心肺复苏指南讲座.ppt

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1、1,2010心肺复苏指南,2,心肺复苏（CRP）的定义CRP的发展2010心肺复苏指南亮点心脏骤停后的治疗ACS（心脏骤停）患者病情稳定化治疗心肺复苏内容及实施细则,3,心肺复苏的意义,当人突然发生心跳、呼吸停止时，必须在4至8分钟内建立基础生命维持,保证人体重要脏器的基本血氧供应，直到建立高级生命维持或自身心跳、呼吸恢复为止，其具体操作即心肺复苏。心跳呼吸骤停是临床上最紧急的情况70%以上的猝死发生在院前心跳停止4分钟内进行CPR-BLS（初级生命支持），并于8分钟内进行进一步生命支持（ALS），则病人的生存率43%强调黄金4分钟：通常4分钟内进行心肺复苏，有32能救活，4分钟以后再进行心肺

2、复苏，只有17能救活。,4,猝死的诊断,病人意识突然丧失，昏倒于任何场合；心音无、大动脉搏动无；心跳呼吸停止；面色苍白或紫绀，瞳孔散大；心电图：一直线、心室颤动和心电机械分离。对初学者来说，第一条最重要！,5,心肺复苏的定义,CPR（Cardio-pulmonary Resusciation），即心肺复苏术，是指专业或非专业人员对心脏骤停者采取徒手抢救恢复心跳与呼吸的紧急救助措施，又称为徒手心肺复苏术。CPR技术是医护人员人人必需掌握的急救技术，尤其是在急救部门CPR技术显得就更为重要。,6,心脏骤停sudden cardiac arrest，SCA,心脏机械活动突然停止(心音消失，动脉搏动消

3、失)患者对刺激无反应无自主呼吸或濒死喘息等,7,心脏骤停常见4种类型：,心室纤颤（VF）无脉室速无脉电活动（PEA）心室停搏,8,无脉性电活动,9,心室纤颤,心电图表现为快速不规则和振幅大小不等的波动图形。振幅小的为细颤，大的为粗颤。,10,(3)宽QRS快速心律,(3)宽QRS快速心律；QRS波群0.12s，心率120次min。在现场经常不能立即区分是哪类心律失常。常见原因为预激综合征，室上性心动过速伴功能性室内差异传导，室性心动过速等等。,11,(4)室性心动过速,(4)室性心动过速：QRS波群宽大畸形0.12s，频率在100220次min，有房室分离，心室夺获或室性融合波。,12,CRP

4、的发展,自2000年2月美国心脏协会（AHA）制订了国际CPR指南以来，该指南一直是最权威、最适用、最有效指南，是全球复苏总的指导原则、通用标准。2005年1月，ILCOR（International Liaison Committee on Resuscitation，国际复苏联络委员会）提出了CPR治疗建议；2007年1月，ILCOR提出ILCOR2007年心肺复苏共识，于11月在循环、复苏杂志颁布。2010年版CPR指南已经于2010年10月公布，与2005年指南相比2O10年版在诸多方面做了调整。,13,2010心肺复苏指南亮点,生存链的变化CPR操作顺序的变化强调胸外按压的重要性取消

5、“一听二看三感觉胸外按压频率的变化胸外按压的深度的变化救援者应避免停止胸外按压和过度通气。强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR，弱化人工呼吸的作用。肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏或PEA(无脉性电活动）者常规使用阿托品。,14,生存链的变化,2010（新）：1、立即识别心脏骤停，激活急救系统 2、尽早实施CPR，突出胸外按压 3、快速除颤 4、有效地高级生命支持 5、综合的心脏骤停后治疗 2005（旧）：1、早期识别，激活EMS 2、早期CPR 3、早期除颤 4、早期高级生命支持（ACLS）应及时识别无反应征象，立即激活应急救援系统。如无呼吸，应立即进行胸外按压。,15,生存链的变化

