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1、结直肠癌预防与治疗,定义,结直肠肿瘤就是发生于结、直肠及肛管粘膜上皮的肿瘤。有良性与恶性之分。结直肠的恶性肿瘤既大肠癌。包括肛管直肠癌，结肠癌。,结直肠癌流行病学,男性：16.6/10万女性：14.7/10万男性：11.9/10万女性：7.7/10万,全球结肠癌平均发病率 全球直肠癌平均发病率,发病率与死亡率,发病率与死亡率,发病率呈上升趋势！全世界每年以2%速度上升 中国上海每年以4.2%速度上升,发病率与死亡率,新病例数 全世界 中国1980年 57.21万 7.98万1985年 67.75万 9.12万1990年 78.3万 10万1985比1980年18.4%14.3%1990比198
2、5年 15.5%,发病率与死亡率,结肠癌增加显著，直肠癌也增加 芬兰 7080年代 直肠癌发病率上升男 13.3%女 10.9%挪威 50年代中90年代初 直肠癌发病率上升150%上海 7080年代 直肠癌发病率上升 6.1%，年均 0.6%,发病率与死亡率,广东省大肠癌死亡率亦呈上升趋势19701972 2.65/10万 19851987 5.88/10万 19901992 6.30/10万,发病趋势老龄化,日本（1987）70岁以上 13.7%美国（1993）54.4%上海（19721974）20.4%（19901992）32.9%,发病趋势老龄化,大肠癌中位年龄增加 60年代 70年代
3、80年代 90年代上海肿瘤医院 46岁 50岁 55岁中山医肿瘤医院48岁48岁 52岁 55岁,发病趋势老龄化,中山医科大学肿瘤医院1964年1999年 住院大肠癌3751例 30岁 60年代 11.63%90年代 6.17%,性别构成改变,女性比例有增高趋势高发区 结直肠癌发病率男女性相近上海 1990年 结肠癌发病率男 15.7/10万 女 16.7/10 万日本 19471978 男性增加 1.53倍 女性增加 1.56倍,性别构成改变,中山医科大学肿瘤医院1964年1999年 住院大肠癌3751例 60年代 70年代 80年代 90年代 女性 38.7%39.8%42.7%42.6%
4、,发病部位趋向近侧大肠,美国 结肠癌 40年代 45%70年代 67.7%80年代 71.3%中山医肿瘤医直肠癌 60年代 74.4%90年代 63.9%,临床表现,大便性状和习惯改变。腹痛或腹部不适。腹部肿块，急慢性梗阻症状。慢性消耗性临床表现。急性结肠穿孔或腹膜炎。,病因,饮食结构因素：近期研究显示脂肪的摄入增加可增加大肠癌的发生率。纤维素摄入减少也可增加大肠癌的发生率。饮食中特种酒精饮料与结直肠癌发生有一定关系。（每日饮5公斤以上啤酒最容易患直肠癌。,病因,慢性炎症因素慢性溃疡性结肠炎患者发生大肠癌的机会比正常人高510倍。慢性痢疾、结肠息室炎等慢性肠道疾病。肛裂、肛瘘、或最近一年内几次
5、痔疮发作史的同性恋或异性恋。,病因,良性肿瘤恶变绝大多数结肠癌是由原存的腺瘤演变而来。遗传和环境因素对腺瘤的发生和癌变起相当大的作用。多数腺瘤是基因突变信号。低纤维素饮食可促使腺瘤癌变。,病 因,维生素A和维生素D动物实验发现缺乏维生素A的大鼠接触黄曲霉素时明显增加结肠癌的发生率。经饮食或其他途径摄入较多的维生素D能降低结肠肿瘤的发生率。,病 因,微量元素铜、锌、铁、硒、钾、钼、钙均有预防结肠癌的作用。其中铜、锌、铁、硒被认为是具有抗癌的必须微量元素。,病 因,病毒：病毒包括人类乳头状病毒、单纯疱疹病毒。免疫：因肾移植而长期应用皮质类固醇激素和免疫制剂，患肛管肿瘤的危险性增加100倍。社会、心
