织复杂，是全身各脏器肿瘤类型最多的部位。卵巢肿瘤组织学类型多且有良性、交界性及恶性之分。卵巢位于盆腔深部，不 易扣及或查出。等到患者自 己发觉就医，恶性肿瘤已不 是早期，预后差，应提高警 惕。【组织学分类及分级】分类方法 虽多,仍普遍 采用 世界卫生组织（WHO，19

2、73）制定的卵巢肿 瘤组织 学分类法。,组织学分类,上皮性肿瘤 良、交界、恶性浆液性肿瘤粘液性肿瘤子宫内模样肿瘤透明细胞中肾样瘤纤维上皮瘤(勃勒纳瘤）混合性上皮瘤未分化癌性索间质肿瘤（功能性卵巢肿瘤）颗粒细胞间质细胞肿瘤 支持细胞间质细胞肿瘤（睾丸母细胞瘤）两性母细胞瘤,生殖细胞肿瘤无性细胞瘤 内胚窦瘤胚胎癌多胚瘤绒毛膜癌畸胎瘤 1、未成熟型2、成熟型：实性；囊性 皮样囊肿（成熟囊性畸胎瘤）皮样囊肿恶变3、单胚性和高度特异性 卵巢甲状腺肿类癌混合型转移性肿瘤,组织学分类,上皮性肿瘤占原发性卵巢肿瘤50%-70，其恶性类型占卵巢恶性肿瘤的85%-90。卵巢上皮性肿瘤来源于卵巢表面的生发上皮，而生

3、发上皮来自原始的体腔上皮，具有分化为各种苗勒上皮的潜能。若向输卵管上皮分化，形成浆液性肿瘤；向宫颈粘膜分化，形成粘液性肿瘤；向子宫内膜分化，形成子宫内膜样肿瘤。生殖细胞肿瘤占卵巢肿瘤20%-40。生殖细胞来源于生殖腺以外的内胚叶组织，在其发生、移行及发育过程中，均可发生变异而形成肿瘤。生殖细胞有发生所有组织的功能。未分化者为无性细胞瘤，胚胎多能者为胚胎癌，向胚胎结构分化为畸胎瘤，向胚外结构分化为内胚窦瘤、绒毛膜癌。性索间质肿瘤约占卵巢肿瘤的5。性索间质来源于原始体腔的间叶组织，可向男女两性分化。性索向上皮分化形成颗粒细胞瘤或支持细胞瘤；向间质分化形成卵泡膜细胞瘤或间质细胞瘤。此类肿瘤常有内分泌

4、功能，故又称功能性卵巢肿瘤。转移性肿瘤占卵巢肿瘤5%-10。其原发部位常为胃肠道、乳腺及生殖器官。,组织学分级,WHO分级标准主要依据组织结构，并参照细胞分化程度分3级：分化1级：为高度分化；分化2级：为中度分化；分化3级：为低度分化。组织学分级对预后的影响较组织学类型更重要，低度分化预后最差。,卵巢良性肿瘤的临床表现,腹部触诊：早期肿瘤较小，多无症状，腹部无法扪及，在妇科检查时偶然发现；肿瘤增至中等大时，常感腹胀或腹部扪及肿块，逐渐增大，边界清楚妇科检查：子宫一侧或双侧触及球形肿块，囊性或实性，表面光滑，与子宫无粘连，蒂长者活动好肿瘤大占满盆、腹腔出现：压迫症状：尿频、便秘，气急，心悸；腹部

5、隆起，块物活动度差，叩诊实音，无移动性浊音,卵巢恶性肿瘤的临床表现,早期无症状，一旦出现症状常为晚期，表现为腹胀、腹部包块及腹水，消瘦、严重贫血等恶病质征象症状轻重取决于：肿瘤的大小、位置、侵犯邻近器官的程度；肿瘤的组织学类型；有无并发症。浸润周围组织或压迫神经引起腹痛、腰痛、下肢疼痛；压迫盆腔静脉引起下肢浮肿功能性肿瘤引起雄激素或雌激素过多症状三合诊检查在阴道后穹隆触及盆腔内散在质硬结节，肿块多为双侧，实性或半实性，表面高低不平，固定不动（冰冻骨盆），常伴腹水。,并发症蒂扭转,为常见的妇科急腹症。好发于瘤蒂长,中等大,活动度良好,重心偏于一侧的卵巢肿瘤。肿瘤的蒂由骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带和

