胃癌化疗ppt.ppt

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1、2023/12/21,1,胃 癌 化 疗,2023/12/21,2,一、概况:,胃癌是化疗相对敏感性肿瘤,晚期和转移性胃癌难以治愈,仅能达到姑息性治疗的目的。化疗在胃癌治疗上的作用主要在四个方面:1、胃癌切除术后的辅助化疗,用于消灭残存的微小肿瘤,防止复发;2、姑息性治疗,用于已经发生转移的难以治愈病例;3、术前的新辅助治疗;4、术中化疗。,2023/12/21,3,术前化疗,又称新辅助化疗(neo-adjuvant chemotherapy),短程化疗使癌灶局限,提高手术切除率,并抑制癌细胞生物活性,减少术中播散,消灭亚临床灶,减少术后复发,减少手术切除难度,增加手术的安全性与有效性。,20

2、23/12/21,4,术中化疗:,术中将化疗药直接注入腹腔(有腹膜播散种植或残留癌灶时)或动静脉(按照转移部位)。主要是预防肿瘤在腹腔内复发。胃癌术后局部复发率高达38%-85%,尤其是淋巴结有转移的患者,局部复发率高达80%以上。,2023/12/21,5,术后化疗:,重点是期患者,针对亚临床灶辅助化疗,防止复发与转移,有可能提高5年生存率。术后化疗十分必要。最近完成的SWOG9008研究结果显示,术后联合放化疗的3年无病生存率及中位生存期均优于单纯手术者。,2023/12/21,6,晚期姑息化疗:,治疗原发及转移灶,可以获得较好近期疗效,缓解症状,改善生活质量,尽量延长生活质量。既往晚期胃

3、癌治疗情形是:有效率提高,缓解期短,生活质量改善不理想,生存期延长不明显。随着新的抗癌药物在临床上广泛应用,以及新的给药策略,姑息性化疗显示出明显临床受益,生存期提高一倍以上。,2023/12/21,7,化疗分为诱导化疗和补救化疗。诱导化疗:induction chemotherapy,首选方案,一线方案。初次化疗至关重要,对整个病例疗效、毒副反应、患者耐受性影响较大。补救化疗:salvage treament,挽救治疗。诱导化疗失败后一般不能再用原方案药物化疗,应该选用二线药物联合化疗。,2023/12/21,8,二、化疗适应症:,1、早期胃癌术后可不化疗,有下列情况者可酌情化疗:A:病理类

4、型恶性程度高;B:脉管癌栓或淋巴结转移;C:浅表广泛型癌灶面积大于5cm2;D:多发癌灶;E:青年患者(40岁以下)。2、进展期胃癌:包括不能手术者、姑息手术者、根治术后复发不能再手术者,应采用联合化疗为主的内科综合治疗。,2023/12/21,9,三、常用方案,2023/12/21,10,在一线治疗中证实有效的单药是5-FU、DDP、VP-16、CPT-11、MMC、paclitaxel、S-1、UFT、xeloda、L-OHP等,有效率14%-44%。作为二线治疗单药有效率是12%-26%。FAMTX、ELF、ECF、PELF为胃癌基本联合方案。,2023/12/21,11,单 药 口 服

5、 化 疗,2023/12/21,12,单药口服化疗1:呋喃氟尿嘧啶,呋喃氟尿嘧啶:喃氟啶,替加氟,FT-207,tegafur,futraful。特点:时间依赖性细胞抑制剂(药物与肿瘤细胞接触时间越长,杀伤瘤细胞越多),半衰期长,5-18.6小时(5-FU 0.5小时),化疗指数为5-FU的2倍。在血及组织中维持12小时,24小时后组织中含量才明显下降。口服吸收好,脂溶性,能透过血脑屏障。胃癌有效率23%,直肠癌有效率28%,结肠癌有效率14%。用法:每日800-1200mg,分3-4次,或100-150 mg/m2,每日3次,可连续用3-6个月,总量20-40g;静滴:每日15-20mg/k