6、理、情绪。吸烟、肥胖：每年吸烟量20包或50包者患肿瘤的风险增加1.9倍或5.2倍。,病 因,吸烟、肥胖：每年吸烟量20包或50包者患肿瘤的风险增加1.9倍或5.2倍。亚硝胺、食物中的亚硝酸盐：可诱发各个器官的肿瘤。放射性。,临床症状,便血、大便形状改变、大便习惯改变、腹部肿块，急慢性肠梗阻，肠穿孔，消瘦，乏力，贫血，水肿等临床症状。,现代仪器与病原学诊断,大便潜血试验钡灌肠和气钡双对比造影检查内窥镜检查CT检查腔内B超检查细胞学检查,中医辨证诊断,本病中医称为锁肛痔，肠结。临床分三个阶段辨证施治。早期阶段：癌肿较小，局限，未侵犯重要脏器，正气不衰，临床多以气滞血瘀，湿热蕴结症型出现。治易用下
7、法。以消瘤驱邪为主。,中医辨证,中期阶段：癌肿较大，正气受损，临床表现里急后重，便结难下，腹部气滞，便脓血等实证外，同时表现出患者消瘦，体力下降等正气不足症状。治易攻补兼施，驱邪扶正并行。晚期：多以侵犯周围脏腑，气血阴阳失调，正气大伤，治易扶正为主，兼以驱邪。,鉴别诊断,慢性结肠炎慢性菌痢慢性肠阿米巴病克隆病溃疡型肠结核肠功能紊乱内痔、肛裂、肛门湿疣,治 疗 方 法,手术治疗,化疗和放疗,生物学治疗,常用手术治疗方法,全直肠系膜切除术（TME）放免导向手术双吻合器保肛术 腹腔镜辅助的大肠癌切除术结肠袋肛管吻合术盆腔自主神经干保留根治术 侧方淋巴结清扫术,中医单验方治疗,苦参白头翁汤：苦参6g，
8、草河车15g、白头翁30g、无花果15g、薏苡仁12g、红藤、半枝莲、白花蛇草各30g。每日一剂，水煎取汁，分2次口服。本方具有清热利湿，消肿解毒之功效，主治大肠癌。,中医单验方治疗,抗癌8号：八角金盘12g、上慈姑、蛇莓、八月札、石见穿、败酱草、薏苡仁各30g，鸡血藤、丹参、黄芪各15g，枳壳10g、大黄6g.每日一剂，水煎汁，分服。具有清热解毒，软坚消肿之功效，主治直肠癌。,中医单验方治疗,抗癌9号：黄芪、鸡血藤、石见穿、山慈姑、八月札个30g，党参、丹参、败酱草各15g，山楂、八角金盘各12g，枳壳10g，大黄6g。每日一付，水煎服，30天一疗程。具有补益气血，清热解毒散结之功效。主治晚
9、期直肠癌。,中医单验方治疗,乌梅灌肠方：乌梅6g，五倍子、贯众各9g，海浮石、半枝莲、槐角、夏枯草、牡蛎各30g。每日一剂。水煎浓缩，保留灌肠。具有清热解毒，软坚散结之功效，主治大肠癌。,Peter R.Hawley 1931例根治术后5年生存率,结直肠癌术后5年生存率,时 间1948-19521953-19571958-19621963-1967总数,男性53.849.357.455.3,女性55.463.259.366.2,总数54.555.458.159.556.6,摘自Maingot腹部外科手术学,19642008年中山大学肿瘤医院结直肠癌4210例 肿瘤类型 例数 5年存活率 10年
10、存活率 直肠癌 2505 63.7%56.0%结肠癌 1705 73.2%65.9%,结直肠癌术后5-10年生存率,化 疗,化疗作为根治术的辅助治疗有一定的价值。术前化疗是安全的，优点是不易导致吻合口裂开术后化疗的优点在于能够提高手术效果或延长病人的生存期。,常用化疗药物,1氟尿嘧啶及其衍生物:5-Fu替加氟卡培他滨S1奥沙利铂(Oxaliplatin)伊立替康(Irinotecan)靶向治疗药物：西妥昔单抗(Cetuximab;C225）贝伐单抗(Bevacizumab;Avastin)吉非替尼(Gefitinib)泊尼单抗（panitumumab）,化疗和放疗相结合,放疗和化疗联合治疗与单