6、输卵管组成。典型症状是体位改变后突发性一侧下腹剧痛，常伴恶性呕吐甚至休克,妇科检查扪及肿物张力较大有压痛，以瘤蒂部最明显，并有肌紧张，有时扭转可自然复位，腹痛消失，一经确诊立即剖腹手术，将扭转的卵巢和肿瘤一并切除，钳夹前不可回复扭转，以防栓塞脱落,并发症破裂,1、外伤性破裂 常因腹部重击、分娩、性交、妇科检查及穿刺等引起；2、自发性破裂 常 因肿瘤过速生长所致，多数为肿瘤浸润性生长穿破囊壁。3、症状 轻重取决于破裂口大小、流人腹腔囊液性质和数量。小囊肿或单纯浆液性囊腺瘤破裂时，患者仅感轻度腹痛；大囊肿或成熟型畸胎瘤破裂后，常致剧烈腹痛、恶心呕吐，有时导致内出血、腹膜炎或休克。4、妇科检查 发现

7、腹部压痛、腹肌紧张或有腹水征，原有肿块摸不到或扪及缩小瘪塌的肿块。5、处理 疑有肿瘤破裂应立即剖腹探查。术中应尽量吸净囊液，并涂片行细胞学检查，清洗腹腔及盆腔，切除标本送病理学检查，尤需注意破口边缘有无恶变。,并发症感染,较少见，多因肿瘤扭转或破裂后引起，也可来自邻近器官感染灶如阑尾脓肿扩散。临床表现为发热、腹痛、肿块及腹部压痛、腹肌紧张以及白细胞升高等。治疗应先用抗生素，然后手术切除肿瘤。若短期内感染不能控制，宜即刻手术。,并发症恶变,卵巢良性肿瘤可恶变 早期无症状不易发现，出现腹水已晚期。若发现肿瘤生长迅速，尤其双侧性，实性，应疑恶变，应尽早开腹手术,恶性肿瘤的转移途径,卵巢恶性肿瘤的转移

8、特点是，外观局限的肿瘤，却在腹膜、大网膜、腹膜后淋巴结、横隔等部位已有亚临床转移。其转移途径主要通过直接蔓延 及腹腔种植，瘤细胞可直接侵犯包膜，累及邻近器官，并广泛种植于腹膜及大网膜表面。淋巴道 也是重要的转移途径，有3种方式：沿卵巢血管走行，从卵巢淋巴管向上达腹主动脉旁淋巴结；从卵巢门淋巴管达骼内、骼外淋巴结，经骼总淋巴结至腹主动脉旁淋巴结；沿圆韧带人骼外及腹股沟淋巴结。横隔为转移的好发部位，尤其右隔下淋巴丛密集，故最易受侵犯。血行转移 少见，终末期时可转移到肝及肺。,恶性肿瘤的转移途径,原发性卵巢恶性肿瘤的 分期（FIGO,2000）,期 肿瘤局限于卵巢A 肿瘤局限于一侧卵巢，包膜完整，表

9、面无肿瘤，腹水或腹腔冲洗液不含恶性细胞B 肿瘤局限于两侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤，腹水或腹腔冲洗液不含恶性细胞C 肿瘤局限于单侧或双侧卵巢并伴有如下任何一项：包膜破裂，卵巢表面有肿瘤，腹水或腹腔冲 洗液中含恶性细胞期 一侧或双侧卵巢肿瘤，伴盆腔内扩散A 扩散和（或）种植到子宫和（或）输卵管,腹水或腹腔冲洗液无恶性细胞B 扩散到其他盆腔器官，腹水或腹腔冲洗液无恶性细胞C A 或B，伴腹水或腹腔冲洗液找到恶性细胞期 肿瘤侵犯一侧或双侧卵巢肿瘤，伴显微镜下证实的盆腔外的腹膜转移和（或）局部淋巴结转移。A 显微镜下证实的盆腔外的腹腔转移B 肉眼盆腔外腹腔转移灶直径2cmC 肉眼盆腔外腹腔转移灶直径2

10、cm和（或）区域淋巴结转移期 超出腹腔外的远处转移,诊断-B型超声、彩超检查,能测定肿块部位大小形态及性质，既可对肿块来源作出定位，是否来自卵巢，又可提示肿瘤性质，囊性或实性，良性或恶性，并能鉴别卵巢肿瘤、腹水或结核性包裹性积液。彩色多普勒超声扫描能测定卵巢及其新生组织血流变化，有助于诊断。,诊断-肿瘤标记物,CA125：80的卵巢上皮性癌患者高于正常值，90以上患者水平消长与病情缓解或恶化相一致，尤其对浆液性腺癌更具特异性AFP：对内胚窦瘤有特异性价值或未成熟畸胎瘤，混合性无性细胞瘤含有卵黄囊成分者有协助诊断意义HCG：对原发性卵巢绒癌有特异性性激素：颗粒细胞瘤，卵泡膜细胞瘤产生较高雌激素，