6、g,溶入500ml生理盐水或5%葡萄糖液中,约30日为一疗程。,2023/12/21,13,单药口服化疗2:优氟啶,优氟啶:UFT,是FT-207与尿嘧啶的复方制剂。特点:二者1:4配合抑制了5-FU在肿瘤组织中的分解,提高了疗效。胃癌有效率27.7%,大肠癌为25%,胰腺癌、胆囊及胆管癌亦为25%,肝癌0-19.2%。疗效高于FT-207、5-FU。可能透过血脑屏障。用法:每日3次,每次2-4片,6-8周为一疗程。,2023/12/21,14,单药口服化疗3:卡莫氟,卡莫氟:carmofur,嘧福禄,HCFU特点:HCFU不需经过肝脏药物代谢酶的作用就能释放出5-FU,故肝功能损伤者也能使用

7、。疗效优于5-FU、FT-207,胃癌有效率20%,大肠癌35%-43.2%。可透过血脑屏障。用法:200mg/次,3-4次/日,或140mg/m2,每日3次,总量30g左右。或200mg,tid,d1-14,q28d。,2023/12/21,15,单药口服化疗4:脱氧氟尿苷,脱氧氟尿苷:doxifluridine,5-DFUR,氟铁龙。特点:药物进入体内后通过嘧啶磷酸化酶活化,转变为5-FU后起作用,此酶在肿瘤组织中含量远比正常组织中高,故肿瘤组织内药物浓度高,治疗指数是其他氟尿嘧啶类药物的10-15倍以上。高龄患者慎用。胃癌有效率35.7%。与MMC联合治疗大肠癌有效率30.8%。用法:8

8、00-1200mg/日,分3-4次饭后服用,6-8周为一疗程。或400mg,tid,d1-21,q28d。日最大耐受剂量为2100mg。,2023/12/21,16,单 药 静 脉 化 疗,2023/12/21,17,单药静脉化疗 1:丝裂酶素,丝裂酶素:MMC,自力酶素,mitomycin C,mytomycin。特点:G1期细胞最敏感,其作用在一定程度上与烷化剂相似,乏氧细胞对其比较敏感。与ADM合用有协同作用,并可增加其心脏毒性,通常发生在MMC累计量55mg/m2以上,PDD可以增加MMC的细胞毒作用。单药胃癌有效率35%,大肠癌12%。用法:4mg/m2/次,每周一次,或10-20m

9、g/m2,每6-8周一次,iv。,2023/12/21,18,单药静脉化疗2:紫杉醇,紫杉醇:Paclitaxel,PTX。特点:抗微管药物,作用机制与其他抗微管药物不同,特异性结合到小管位上,导致微管聚合成团成束并稳定。主要在肝脏中代谢,肾功能不全一般不影响PTX化疗。严重的过敏反应、神经毒性是其独特副反应,且联合用药时先用顺铂可增加其主要毒性。严重的过敏反应可能是致死性的,应严格按操作规范行预处理。用法:150-250mg/m2,d1,或90 mg/m2,第1、8天,21天为一周期。国内多用135-175mg/m2。,2023/12/21,19,评价:,紫杉类药物,包括紫杉醇、多西紫杉醇,

10、单药治疗晚期胃癌有效率在20%以上。是晚期胃癌一线方案化疗失败后的有效挽救药物。Cascinu等应用紫素治疗PELF方案化疗后失败的晚期胃癌36例,225 mg/m2,civ3h,q21d,RR22%,中位缓解期5个月,中位生存期8个月,44%的患者生活质量改善。,2023/12/21,20,单药静脉化疗3:泰索帝,泰索帝:docetaxel,TXT。特点:在细胞内浓度高、时间长,稳定微管作用比PTX大二倍,并能诱导微管束装配。抗瘤谱比PXT广,与PTX有不完全交叉耐药,与PDD、5-FU无交叉耐药,对P糖蛋白高表达的许多肿瘤也具有活性。与CTX、VP-16、5-FU合用有协同作用,与PDD、

