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1、胃癌的围手术期治疗进展,各期胃癌术后的生存数据(5 年生存率）,Gastric Cancer 2011;14:301-316 World J Surg 1987;11:418-25SH CDC data,2009,各期胃癌术后的生存数据(5 年生存率）,Gastric Cancer 2011;14:301-316 World J Surg 1987;11:418-25SH CDC data,2009,围手术期治疗计划,新辅助治疗(化疗/放疗)主要的治疗方式(手术）辅助治疗(化疗/放疗),3 different ways in 3 different regions,D0,D1,D2,以往：不同
2、国家和地区在胃癌的淋巴结清扫范围上的差异,D2,Regional node metastasis,手术方式：淋巴结清扫范围,MRC-ST01 研究;D2 vs.D1,Cuschieri A,et al.Lancet 1996;347:995-9;BJC 1999;79:1522-30,Dutch 研究;D2 vs.D1,OS,Relapse,Bonenkamp JJ,et al.NEJM1999;340:908-14,Hartgrink HH,et al.JCO 2004;22:2069-77,5年生存率 47%vs.45%,5年复发率 37%vs.43%,Wu CW et al.Lancet
3、 Oncol 2006;7:309-15,台湾研究：D2 vs.D1,总体生存率5年生存率;59.5%vs 53.6%P=0.041,复发率5年复发率;40.3%vs 50.6%P=0.197,N=221,Maruyama index（MI指数）,Hundahl SA et al.Ann Surg Oncol 2002,Peeters KC,et al.World J Surg 2005,P0.001,INT-0116 研究,Dutch 研究,Median MI;70,Median MI;26,荷兰研究：随访15年的结果Lancet Oncology 2010,D2手术日益成为全球共识,围手术
4、期化疗,2000年以前，没有定论缺乏大规模的RCT缺乏阳性结果的III期的RCT缺乏和单纯手术相比的RCT,198019902000,2000年以前来自日本的III期研究,NSAS-GC Surgery alone(N=95)vs UFT(N=93)SubjectT2 and N1-2ResultsOS p=0.017,术后辅助化疗没有获益,2000年以后开创了胃癌的辅助化疗的新时代,INT-0116术后辅助放化疗2001 NEJM,MAGIC术前术后ECF2006 NEJM,大规模RCT（III期）对照组：单纯手术阳性结果,ACTS-GC术后辅助S-12007 NEJM,CLASSIC术后辅
5、助XELOX2011 ASCO,胃癌术后辅助放化疗,胃癌围手术期放化疗:SWOG 9008/INT 0116 研究,5-FU/LV 放化疗(45 Gy)(n=281),120,放化疗组,单纯手术组,24,48,96,72,27,36,HR for death:1.35;95%CI:1.091.66;p=0.005中位OS:27 vs 36 月中位 DFS:19 vs 27 月病例高选择(均R0切除，且围手术期恢复良好)仅 64%完成放化疗严重治疗相关副作用死亡:1%3/4 度 不良事件:73%,R,可切除IbIV 期(M0)胃癌或胃食管结合部腺癌 n=556(D1 手术 54%,D1=36%,
6、D2=10%),观察(n=275),1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0.0,Estimated probability,Months after registration,0.0,总体生存率,0,Macdonald JS,et al.N Engl J Med 2001;345:72530,复发部位,局部 51(29%)23(19%)区域 127(72%)78(65%)远处 32(18%)40(33%),单纯手术组 放化疗组,首次复发的部位：INT-0116 study,N Engl J Med 2001;345:731-8,INT0116随访10年结果,JCO 2012；30（19）,
7、JCO 2012；30（19）,D2术后辅助放疗的价值,ARTIST研究,可切除IbIV 期(M0)胃癌或胃食管结合部腺癌 n=458(100%D2手术),XP+放疗(45 Gy)(n=230),R,XP(n=228),XP:卡培他滨1000mg/m2,d1-14DDP:，放疗：.8Gy/d x 5 w,总量45Gy,IB：99例（21.6%）II：170例（37.1%）IIIA：101例（22.1%）IIIB：55例（12.0%）IV（M0）：53例（11.2%）,胃食管交界处22例胃体 436例,，；（）,所有患者（分析）：总生存无差异,淋巴结阳性患者：联合放疗组有生存获益,，；（）,T3