6、,16,早期识别成人心脏骤停主要关键在于评估患者的反应以及有没有正常的呼吸。心脏骤停患者一开始可能有叹气样呼吸或者甚至表现为癫痫样发作。这种非典型表现可能使施救者困惑，导致呼救或开始CPR延迟。其实这些常常归结为无效呼吸动作。培训的重点必须集中在使救援者警觉心脏骤停的特殊表现。,17,医务人员脉搏检查不再重要。识别脉搏跳动比较困难，当血压很低或测不出时，甚至受过良好训练的医务人员也常常错误的判断有无脉搏跳动。医务人员测定脉搏是否跳动的时间不能超过10秒。对患者实施胸外按压，随后发现患者不是心脏骤停，也很少能导致严重的损害。如果救援者发现一个无意识的成人，他或她必须呼叫急救反应系统。如果一位成年

7、患者突然倒下，没有意识，没有呼吸或呼吸异常（比如仅有叹气样呼吸），施救者不要尝试检查脉搏，而必须假定是心脏骤停。,18,CPR操作顺序的变化,复苏顺序变化A-B-CC-A-B 2010（新）：C-A-B 即：C胸外按压A开放气道B人工呼吸 2005（旧）：A-B-C 即：A开放气道B人工呼吸C胸外按压 该顺序的改变适用于成人、儿童和婴幼儿，但不适用于新生儿。对于新生儿，心脏骤停的最可能的原因为呼吸因素导致的，复苏程序应当为A-B-C顺序，除非已知是心脏原因导致的。,19,原因：1、胸外按压能够向心脏和脑提供重要的血流量，研究表明，心脏骤停时，患者经过抢救的生存率要比那些未作CPR的高。2、动物

8、数据表明，延误胸外按压会减少生存率，所以被延误的情况应最小化。3、胸外按压不受体位的影响，可以即时进行，而定位头部和进行嘴对嘴呼吸都需要花费时间。4、在双人抢救时，C-A-B的优势更突出，在第一个抢救者进行胸外按压的同时，第二个抢救者施行开放气道。在开始做人工呼吸时，第一个30次胸外按压也就结束了。5、不管是单人还是多人抢救，以胸外按压开始CPR不会推迟进行人工呼吸这点应该明确。,20,强调胸外按压的重要性,2010(新)：明确：如果旁观者没有经过心肺复苏术培训，可以提供只有Hands-Only胸外按压的CPR。即仅为突然倒下的成人患者进行胸外按压并强调在胸部中央“用力快速按压，或者按照急救调

9、度的指示操作。施救者应继续实施单纯胸外按压心肺复苏，直至 AED 到达且可供使用，或者急救人员或其他相关施救者已接管患者。训练有素的救援人员，应该至少为被救者提供胸外按压。另外，如果能够执行人工呼吸，按压和呼吸比例按照30：2进行。在到达抢救室前，抢救者应持续实施CPR 2005（旧）：没有区别抢救者是否受过培训。仅建议旁观者可以在指导下行胸外按压。,21,非专业人员抢救,原因：对于未受过培训的抢救者来说，通过电话，就可实行仅有胸外按压的CPR。然而，经过训练的救援人员，还是应该胸外按压和通气同时进行。2010（新）：取消心肺复苏程序中的“看、听和感觉呼吸”。在进行 30 次按压后，单人施救者

10、开放患者的气道并进行 2 次人工呼吸。,22,23,3 医务人员的BLS流程,对专业医务人员BLS（成人基础生命支持）的要求是完成高质量CPR，应该从技术环节、方法上更注重确保CPR的高质量。新指南将原按压频率约100次/min更改为不少于100次/min，推荐成人按压幅度由4-5 cm改为至少5cm，强调每次按压后使胸廓回弹恢复原状，尽量避免按压的中断，避免过多过快通气。,24,25,3 医务人员的BLS流程,还提出加强团队协作，常在复苏开始时可能只有一位医务人员，他/她应立即请求团队其他成员到达，当多个急救人员到场时，要尽快委派每个成员任务角色，按复苏任务由团队共同完成。,26,3 医务人