11、ADM联合未显示任何协同作用。水肿综合症(血管水肿、液体潴留综合征)是其独特副反应。用法:60-100mg/m2,国内多用75 mg/m2,d1,q21d,有效率17.5%-24%,CR0%-10%。,2023/12/21,21,单药静脉化疗3:泰索帝,泰索帝:docetaxel,TXT。评价:Roth AD等单药使用docetaxel的期临床研究显示,作为晚期胃癌一线治疗的有效率为17%-24%,总生存期7.5-8个月,作为二线治疗的有效率为20%-24%,在日本研究协作组单药治疗晚期胃癌129例及Mavroudis等单药治疗晚期胃癌30例资料中,无论是初治还是复治,均出现完全缓解病例,可见

12、doxetaxel在胃癌治疗的挽救中显示了无与伦比的优势。,2023/12/21,22,联 合 方 案,2023/12/21,23,联合方案1:FAM方案,5-FU 600mg/m2,第1、2、5、6周,ADM 30mg/m2,第1、5周,MMC 10mg/m2,第1周,6周为一疗程,CR+PR=35%。20世纪80年代中期,此方案作为治疗转移性胃癌的标准方案长达十年之久,但其完全缓解率低,有效时间及中位生存时间都短。,2023/12/21,24,联合方案2:FAMTX方案,5-FU 1500 mg/m2,d1,DAM 30 mg/m2,d14,MTX 1500 mg/m2,d1,CF解救 1

13、5 mg/m2,po q6h for 48 h,Q28d,RR26%-59%,CR0-12%。此方案是胃癌第二代化疗方案的典型方案,曾经被部分学者认为是治疗胃癌的“金标准”,但近年来重复试验疗效并不理想。,2023/12/21,25,联合方案3:ELF方案,VP-16 120 mg/m2,d1-3,LV 300 mg/m2,d1-3,5-FU 500 mg/m2,d1-3,q21-28d,RR31.7%-52%.此方案是Preusser和Wilke在20世纪80年代末为65岁以上或不能使用蒽环类药物的患者设计的,疗效及耐受性均可。近年来常以此方案为基础,添加不同的化疗药组成新的方案,如加PDD

14、成PELF方案,加HCPT成HELF等,均是治疗晚期胃癌的基本方案。,2023/12/21,26,联合方案4、ECF方案:,EPI 50 mg/m2,D1,cDDP 60 mg/m2,d1 5-FU 200 mg/m2/d,Civ24h,RR 15.3%-71%,CR达11.2%.此方案由治疗胃癌最有效的三个单药组成,有效率高及安全性好,在不同的报告中都获得广泛验证,是近些年的热点方案之一。Water等的274例随机对照研究显示,ECF方案在有效率、中位生存时间和毒副反应方面均优于FAMTX,RR分别为46%vs 21%(P=0.00003),MST为8.7月vs 6.1月(P=0.0005)

15、,2年生存率为14%vs 5%(P=0.0003)。Webb等比较ECF与FAMTX,结果类似,有效率分别为45%vs 21%,P=0.0002,MST8.9个月vs 5.7个月,P=0.0009。,2023/12/21,27,联合方案5:LEFP方案,EPI 35 mg/m2,d1,qw8 cDDP 40 mg/m2,d1 LF 250mg/m2,d1 5-FU 500mg/m2,d1 CR+PR=43%-72%,CR达13%。此方案是近些年有效率最高的热点方案之一,但毒副反应较大,尤其是骨髓抑制。我科较早选用此四药设计出类似方案:EPI 50 mg/m2,d1,PDD 45 mg/m2,d

16、1-2,LV 200 mg/m2,d1-5,5-FU 500 mg/m2,d1-5,治疗转移性胃癌,有效率为57.1%,CR11.9%,副反应可耐受。,2023/12/21,28,联合方案6:TLF方案,Paclitaxel 135-175 mg/m2,d1 PDD 20 mg/m2,d1-5 5-FU 750 mg/m2,d1-5 q28d,OR46.2%-70%,CR10%.Paclitacel与PDD、5-FU有协同作用,疗效显示出较大优势。粒细胞减少及周围神经毒性较重,是此方案不足之处。,2023/12/21,29,四、胃癌化疗进展及新的方向,2023/12/21,30,随着新的细胞毒