8、和/或N+,DP(CBP)6 c75mg/m2,DP3-4 c序贯RT序贯DP,WBC 11%FN 9%腹泻 7%82%完成,WBC 17%FN 7%腹泻 4%69%完成,OS,DFS,No significant difference in OS and DFS(3y),3yr61%vs 57%,3yr51%vs 48%,术后辅助放化疗,和单纯手术相比，提高生存特别有助于D0/D1手术的患者对于D2(D2+)的胃癌术后放疗没有明显获益证据目前证据不提示多药联合放疗,术后辅助化疗,胃癌术后辅助化疗的meta分析,Liu,EJSO 2008,Meta分析无法提供哪种方案是有效的,S-1的胃癌术后
9、辅助化疗的研究（ACTS-GC),NEJM 2007,ACTS-GC Study design,R,胃癌，行D2根治术的患者 既往未曾进行过化疗的,S-1：80120mg/d用4周停2周，12个月,单纯手术组：术后仅观察,分层因素：分期（II,IIIA,IIIB)各研究中心,术后6周内,*S-1根据体表面积给药：=1.5120mg/day,II:45IIIA:38%IIIB:17%,总生存(3年),HR=0.68 0.52-0.87,总生存(%),随机分组后时间（年）,3-year OSS-180.1%Surgery only70.1%,3-year RFSS-172.2%Surgery on
10、ly59.6%,HR=0.62 0.50-0.77,无复发生存(%),随机分组后时间（年）,无复发生存(3年),采纳了疗效安全性评价委员会的建议，将中期分析的结果发表在了ASCO-GI 2007 及N Engl J Med(357:1810-20,2007),Sakuramoto et al.N Engl J Med 2007;357:1810-20,中期分析结果,总生存（5年）,总生存率,随机分组后时间（年）,风险人数S-1单纯手术,M.Sasako et al.2010 ESMO(Abstract#907PD),无复发生存（5年）,M.Sasako et al.2010 ESMO(Abst
11、ract#907PD),亚组分析,(Eligible),S Sakuramoto:N Engl J Med 357,1810-20,2007,II,IIIA,or IIIB 期胃癌,D2根治术后6周 随机分组术前未行化疗或放疗n=1035,卡培他滨:1,000mg/m2 bid,d114,q3w奥沙利铂:130mg/m2,d1,q3w,RANDO MIZATION,1:1,n=520,n=515,主要观察终点:3-year DFS次要观察终点:总体生存期和安全性,按分期，国家，年龄，性别，淋巴结转移情况来分层 GASTRIC project:3-年 DFS and 5-年 总体生存率密切相关,
12、Burzykowski et al.ASCO 2009,CLASSIC 研究设计,辅助化疗组:XELOX 8 周期(6 月),观察组:不进行辅助化疗,中期分析 主要观察终点(3年 无病生存时间),ITT 人群;DFS=disease-free survival中位随访 34.4 months(range 1651),1.0,0.0,0.2,0.4,0.6,0.8,3-year DFS,74%,60%,HR=0.56(95%CI 0.440.72)P0.0001,Time(months),Observation,n=515,XELOX,n=520,520,410,333,246,166,74,3
13、0,10,443,515,352,286,209,147,58,22,6,414,XELOX,Observation,No.left,0,6,12,18,24,30,36,42,48,中期分析 总体生存期,1.0,0.0,0.2,0.4,0.6,0.8,Overall survival,0,6,12,18,24,30,36,42,48,HR=0.74(95%CI 0.531.03)P=0.0775,Observation n=515,XELOX,n=520,Time(months),520,451,395,304,216,120,35,16,468,515,441,378,286,203,11
14、2,34,12,458,XELOX,Observation,No.left,ITT populationMedian follow-up 34.4 months(range 1651),OS终期研究结果有待明年获得,关于胃腺癌辅助化疗的临床研究（ITACA-S）：伊立替康+5-FU/LV连续给药后转换为多西他赛+顺铂的化疗方案与单纯 5-FU/LV化疗方案对胃癌根治术后进行辅助化疗的比较 2012 Oral Abstract Session,Intergroup Trial of Adjuvant Chemotherapy in Adenocarcinoma of the Stomach(IT