11、员的BLS流程,新流程要求急救人员迅速判断患者是否有呼吸或不正常呼吸，立即启动急救反应系统，要求取带除颤器，请求其他急救人员参加。不再先行人工通气2次，立即检查有无颈动脉搏动，时间不超过10 s，如无脉搏或检查不清者均开始30:2循环式CPR，直至可以除颤。,27,3 医务人员的BLS流程,如有脉搏者，随即按每隔5-6 s通气1次，每隔2 min 复查脉搏。取来除颤器即行心律分析，需除颤者即予1次电击，除颤后立即作30:2 CPR 2 min，再检查除颤后心律，需除颤可再行电击。对心电分析不需除颤者，再行CPR 2 min，每隔2 min 复查脉搏，直至高级生命支持开始，或病人转离。,28,1

12、20调度员确认濒死喘息,心脏骤停患者可能出现癫痫症状或濒死喘息，并导致可能的施救者无法分辨。调度员应经过专门培训以识别心脏骤停的表现，从而提高对心脏骤停的识别能力并立即进行心肺复苏。,29,120调度员确认濒死喘息,2010（新）：为帮助旁观者识别心脏骤停，调度员应向其询问成人患者的反应，确定患者是否有呼吸以及呼吸是否正常，以尝试区分濒死喘息的患者（即需要心肺复苏的患者）以及可正常呼吸且不需要心肺复苏的患者。,30,120调度员确认濒死喘息,应指导医务人员在患者没有呼吸或不能正常呼吸（即仅仅是喘息）的情况下开始心肺复苏。所以，医务人员检查是否发生心脏骤停时应该快速检查呼吸，然后启动急救系统并找

13、到 AED（或由其他人员寻找），再（快速）检查脉搏并开始进行心肺复苏和使用 AED。,31,32,取消“一听二看三感觉”,2010（新）：CPR中不再有“一听二看三感觉”。对于意识消失，无反应及呼吸异常的患者都应立即实施心外按压。30次胸外按压后，单人抢救者开放被救者的气道，并给予2次通气。2005（旧）：开放气道实施是CPR的前提。气道开放后，通过“一听二看三感觉”来评估呼吸。评估没有呼吸心跳后，在进行胸外按压！,33,原因：按照心肺复苏术中C-A-B的顺序，对于没有意识，呼吸或不能正常呼吸的成人，应首先给予胸外按压。因此，呼吸作为心脏骤停后简要检查的一部分，应放在胸外按压，开放气道，2次通

14、气之后。,34,胸外按压频率的变化,至少100次/分 2010（新）：以每分钟至少100次的频率，进行胸外按压。100次/分 2005（旧）：以每分钟100次的频率，进行胸外按压=100次/分,35,原因：按压次数，中断时间，决定了胸外按压的频率。这也是影响正常循环和神经功能的重要因素。在大多数研究中，胸外按压次数与存活率成正比。作为CPR组成的重要部分，胸外按压不仅要把重点放在按压频率上，也要尽量缩短中断时间。按压不足或频繁中断将会使每分钟的按压次数减少。,36,胸外按压的深度的变化,至少5 5cm 2010（新）：成人胸骨下陷的深度至少5 5cm 2005（旧）：成人胸骨下陷的深度4-5,

15、37,原因：胸外按压通过挤压心脏增加的血流量，可以为脑和心脏提供氧和能量。尽管建议按压时要用力按，快速按，从几年来的实际操作情况看，多数抢救者按压深度还是不够。此外，现有科学表明，按压深度至少5时比4更有效。介于这个原因，2010AHA规定了CPR和ECC胸外按压时的最小深度。,38,救援者应避免停止胸外按压和过度通气。强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR，弱化人工呼吸的作用。肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏或PEA者常规使用阿托品。,39,40,41,识别判断：无呼吸、意识丧失、对刺激无任何反应 重呼轻拍启动紧急医疗救援服务系统(EMS)：呼救EMS系统：地点、呼救电话、事件、人数、