17、药物不断研制和临床应用,以及给药方式的不断探索,胃癌治疗有效率及生存均有改善。在II期临床研究中,有效率达到65%以上。目前的热点研究主要是下列药物的联合化疗:,2023/12/21,31,胃癌化疗进展及新的方向1:紫杉类,紫杉类,Taxane。此类药作用于M期,在进展期胃癌的临床研究中已显示出领先优势。联合PDD、5-FU治疗胃癌有效率可从33%提高到56%,总生存提高到9-10个月。DC方案多中心研究CR7%-10%。,2023/12/21,32,TAX-325研究:,著名的国际多中心随机研究TAX-325研究是进展期胃癌一线治疗迄今为止最大规模的III期研究。TCF:TXT 75 mg/

18、m2,d1,PDD 75 mg/m2,d1,5-FU750 mg/m2,d1-5,q21dCF:PDD 100 mg/m2,d1,5-FU 1000 mg/m2,d1-5,q28d)2004年ASCO年会上报告了III期研究的中期结果:OR39%vs 23%,P=0.012,1年生存率44.1%vs 31.6%,较CF组明显改善。,2023/12/21,33,TAX-325研究:,TAX-325研究的II期研究为TCF vs TC。结果:TCF取得了更好的有效率(54%vs 32%),且TTP也较长,血液学毒性相当,但总生存率无差异。,2023/12/21,34,胃癌化疗进展及新的方向2:奥沙

19、利铂,奥沙利铂:oxaliplatin,L-OHP,草酸铂,乐沙定,艾恒。为第三代铂,与顺铂有不完全交叉耐药,与5-FU有协同作用,对5-FU及铂类耐药患者仍然有效。最著名的联合方案有FOLFOX4、FOLFOX6。(L-OHP加de-Gramont方案构成了FOLFOX1至FOLFOX7系列相似方案):,2023/12/21,35,胃癌化疗进展及新的方向2:奥沙利铂,FOLFOX4:L-OHP 85 mg/m2,d1 q14d12 CF 200 mg/m2,d1、2,civ2h,5-FU 400 mg/m2,d1、2,iv bolus 600 mg/m2,d1、2,civ22h FOLFOX

20、6:L-OHP 100 mg/m2,d1 q14d12 CF 400 mg/m2,d1,civ2h,5-FU 400 mg/m2,d1 iv bolus 2.4g-3.0g/m2,d1 civ46h有效率达50%以上,完全缓解率4%,对铂类治疗失败者也获得26%的缓解率。,2023/12/21,36,胃癌化疗进展及新的方向3:伊立替康,伊立替康:Irinotecan,CPT-11,开普拓。II期临床研究显示,CPT-11单药有效率为18%-23%,联合PDD有效率到28%-51%。对ADM、VLB耐药者仍有细胞毒作用。最常用的联合是与PDD或CF/5-FU联合,有协同作用。Bugat R等所作

21、的II期研究显示,前者较后者优越,有效率为34%vs26%,MST10.7个月 vs 6.9个月,一年生存率44%vs 23%。但后者毒性较低,二者都显示出良好的前景。代表方案:FOLFIRI方案。,2023/12/21,37,胃癌化疗进展及新的方向4:希罗达,希罗达(卡培他滨):Capecitabine,xeloda,Cap治疗晚期胃癌一线有效率为24%,联合PDD治疗晚期初治胃癌的II期研究显示有效率为54.8%,一年生存率45.8%(Kim TW等,xeloda 1250mg/m2,每日分二次口服,d1-14,PDD60 mg/m2,d1,q21d)。目前正在进行国际多中心III期临床试验进一步验证其临床价值。今年ASCO年会还报道了Xeloda与Docetaxel联合周疗法治疗转移性胃癌的II期研究结果,T36 mg/m2,d1、8,X1000 mg/m2,一日二次,d1-14,q21d,RR 40.4%,TTP和总体生存期分别为4.5个月和12个月。优点是方便安全有效。,2023/12/21,38,小结:,化疗在胃癌治疗中的价值已得到充分肯定,近几年所取得的进展也有目共睹。系统性化疗的必要性也越来越成为多学科医师的共识。但目前尚没有一个广泛认可的标准方案出现,尚需加强相关研究。,

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