11、独行放射治疗相比较，前者可以大大降低局部复发率，并提高生存率 术前放疗、化疗已经被特殊指明用于进展期和不适宜手术的结直肠癌病人对不能手术的肝转移或晚期肿瘤患者可起到缓解症状，延长生命的作用,生 物 学 治 疗,免疫治疗基因治疗干细胞治疗,自然人群筛检策略,自然人群的分类,大肠癌家族史的危险性,家 族 背 景 患 癌 危 险美国一般人群一生患大肠癌的危险 6%1个一级亲属患大肠癌2-3倍2个一级亲属患大肠癌3-4倍有50岁以前患大肠癌的一级亲属3-4倍1个二级或三级亲属患大肠癌1.5倍2个二级亲属患大肠癌2-3倍1个一级亲属患大肠腺瘤2 倍,癌前疾病的监视与随访,大肠癌癌前状态：大肠癌术后大肠腺
12、瘤溃疡性结肠炎,大肠癌手术后随访,术前：非梗阻性大肠癌一次肠镜 梗阻性大肠癌钡灌肠/模拟肠镜术后：3-6个月肠镜一次（清除同步癌）术后肠镜正常1；3；5年复查 有息肉按息肉随访 有家族史/遗传性大肠癌综合征缩短随访时间 低位直肠癌每3-6个月随访一次Gastroenterol 2006;130:1865-1871,腺瘤癌变,1cm腺瘤：每年1%癌变；20年累计为24%Gastroenterol 1987;93:10091cm腺瘤:5年内不会癌变；扁平凹陷型病变 癌变速度大大快于息肉型病变 Int J Cancer 1986;38:173,腺瘤随访,低危险腺瘤：1或2个3个；1cm；绒毛状；高度
13、异型增生连续3年镜检增生性息肉：10年一次肠镜 Gastroenterol 2006;130:1872-1885,溃疡性结肠炎(UC)恶变,116篇报告的荟萃分析：UC恶变率为3.7%，我们资料为 0.87%(2/327)UC恶变的危险因素：长期不愈10年为2%；20年为8%；30年为18%病变范围直肠为1.7；左半为2.8；全肠炎为14.8%有CRC家族史高于无家族史的一倍 伴原发性硬化性胆管炎20年累计癌发生率为33%Gastroenterol 2006;130:1634-1648,溃结的肠镜监视注意事项,扁平的炎性黏膜:每10cm,直、乙结肠每5cm活检4块每套标本分放取材可疑或隆起样病
14、变也要在可疑病变基底的扁平黏膜取活检监视肠镜前应用药抑制活动性炎症用细径肠镜检查有狭窄的Crohn病结肠镜因狭窄肠镜不能通过的Crohn病，应用细胞刷检或钡灌 Gastroenterol 2006;130:1634-1648,降低溃结发生CRC的危险,每年肠镜随访：降低45-67%的危险应用5-ASA：降低53-75%的危险应用叶酸和去氧胆酸有一定程度降低 Gastroenterol 2006;130:1634-1648,大肠癌癌前病变的干预性治疗,1.无效干预：维生素C，饮食干预，全麦加胡萝卜素，全麦及维生素C、E，熊去氧胆酸 有效干预：钙剂，硒，NSAIDs,非甾体抗炎药物(NSAIDs)对肿瘤性病变治疗的历史,1983年William Waddell报告了NSAIDs治疗FAP三个前瞻性随机对照试验：Sandler证明阿司匹林可减少10%结肠腺瘤的发生Baron发现小计量阿司匹林比大计量预防腺瘤复发更有效Benamouzig提示160mg和300mg预防腺瘤复发均有效,小结,中国结直肠癌发病率、死亡率仅次于肺癌、胃癌、肝癌，位于第四位，死亡率/发病率比为57.5%每年近10万患者死于结直肠癌，且死亡人数正逐年增加目前治疗方案：手术治疗，放化疗，生物治疗,