16、伤 员情况、正在进行的急救措施,42,C：脉搏检查 1岁以上触颈动脉，1岁以下肱动脉检查循环体征 在检查颈动脉搏动的同时，要观察呼吸、咳嗽和运动情况 专业急救者，10s内,43,患者仰头后，急救者一手按住前额，用另一手的食、中手指找到气管，两指下滑到气管与颈侧肌肉之间的沟内即可触及颈动脉搏动。,44,C：即人工循环,人工循环的基本技术是胸外心脏按压。在心脏停止跳动后，用胸外心脏按压的方法使得心脏被动射血，以带动血液循环。只要判断心脏停止跳动，应立即进行人工呼吸和胸外心脏按压。实施心脏按压首先要找准按压的位置，正确位置在胸骨中下1/3交界处，抢救者将一手的中指沿病人一侧的肋弓向上滑移至双侧肋弓的

17、汇合点，中指定位于此处，食指紧贴中指并拢，以另一手的掌根部紧贴食指平放，使掌根的横轴与胸骨的长轴重合。此掌根部即为按压区，固定不要移动。此时可将定位之手重叠放在另一只手的手背上，双手掌根重叠，十指相扣，使下面手的手指抬起(以避免按压时损伤肋骨)。,45,按压位置 左手的掌根部放在按压区，右手重叠在左手背上，两手手指跷起(扣在一起)离开胸壁。双肩正对人胸骨上方，两肩、臂、肘垂直向下按压。平稳地、有规律地进行，垂直向下按压，每次抬起时，掌根不要离开胸壁，保持已选择好的按压位置不变。,46,以掌跟按压,47,两手手指跷起(扣在一起)离开胸壁,48,按压方法 按压时上半身前倾，腕、肘、肩关节伸直，以髋

18、关节为轴，垂直向下用力，借助上半身的体重和肩臂部肌肉的力量进行按压,49,婴幼儿胸外心脏按压方法,定位：双乳连线与胸骨垂直交叉点下方1横指。幼儿：一手手掌下压。婴儿：环抱法，双拇指重叠下压；或一手食指、中指并拢下压。下压深度：幼儿至少2.53.5厘米，婴儿至少1.52.5厘米按压频率：每分钟至少100次。,50,C：部位：胸骨下1/2处 胸骨中下部 双乳头之间频率：100次/分至少100次/分按压幅度：胸骨下陷45cm至少5cm 压下后应让胸廓完全回复 压下与松开的时间基本相等 按压-通气比值：30：2（成人）15：2（婴幼儿和儿童）3:1（新生儿，主要是窒息原因）,单人,51,A：畅通呼吸道

19、。,使病人去枕后仰于地面或硬板床上，解开衣领及裤带。畅通呼吸通道，清理口腔、鼻腔异物或分泌物，如有假牙一并清除，畅通气道。（只有气道畅通后，人工呼吸提供的氧气才能到达肺部，人的脑组织以及其他重要器官才能得到氧气供应）开放气道手法：仰面抬颌法、仰面抬颈法、托下颌法。,52,心肺复苏BLS(CAB),53,开放气道手法,仰面抬颌法 要领：用一只手按压伤病者的前额，使头部后仰，同时用另一只手的食指及中指将下颏托起。,54,B：即人工呼吸,人工呼吸就是用人工的方法帮助病人呼吸，是心肺复苏基本技术之一。开放气道后要马上检查有无呼吸，如果没有，应立即进行人工呼吸。最常见、最方便的人工呼吸方法是采取口对口人