11、浆液性粘液性或勃勒那瘤可分泌一定量的雌激素,诊 断-其他辅助检查,腹腔镜检查针刺细胞学或组织学检查：阴道脱落细胞涂片查找癌细胞；腹水或腹腔冲洗液查找癌细胞放射学诊断：CT、MRI、腹部平片、淋巴结照影 根据患者年龄、病史、局部体征，结合以上辅助检查可基本明确临床诊断,鉴别诊断,卵巢良性肿瘤与恶性肿瘤的诊断卵巢良性肿瘤的鉴别诊断卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断,鉴别内容病史体征一般情况B型超声,良性肿瘤病程长，逐渐长大单侧多，活动，囊性，表面光滑，通常无腹水良好为液性暗区，可有间隔光带，边缘清晰,恶性肿瘤病程短，迅速增大双侧多，固定，实性或半实半囊，表面结节状不平，常伴腹水，多为血性，可能查到癌细胞逐渐出

12、现恶病质液性暗区内有杂乱光团，光团，肿瘤界限不清,卵巢良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别,卵巢良性肿瘤的鉴别诊断,卵巢瘤样病变（ovarian tumor like condition）:滤泡囊肿和黄体囊肿最常见。多为单侧，直径小于5厘米，壁薄，暂行观察或口服避孕药，2个月内自行消失，若持续存在或长大，应考虑为卵巢囊肿。输卵管卵巢囊肿：为炎性积液，常有盆腔炎性疾病病史，两侧附件区有不规则条形囊性包块，边界较清，活动受限。,卵巢良性肿瘤的鉴别诊断,子宫肌瘤：浆膜下肌瘤或肌瘤囊性变易与卵巢肿瘤混淆。肌瘤常为多发性，与子宫相连，并伴有月经异常如月经过多等症状，检查史肿瘤随着宫体及宫颈移动。探针检查子宫大小及方

13、向史有效的鉴别肿块与子宫关系的方法。妊娠子宫：妊娠早期或中期时，子宫增大变软，峡部更软，三合诊时宫体与宫颈似不相连，亦将柔软的宫体误认为卵巢肿瘤。但妊娠妇女有停经史，若能详细询问病史，做HCG测定或超声检查即可鉴别。,卵巢良性肿瘤的鉴别诊断,腹水：大量腹水应与巨大卵巢肿瘤鉴别，腹水常有肝病，心脏病史，平卧时腹部两侧突出如蛙腹，叩诊腹部中间鼓音，两侧浊音，移动性浊音阳性；B超检查见不规则液性暗区，其间有肠曲光团浮动，液平面随体位改变，无占位性病变。巨大囊肿平卧时腹部中间隆起，叩诊浊音，腹部两侧鼓音，移动性浊音阴性;下腹块物边界清楚，B超检查见圆球形液性暗区，边界整齐光滑，液平面部随体位移动。,卵

14、巢恶性肿瘤的鉴别诊断,子宫内膜异位症：异位症形成的粘连性肿块及直肠子宫陷凹结节与卵巢恶性肿瘤很难鉴别。前者经常有进行性痛经，月经过多，经前不规则阴道流血等。试用孕激素治疗可辅助鉴别，B超检查，腹腔镜检查时有效的辅助诊断方法，有时需剖腹检查才能确诊。,卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断,盆腔结缔组织炎：有流产或产襦感染病史，表现为发热，下腹痛，妇科检查附件区组织增厚，压痛，片状块物达盆壁。用抗生素治疗症状缓解，块物缩小。若治疗厚症状体征无改善，块物反而增大，应考虑为卵巢恶性肿瘤。B超检查有和助于鉴别。结核性腹膜炎：常合并腹水，盆腹腔内粘连性块物形成，多发生于年轻不孕妇女。多有肺结核史，全身症状有消瘦，乏力，

15、低热，盗汗，食欲不振，月经稀少或闭经。妇科检查肿块位置较高，形状不规则，界限不清，固定不动。叩诊时鼓音和浊音分界不清。B超检查，X线胃肠检查多可协助诊断，必要时行腹探查确诊。,卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断,生殖道以外的肿瘤：需与腹膜后肿瘤，直肠癌，乙状结肠癌等鉴别。腹膜后肿瘤固定不动，位置低者使子宫或直肠移位，肠癌多有典型的消化道症状，B超检查，钡剂灌肠，静脉肾盂造影等有助于鉴别。,卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断,转移性卵巢肿瘤:与卵巢恶性肿瘤不易鉴别。若在附件区扪及双侧性，中等大，肾形，活动的实质性肿块，应疑为转移性卵巢肿瘤。若患者有消化道症状，有消化道癌，乳癌病史，诊断基本可成立。但多数病例无原发性肿瘤