15、ACA-S)trial:Comparison of a sequential treatment with irinotecan(CPT-11)plus 5-fluorouracil(5-FU)/folinic acid(LV)followed by docetaxel and cisplatin versus a 5-FU/LV regimen as postoperative treatment for radically resected gastric Emilio Bajetta,Irene Floriani，etc,LBA4001,治疗的依从性,Emilio Bajetta,et,
16、al,2012,ASCO Oral Abstract Session,4001#,试验组,对照组,完成化疗：76%-原剂量：17%-减量：59%中断化疗：24%-不良事件：15%-死亡：1%-撤药：7%-肿瘤进展：1%,完成化疗：86%-原剂量：36%-减量：50%中断化疗：14%-不良事件：6%-死亡：1%-撤药：4%-肿瘤进展：3%,安全性,Emilio Bajetta,et,al,2012,ASCO Oral Abstract Session,4001#,3/4级血液学毒性,安全性,Emilio Bajetta,et,al,2012,ASCO Oral Abstract Session,
17、4001#,3/4级非血液学毒性,不良事件与复发,Emilio Bajetta,et,al,2012,ASCO Oral Abstract Session,4001#,中位随访时间：46个月（范围 35.5-62.2）,研究结果-DFS,Emilio Bajetta,et,al,2012,ASCO Oral Abstract Session,4001#,研究结果-OS,Emilio Bajetta,et,al,2012,ASCO Oral Abstract Session,4001#,研究结论,ITACA-S是西方目前有关胃癌辅助化疗中不同的两种化疗方案进行对比的规模最大的临床试验患者接受正确
18、的手术治疗和D2淋巴结清扫都大于75%伊立替康/5-FU 顺铂/多西紫衫醇的辅助化疗是可行的，但是：-并不比5-FU/CF更有效-相比5-FU/CF毒性更大结果显示任何分期的胃癌并无可以运用多种化疗方案的指征,Emilio Bajetta,et,al,2012,ASCO Oral Abstract Session,4001#,术后辅助化疗,可以提高总体生存（10%左右），降低复发（13%左右）D2术后辅助化疗方案：S1（替吉奥）单药口服12个月XELOX方案化疗6个月胃癌根治术后多药联合治疗并无益处,新辅助化疗,新辅助化疗争议更多,支持的观点在没有手术打击的情况下，肿瘤细胞对药物的敏感性更高；
19、新辅助化疗减慢肿瘤细胞的增殖；自身药物敏感试验；降期、消灭微转移灶，利于进行根治性手术,反对的观点化疗无效，延误手术时机；化疗不良反应，影响患者手术时的体能状况；新辅助化疗增加围手术期的并发症,MAGIC trial,MAGIC trial Study design,R,胃癌（包括贲门癌）可手术者 既往未曾进行过化疗的,化疗ECF x 3,手术,化疗ECF x 3,手术,ECF:Epi:50mg/m2,d1 DDP:60mg/m2,d1 5FU:200mg/m2,d1-21,CIV,胃：74%食道下段：14GEJ:12%,新辅助化疗达到降期目标,*:有统计学差异,Cunningham,NEJM
20、,2006,MAGIC Trial,On multivariate analysis,treatment effect unchanged after adjustment for age,performance status,site of primary and genderHazard ratio for death:Adjusted:0.74(95%CI:0.59-0.93)Unadjusted:0.75,MAGIC:术前化疗耐受性好,新辅助化疗带来微弱生存优势,Wei Li,WJG 2010;16(44):5621-5628,JCOG 0501,可切除的3型(8CM)或4型胃癌,腹腔
21、镜分期,R,158例,158例,D2手术,S1+CDDP2 周期,D2手术,S1术后辅助化疗1年,RESOLVE Trial,局部进展期胃腺癌（cT4b/N+M0,或cT4aN+M0）,R,D2手术,D2手术,SOX3周期,SOX 5周期+S1 3周期,XELOX8周期,SOX8周期,353例,353例,353例,D2手术,新辅助化疗,对于局部进展期胃癌，新辅助化疗有一定的降期作用新辅助化疗的降期是否转化为根治性切除率的提高，以及是否转化为生存的提高，尚无很高级别的证据治疗前的分期判断是界定新辅助化疗或姑息化疗的关键,胃癌围手术期治疗的质量控制,规范的手术规范的病理学诊断和评价术前诊断和分期的正确性（新）辅助化（放疗）的规范实施（新）辅助化（放疗）的疗效评估长期的随访医患的良好合作与理解,