20、工呼吸和口对鼻人工呼吸。口对口人工呼吸时要用一手将病人的鼻孔捏紧（防止吹气气体从鼻孔排出而不能由口腔进入到肺内），深吸一口气，屏气，用口唇严密地包住昏迷者的口唇（不留空隙），注意不要漏气，在保持气道畅通的操作下，将气体吹入人的口腔到肺部。吹气后，口唇离开，并松开捏鼻的手指，使气体呼出。观察人的胸部有无起伏，如果吹气时胸部抬起，说明气道畅通，口对口吹气的操作是正确的。,55,56,A、B：体位开放气道 去除气道内异物 仰头-抬颏法 托颌法(外伤时)检查呼吸：看，听，感觉（删除）人工呼吸 口对口：开放气道捏鼻子口对口“正常”吸气，缓慢吹气（1秒以上），胸廓起伏，810次/分避免过度通气,57,吹气

21、完毕，松开口鼻。口对鼻人工呼吸与口对口人工呼吸类似，一般用于婴幼儿和口腔外伤者。,58,4 高级生命支持流程,高级生命支持（ACLS）可影响“生存链”的多个环节，但2010年指南继续强调有效BLS是ACLS成功的基础，要求尽可能减少中断高质量CPR，在数分钟之内即对发生室颤/无脉VT患者行电除颤。指南新推荐：,59,4 高级生命支持流程,（1）气道管理：可使用二氧化碳波形图定量分析和监测来判断气管插管位置和复苏效果的效果；口咽气道在心肺复苏早期时可替代气管插管气道管理；已不再推荐心脏骤停患者常规人工通气时使用气管环状软骨压迫的方法。,60,61,4 高级生命支持流程,（2）心律失常治疗：对有症

22、状心律失常干预方法作了重要改变。在安全性和潜在疗效新证据的基础上，腺苷可考虑用于稳定、单一宽QRS波形，且固定、单形态心动过速的诊断和治疗。对有症状或不稳定心动过缓阿托品治疗无效时，推荐静脉注射（IV）变时激动剂可替代体外起搏，同样具有治疗效果。,62,4 高级生命支持流程,（3）复苏流程图：新的ACLS流程图采用环形图替代传统框架路线图模式，以示过程的周而复始，各项判断CPR质量和实施救治贯穿其中（见图4）。还是把重点放在实施高质量、少中断CPR，针对VF/无脉VT患者快速采取电除颤，建立血管补液通路，给各种复苏、抗心律失常及血管活性药物，行气管插管予气道管理。对无脉电活动（PEA）或心室停

23、搏也不再推荐常规使用阿托品。,63,64,高级生命支持流程所含的推荐标准：,（1）心肺复苏质量胸外按压：用力（5 cm）快速（100次/min）按压后胸廓回弹恢复尽可能减少按压中断避免过度通气每隔2 min按压者交换一次,65,高级生命支持流程所含的推荐标准：,未建立人工气道，采用30:2按压/通气比率采用二氧化碳波形图定量分析-如PETCO210 mm Hg，应提高心肺复苏质量有创动脉压力-如舒张压20 mm Hg，应提高心肺复苏质量,66,67,高级生命支持流程所含的推荐标准：,（2）自主循环恢复（ROSC）脉搏和血压 PETCO2迅速持续增高（通常40 mm Hg）有创动脉波监测动脉压变

24、化,68,高级生命支持流程所含的推荐标准：,（3）电击能量 双相波：制造商建议值（120-200 J）；如该值不详，可选最大值。第2次和后续能量相似，也可考虑提高能量。单相波：360 J,69,高级生命支持流程所含的推荐标准：,（4）药物治疗 静脉/骨髓腔内注射肾上腺素，剂量：1 mg/35 min 静脉/骨髓腔内注射血管加压素，剂量：40 U可替代首剂量或第二剂肾上腺素 静脉/骨髓腔内注射胺碘酮，剂量：首剂：300 mg IV。第二剂：150 mg。,70,高级生命支持流程所含的推荐标准：,（5）人工气道 喉咽气道或气管插管 呼末二氧化碳波形图确认和监测气管插管位置 8-10次/min人工呼