16、病史。,卵巢肿瘤的治疗,首选手术治疗。根据患者年龄、对生育的要求、肿瘤的性质、临床分期以及患者全身情况等综合分析而确定手术范围。若为恶性肿瘤，依据术中冰冻检查确定的病理类型，决定手术范围及术后辅以相应的化学药物治疗或放射治疗。,恶性肿瘤的预后,其预后与临床分期、组织学分类及分级、患者年龄及治疗方式有关。以临床分期最重要，期别越早疗效越好。低度恶性肿瘤疗效较恶性程度高者为佳，细胞分化良好者疗效较分化不良者好。对化疗药物敏感者，疗效较好。术后残余癌灶直径lcm者，化疗效果较明显 老年患者免疫功能低，预后不如年轻患者。,恶性肿瘤的随访与监测,卵巢癌易复发，应长期随访和监测。随访时间：一般第1年，每3

17、个月复查1次；第2年后，每4-6个月复查1次；5年后，每年随访1次.监测内容：临床症状、体征、全身及盆腔检查。B型超声检查，必要时作CT或MRI检查。肿瘤标志物测定，如CA125、AFP,HCG等。对可产生性激素的肿瘤检测雌激素、孕激素及雄激素。,预防,卵巢恶性肿瘤的病因尚不清楚，难以预防。积极采取下述措施，会有所裨益。高危因素的预防 大力开展宣教，加强高蛋白、富含维生素A的饮食，避免高胆固醇食物。高危妇女宜用口服避孕药预防。开展普查普治 30岁以上妇女每年应行妇科检查，高危人群最好每半年检查一次，以排除卵巢肿瘤、若配合B型超声检查，CA12s、AFP检测等则更好。早期诊断及处理 卵巢增大或卵

18、巢囊肿有下列指征者，应及早行腹腔镜检查或剖腹探查：卵巢实性肿瘤或囊肿直径8cm，青春期前、绝经后期或生育年龄口服避孕药的妇女，囊肿持续存在超过2个月者。凡乳癌、胃肠癌等患者，治疗后应严密随访，定期作妇科检查。,妊娠合并卵巢肿瘤,卵巢囊肿合并妊娠较常见，但恶性肿瘤很少妊娠。妊娠合并卵巢肿瘤较非孕期危害大。早期妊娠时肿瘤嵌人盆腔可能引起流产，中期妊娠时易并发蒂扭转，晚期妊娠时肿瘤较大可导致胎位异常，分娩时肿瘤易发生破裂，肿瘤位置低可梗阻产道导致难产。妊娠时盆腔充血，可熊使肿瘤迅速增大，并促使恶性肿瘤扩散。妊娠合并良性肿瘤，以成熟囊性畸胎瘤及浆液性（或粘液性）囊腺瘤居多，占妊娠合并卵巢肿瘤的90，恶

19、性者以无性细胞瘤及浆液性囊腺癌为多。妊娠合并卵巢肿瘤症状一般不明显，除非有并发症存在。早孕时三合诊即能查得，中期妊娠以后不易查得，需依靠病史及B型超声检查作出诊断。早孕合并卵巢囊肿，以等待至妊娠3个月后进行手术为宜，以免诱发流产。妊娠晚期发现者，可等待至足月，临产后若肿瘤阻塞产道即行剖宫产，同时切除肿瘤。若诊断或疑为卵巢恶性肿瘤，应尽早手术，其处理原则同非孕期。,第二节 卵巢上皮性肿瘤,为最常见的卵巢肿瘤，发病年龄为3060岁，有良性、交界性和恶性之分。交界性肿瘤是指上皮细胞增生活跃及核不典型，核分裂相增加，表现为上皮细胞层次增加，但无间质浸润，是一种低度潜在恶性肿瘤，生长缓慢，转移率低，复发