25、吸，伴持续心脏按压,71,高级生命支持流程所含的推荐标准：,（6）可治病因低血容量缺氧酸中毒低钾/高钾血症低温治疗张力性气胸心脏填塞中毒肺栓塞急性冠脉综合征,72,5 心脏骤停后救治流程,2010年指南更加强了对ROSC患者全身反应综合征的认识，只能通过多学科综合优化的救治，才可能使心脏骤停患者神经功能良好和出院存活率得以改善。ROSC后早期死亡多因血流动力学不稳定、多器官功能障碍和脑功能损害，对心脏骤停患者而言，能够实施多学科合理、综合相一致的治疗方案无疑是有益。,73,心脏骤停后的治疗,2010 AHA CPR和ECC指南仍认为心脏骤停患者自主循环恢复后，不能终止ACLS。在新指南里，复苏

26、后治疗和管理得到了明显扩展，现在包括一个新的心脏骤停后早期治疗法则。“心肺复苏后治疗”确认了对自主循环恢复后收入院的心脏骤停患者给予集束化目标靶向治疗和干预以获取最佳预后的重要性，推荐对心脏骤停后的患者持续性地给予综合的、整体性的、多学科的系统性治疗。,74,75,心脏骤停后治疗的初始和后期的关键目标包括：,使自主循环恢复后的心肺功能和其它重要器官的灌注最优化。转运到综合性的具有心脏骤停后系统治疗能力的医院或重症监护中心。识别和治疗急性冠状动脉综合征（ACS）。降低体温治疗使神经功能恢复最佳化。预测、治疗和防止多器官功能不全。,76,ACS患者病情稳定化治疗,2010 AHA CPR和ECC指

27、南对ACS患者的评估和治疗建议都进行了更新，以规定医务人员对疑似或确诊ACS患者在症状发作最初的数小时内治疗的范围。指南规定和强调了几种重要的治疗策略，包括对ST段抬高的心肌梗死（STEMI）患者系统化治疗，院前12导联心电图描记，以及把发生心脏骤停后确诊和疑似ACS的患者转送到有能力完成经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和综合性治疗的医院。STEMI治疗系统的重要和关键部分是由EMS急救人员院前完成并阅读12导联心电图，或者将12导联心电图传输到医院，以及具有高级的信号接收设备。,77,自2000年以来，AHA CPR和ECC指南都推荐应用院前12导联心电图，这被证实能缩短溶栓治疗的时间。最近，

28、研究表明院前12导联心电图可缩短实施PCI术时间，以及利于分拣需要行PCI术的患者到特定的医院。当EMS或急诊科（ED）医师通知心脏治疗团队，包括心导管室后，显著减少了再灌注的时间。,78,ACS指南也建议分拣疑似或确诊ACS的心脏骤停患者到PCI治疗中心。PCI的实施使成人心脏骤停的ACS患者预后更好，在该人群中把心导管治疗纳入到标准的心脏骤停后治疗方案是合理的，它可作为提高神经功能完好存活率的整体治疗策略的一部分。对室颤型的院外心脏骤停患者，推荐行急诊冠状动脉造影术以及对梗死相关动脉进行快速血运重建。对疑似心肌缺血导致的心脏骤停患者，心脏骤停后的ECG可能不敏感，甚至容易误导，在自主循环恢

29、复后进行冠状动脉造影是可行的，甚至在没有明确的STEMI指征的情况下。院外心脏骤停后的患者实施PCI术前通常临床表现为昏迷，但不能作为行即刻冠状动脉造影和PCI术的禁忌证。,79,关于除颤,2010（未更改 2005 版本的内容）：在国际复苏联盟(ILCOR)在 2010 国际指南会议上提出心肺复苏与心血管急救及治疗建议时，两项新发表的人体研究对使用 1 次电击方案与 3 次电击方案治疗心室颤动导致的心脏骤停进行了比较。这两项研究得到的证据表明，与 3 次电击方案相比，单次电击除颤方案可显著提高存活率。支持进行单次电击、之后立即进行心肺复苏而不是连续电击以尝试除颤的建议。,80,81,关于除颤