20、迟。恶性上皮性肿瘤约占卵巢恶性肿瘤的90。组织学分类浆液性肿瘤粘液性肿瘤 卵巢内膜样肿瘤,良性、临界恶性、恶性,发病的高危因素,持续排卵 持续排卵（incessant ovulation）使卵巢表面上皮不断损伤与修复，其结果一方面在修复过程中卵巢表面上皮细胞突变的可能性增加；另一方面增加卵巢上皮包涵囊肿形成的机会。流行病学调查发现多次妊娠、母乳喂养及口服避孕药可减少卵巢癌的发生率。可能与排卵次数有关。应用促排卵药物如氯米芬等可增加发生卵巢肿瘤的危险性。内分泌因素 过多的促性腺激素(FSH与LH）刺激以及雌激素的作用可促使卵巢包涵囊肿的上皮细胞增生与转化。遗传因素 约10卵巢恶性肿瘤患者具有遗传

21、异常。常见的有BRCA1、BRCA2基因突变的遗传性乳腺一卵巢癌综合征(hereditary breast-ovarian cancer,HBOC)，常染色体异常的Lynch Syndrome II型等。环境因素 工业发达国家卵巢癌发病率高，与饮食中胆固醇含量高可能有关。,病理-浆液性囊腺瘤,常见，约占卵巢良性肿瘤的25。多为单侧，球形，大小不等，表面光滑，囊性，壁薄，囊内充满淡黄色清澈液体。有单纯性及乳头状两型，前者多为单房，囊壁光滑；后者常为多房，内见乳头，偶见向囊外生长。镜下见囊壁为纤维结缔组织，内衬单层立方形或柱状上皮，间质内见砂粒体，系钙盐沉淀所致。乳头分支较粗。,病理-交界性浆液性

22、囊腺瘤,为中等大小，多为双侧，乳头状生长在囊内较少，多向囊外生长。镜下见乳头分支纤细而稠密，上皮复层不超过3层，细胞核轻度异型，核分 裂相11HP，无间质浸 润。5年存活率达90以上。,病理-浆液性囊腺癌,为最常见的卵巢恶性肿瘤，占卵巢上皮性癌的75。多为双侧，体积较大，半实质性。结节状或分叶状，表面光滑，灰白色，或有乳头状增生，切面为多房，腔内充满乳头，质脆，出血、坏死，囊液混浊。镜下见囊壁上皮明显增生，复层排列，一般在4-5层以上。癌细胞为立方形或柱状，细胞异型明显，并向间质浸润。5年存活率仅为20一30。,病理-粘液性囊腺瘤,常见，占卵巢良性肿瘤的20。多为单侧，圆形或卵圆形，表面光滑，

23、灰白色，体积较大或巨大。切面常为多房，囊腔内充满胶冻样粘液，含粘蛋白和糖蛋白。囊内很少有如乳头生长。镜下见囊壁为纤维结缔组织，内衬单层高柱状上皮，产生粘液;有时可见杯状细胞及嗜银细胞。恶变率为510。粘液性囊腺瘤偶可自行穿破，粘液性上皮种植在腹膜上继续生长并分泌粘液，在腹膜表面形成许多胶冻样粘液团块，外观极像卵巢癌转移，称腹膜粘液瘤，占粘液性囊腺瘤的25。癌细胞呈良性，分泌旺盛，很少见细胞异型和核分裂，多限于腹膜表面生长，一般不浸润脏器实质。,病理-交界性粘液性囊腺瘤（borderline mucinouscystadenoma),一般较大，少数为双侧，表面光滑，常为多房。切面见囊壁增厚，实质

24、区和乳头形成，乳头细小、质软。镜下见上皮不超过3层，细胞轻度异型，细胞核大、染色深，有少量核分裂，增生上皮向腔内突出形成短而粗的乳头，但无间质浸润。,病理-粘液性囊腺癌,占卵巢上皮性癌的20单侧多见，瘤体较大，囊壁可见乳头或实质区，切面半囊半实，囊液混浊或血性。镜下见腺体密集，间质较少，腺上皮超过3层细胞明显异型，并有间质浸润。预后较浆液性囊腺癌好5年存活率为40-50。,病理-卵巢内膜样肿瘤,良性肿瘤较少见。交界性瘤很少见。多为单房，表面光滑，囊壁衬以单层柱状上皮，酷似正常子宫内膜腺上皮。囊内被覆扁平上皮，间质内可有含铁血黄素的吞噬细胞。恶性为卵巢内膜样癌，肿瘤单侧多，中等大，囊性或实性，有

25、乳头生长，囊液多为血性。镜下与子宫内膜癌相似,卵巢上皮性肿瘤（良性）的治疗,良性肿瘤 一经确诊为卵巢良性肿瘤，应手术治疗。若卵巢肿块直径5cm,疑为卵巢瘤样病变，可作短期观察。根据患者年龄、生育要求及对侧卵巢情况决定手术范围。年轻、单侧良性肿瘤应行患侧附件或卵巢切除术或卵巢肿瘤剥出术，保留对侧正常卵巢；即使双侧肿瘤，也应争取行卵巢肿瘤剥出术，以保留部分卵巢组织。绝经后期妇女应行全子宫及双侧附件切除术。术中除剖开肿瘤肉眼观察区分良、恶性外，必要时作冰冻切片组织学检查以确定手术范围。必须完整取出肿瘤，以防囊液流出及瘤细胞种植于腹腔。巨大囊肿可穿刺放液，待体积缩小后取出。穿刺前须保护穿刺点周围组织，

26、以防瘤细胞外溢。放液速度应缓慢，以免腹压骤降发生休克。,卵巢上皮性肿瘤（交界性）的治疗,早期（期和期）行全子宫及双附件切除术年轻、希望保留卵巢及生育功能的期患者可行患侧附件切除或卵巢瘤剥除术，术后不必加用化疗或放疗。晚期（期和期）治疗方法同晚期卵巢癌,卵巢上皮肿瘤（恶性）的治疗-手术,手术：手术起关键作用，尤其是首次手术更重要。一经疑为恶性肿瘤，应尽早剖腹探查；先吸取腹水或腹腔冲洗液作细胞学检查；然后全面探查盆、腹腔，包括横隔、肝、脾、消化道、腹膜后各组淋巴结及内生殖器等。对可疑病灶及易发生转移部位应多处取材作组织学检查。根据探查结果，决定肿瘤分期及手术范围。对晚期病例应放弃既往仅作剖腹探查及

27、取活组织检查的观点，尽量争取手术治疗。手术范围：Ia、Ib期应作全子宫及双侧附件切除术。Ic期及其以上同时行大网膜切除术。肿瘤细胞减灭术是指对晚期（期及其以上）患者应尽量切除原发病灶及转移灶，使肿瘤残余灶直径l cm,必要时切除部分肠曲，行结肠造痰、切除胆囊或脾等。现多主张同时常规行后腹膜淋巴结清扫术（包括腹主动脉旁及各组盆腔淋巴结）。符合下列条件的年轻患者可考虑保留对侧卵巢：临床Ia期，肿瘤分化好；术中剖视对侧卵巢未发现肿瘤；术后有条件严密随访。,卵巢上皮肿瘤（恶性）的治疗-化 疗,为主要的辅助治疗。因卵巢上皮性癌对化疗较敏感，即使已广泛转移也能取得一定疗效。既可用于预防复发，也可用于手术未

28、能全部切除者，患者可获暂时缓解，甚至长期存活。已无法施行手术的晚期患者，化疗可使肿瘤缩小，为以后手术创造条件。常用药物有铂类：顺铂和卡铂。烷化剂：环磷酰胺、异环磷酰胺、塞替哌和美法仑等。抗肿瘤植物成分类：长春新碱、紫杉醇等。近年来多为联合应用，并以铂类药物为主药。根据病情，可采用静脉化疗或静脉化疗加腹腔内化疗。腹腔内化疗不仅能控制腹水，又能使种植病灶缩小或消失。其优点在于药物可直接作用于肿瘤，局部浓度明显高于血浆浓度。副反应较全身用药为轻。主要用于早期病例，腹水和小的腹腔内残余种植癌灶。将顺铂100mgm2置于生理盐水2000ml中，缓慢滴人腹腔，同时行静脉水化，使每小时尿量达100ml，静脉

29、滴注硫代硫酸钠4g/m2，以减轻肾毒性反应。每3周重复疗程。通常应用6-8疗程化疗后，可行二次探查，且的在于判断治疗效果，早期发现复发。二次探查对估价化疗效果及脂导以后治疗有价值。,卵巢上皮性癌常用联合化疗方案,方案 药 物 剂量及方法PC 顺 铂（P）50mg/m2 静滴1次 环磷酰胺（C）600mg/m2 静滴1次 每4周重复一次 PP 紫杉醇（P）135mg/m2（或175mg/m2静滴1次 顺铂（P）70mg/m2 静滴1次 每4周重复一次,第三节 卵巢非上皮性肿瘤,常见的卵巢非上皮性肿瘤有 生殖细胞肿瘤 性索间质肿瘤 转移性肿瘤 恶性非上皮性肿瘤约占卵巢恶性肿瘤的10。,病理-1.卵

30、巢生殖细胞肿瘤(ovarian germ cell tumor),来源于原始生殖细胞的一组卵巢肿瘤，发病率仅次于上皮性肿瘤，好发于年轻妇女及幼女。(1)畸胎瘤(teratoma)、由多胚层组织构成的肿瘤，偶见含一个胚层成分。肿瘤组织多数成熟，少数未成熟。质地多数为囊性，少数为实性。肿瘤的良、恶性及恶性程度取决于组织分化程度，而不决定于肿瘤质地。,成熟畸胎瘤(mature.teratoma),属良性肿瘤，又称皮样囊肿(dermoid cyst),是最常见的卵巢肿瘤，发生于任何年龄，以20-40岁居多。多为单侧,双侧仅占10-17，中等大小，呈圆形或卵圆形，表面光滑，壁薄质韧。切面多为单房，腔内充

31、满油脂和毛发，有时见牙齿或骨质。囊壁常见小丘样 隆起向腔内突出称“头节。肿瘤可含外、中、内胚层组织，偶见 向单一胚层分化，称有高度特异性畸 胎瘤如卵巢甲状腺肿，分泌甲状腺 激素，甚至引起甲亢。成熟囊性畸胎瘤恶变率为2-4，多发生 于绝经期后妇女，任何一种组织成分均可恶变而形成各种恶性肿瘤。“头节”的上皮易恶变，形成鳞状细胞癌，其扩散方式主要为直接浸润和腹膜种植，预后较差，5年存活率为1531。,未成熟畸胎瘤-（immature teratoma),属恶性肿瘤。含2-3胚层。肿瘤由分化程度不同的未成熟胚胎组织构成，主要为原始神经组织。好发于青少年。肿瘤多为实性，其中可有 囊性区域。肿瘤的恶性程

32、度根据未成熟组织所占比 例、分化程度及神经上皮 含量而定。复发及转移率 均高。但复发后再次手术，可见肿瘤组织有自未成熟 向成熟转化的特点，即恶 性程度的逆转现象。,病理-1.卵巢生殖细胞肿瘤,(2)无性细胞瘤 为中等恶性的实性肿瘤，约占卵巢恶性肿瘤的5%好发于青春期及生育期妇女，幼女及老年妇女少见。单侧居多，右侧多于左侧，少数为双侧。肿瘤为圆形或椭圆形，中等大，实性，触之如橡皮样。表面光滑或呈分叶状。切面淡棕色。镜下见圆形或多角形大细胞，细胞核大，胞浆丰富，瘤细胞呈片状或条索状排列，有少量纤维组织相隔。间质中常有淋巴细胞浸润。对放疗特别敏感。纯无性细胞瘤的5年存活率可达90。,病理-1.卵巢生

33、殖细胞肿瘤,(3)内胚窦瘤(endodermal sinus tumor)：其组织结构与大鼠胎盘的内胚窦十分相似得名。其形态与人胚卵黄囊相似，又名卵黄囊瘤（yolk sac tumor)。较罕见，恶性程度高。多见于儿童及年轻妇女。多为单侧，肿瘤较大，圆形或卵圆形。切面部分囊性，组织质脆，有出血坏死区，也可见囊性或海绵样区，呈灰红或灰黄色，易破裂。镜下见疏松网状和内皮窦样结构。瘤细胞扁平、立方、柱状或多角形，产生甲胎蛋白(AFP)，故患者血清AFP浓度很高，其浓度与肿瘤消长相关，是诊断及治疗监测时的重要标志物。生长迅速，易早期转移，预后差。既往平均生存期仅1年，现经手术及联合化疗后，生存期明显延

34、长。,1)颗粒细胞瘤(granulosa cell tumor)：为低度恶性肿瘤，发生于任何年龄，高峰为4555岁。肿瘤能分泌雌激素，故有女性化作用。青春期前患者可出现假性性早熟，生育年龄患者出现月经紊乱，绝经期后患者则有不规则阴道流血；常合并子宫内膜增生症，甚至发生腺癌。多为单侧，双侧极少。大小不一，圆形或椭圆形，呈分叶状，表面光滑，实性或部分囊性，切面组织脆而软，伴出血坏死灶。镜下见颗粒细胞环绕成小圆形囊腔，菊花样排列，即Call-Exner小体。囊内有嗜伊红液体。瘤细胞呈小多边形，偶呈圆形或圆柱形，胞浆嗜淡伊红或中性，细胞膜界限不清，核圆，核膜清楚，预后良好。5年存活率达80以上，但有远

35、期复发倾向。,病理-2、卵巢性索间质肿瘤 颗粒细胞间质细胞肿瘤,2)卵泡膜细胞瘤(theca cell tumor)：为有内分泌功能的卵巢实性肿瘤，因能分泌雌激素，故有女性化作用。常与颗粒细胞瘤合并存在（以颗粒细胞瘤成分为主者称颗粒-卵胞膜细胞瘤，以卵泡膜细胞瘤成分为主者称卵泡膜-颗粒细胞瘤），但也有纯卵泡膜细胞瘤。为良性肿瘤，多为单，侧，大小不一。圆形或卵圆形，也有分叶状。表面被覆有光泽、薄的纤维包膜。切面实性，灰白色。镜下见瘤细胞短梭形，胞浆富含脂质，细胞交错排列呈漩涡状。瘤细胞团为结缔组织分隔。常合并子宫内膜增生症，甚至子宫内膜癌。恶性卵泡膜细胞瘤较少见，可直接浸润邻近组织，并发生远处转

36、移。其预后较一般卵巢癌为佳。,病理-2、卵巢性索间质肿瘤 颗粒细胞间质细胞肿瘤,卵巢性索间质肿瘤-颗粒细胞间质细胞肿瘤,3)纤维瘤(fibroma)：为较常见的卵巢良性肿瘤，占卵巢肿瘤25，多见于中年妇女，单侧居多，中等大小，表面光滑或结节状，切面灰白色，实性、坚硬。镜下见由胶原纤维的梭形瘤细胞组成，排列呈编织状。偶见患者伴有腹水或胸腔积液，称梅格斯综合征（Meigs syndrome)，腹水经淋巴或横隔至胸腔，右侧横脆淋巴丰富，故多见右侧胸腔积液。手术切除肿瘤后，胸腔积液、腹水自行消失。,病理-卵巢性索间质肿瘤 支持细胞间质细胞肿瘤,又称睾丸母细胞瘤（androblastoma)，罕见。多发

37、生在40岁以下妇女 单侧居多，通常较小，可局限在卵巢门区或皮质区，实性，表面光滑而湿润，有时呈分叶状，切面灰白色伴囊性变，囊内壁光滑，含血性浆液或粘性液体。镜下见由不同分化程度的支持细胞及间质细胞组成。多为良性，具有男性化作用；少数无内分泌功能呈现女性化，雌激素可由瘤细胞直接分泌或由雄激素转化而来。1030呈恶性行为。5年存活率为70一90。,病理-3、卵巢转移性肿瘤,体内任何部位原发性癌均可能转移到卵巢。常见原发性癌有乳腺、肠、胃、生殖道、泌尿道及其他脏器等，占卵巢肿瘤5-10。库肯勃瘤（Krukenberg tumor)是一种特殊的转移性腺癌，原发部位为胃肠道，肿瘤为双侧性，中等大，多保持

38、卵巢原状或呈肾形。一般无粘连，切面实性。胶质样，多伴腹水。镜下见典型的印戒细胞，能产生粘液，周围是结缔组织或粘液瘤性间质。预后极差。,良性生殖细胞及 性索间质肿瘤的治疗,单侧行卵巢瘤剥除术或患侧附件切除术双侧争取行卵巢瘤剥除术，保留部分卵巢组织围绝经期女性（年龄大于50岁）行全子宫及双附件切除术,恶性生殖细胞及 性索间质肿瘤的治疗,手术治疗：期希望生育的年轻患者可行患侧附件切除术；不希望生育者应行行全子宫及双附件切除术；晚期肿瘤采用肿瘤细胞减灭术化疗：恶性生殖细胞及性索间质肿瘤对化疗敏感。根据肿瘤分期，术后可采用36疗程的化疗。,恶性生殖细胞及 性索间质肿瘤常用化疗方案,BEP：博来霉素B、依托泊苷E、顺铂PVAC：长春新碱V、放线菌素D（A）、环磷酰胺CBVP：博来霉素B、长春新碱V、顺铂P,恶性生殖细胞及 性索间质肿瘤的治疗,放射治疗：为手术和化疗的辅助治疗。无性细胞瘤对放疗最敏感，颗粒细胞瘤中度敏感。无性细胞瘤即使是晚期病例，仍能取得较好疗效。放疗主要应用60 Co或直线加速器作体外照射，适用于残余灶直径2cm,无腹水、无肝肾转移。照射范围包括全腹及盆腔，肝、肾区应加保护，疗程30一40日。,卵巢非上皮性肿瘤-转移性卵巢肿瘤的治疗,手术治疗：全子宫及双附件切除，并切除其他部位容易切除的肿瘤原发灶。化疗：根据原发肿瘤的特征，辅以相应的化疗。,