30、,时间：尽可能早 对于院外发生的SCA且持续时间45min 或无目击者的SCA患者，应立即给予5个周期约 2min的CPR（一个CPR周期包括30次胸部按压和2次 人工呼吸）后再除颤。方案：1次+立即CPR 如带有自动电击功能的埋藏式复律除颤器（ICD），则在实施人工电除颤前，允许3060s的 时间让ICD自行处理。电除颤前后中断胸部按压的时间要尽可能短。,82,除颤能量,83,84,关于儿童心肺复苏,儿童高级生命支持心脏骤停流程已简化，强调围绕 2 分钟的无中断心肺复苏治疗。单相波形或双相波形的除颤首能量剂量应为 2 至 4 J/kg；但为了方便进行培训，可使用 2 J/kg 的首剂量（该剂

31、量与 2005 版本中的建议值相同）。第二次剂量或后续剂量应至少为 4 J/kg。4 J/kg 以上的剂量（不超过 10 J/kg 或成人剂量）有可能是安全且有效的，尤其是在使用双相波除颤器的情况下。,85,关于儿童心肺复苏,由于高氧暴露有害的证据日益增多，增加了逐步调整吸氧的新建议（在使用适当装置的情况下）；恢复自主循环后，保持氧合血红蛋白饱和度在 94%到 100%之间以限制血氧过多的风险。,86,复苏判断,效果判断：瞳孔、面色、神志、呼吸、脉搏,87,心肺复苏终止指标,病人已恢复自主呼吸和心跳。确定病人已死亡。心肺复苏进行30分钟以上，检查病人仍无反应、无呼吸、无脉搏、瞳孔无回缩。,88

32、,高级生命支持（ACLS）通气与氧供药物治疗,89,氧供：给予纯氧氧合血红蛋白饱和度保持在94%至99%，非 100%,90,91,球囊面罩体位：仰卧,头后仰体位 抢救者位于患者头顶端。手法：EC手法固定面罩 1、C法左手拇指和食指将面罩紧扣于患者口鼻部，固 定面罩，保持面罩密闭无漏气。2、E法中指,无名指和小指放在病人耳垂下方下颌角 处,下颌向前上托起，保持气道打开位。3、用右手挤压气囊.1L球囊的1/21/3,胸廓扩张，超过1s,92,心肺复苏ACLS（通气与氧供）,93,气管插管中断按压时间不超过10s确认气管导管位置：临床评价：双侧胸廓有无对称起伏 两侧腋中线听诊两肺呼吸音是否对称 上

33、腹部听诊：不应该有呼吸音 呼吸CO2监测或者食管探测,94,自动呼吸机 潮气量：500600ml，胸廓明显起伏 送气时间大于1s 频率：810次/分 避免过度通气,95,高级生命支持（ACLS）通气与氧供药物治疗,96,药物治疗给药方式：外周静脉，骨内给药(IO)，中心静脉给药，气管内给药。首选外周静脉给药：用药后再静脉注射20ml液体 并抬高肢体1020s骨内给药类似于中心静脉给药。中心静脉给药在卒中和急性冠脉综合症溶栓中为相对禁忌。利多卡因、肾上腺素、阿托品、纳洛酮和血管加压素经气管内给药后均可吸收。气管内给药量应为静脉给药量的22.5倍。注射用水或生理盐水稀释至510ml，然后直接注入气

34、管。,97,除颤+CPR+血管升压药：肾上腺素：1mg IV/IO，3-5 分钟重复或血管加压素：40U IV/IO 替代第一或第二次肾上腺素,5周期CPR,除颤+CPR,VF/VT,检查心律,是,检查心律,除颤+CPR+抗心律失常药：胺碘酮：300mg IV/IO 1 次，1015min后可重复 150mg 1次或利多卡因：首次 1-1.5mg/kg,510min后 0.5-0.75mg/kg IV/IO,最 多3次或3mg/kgTDP 者考虑镁,是,98,PEA/心脏停搏,检查心律，是否可除颤？,立即继续 CPR 5 周期血管加压药 肾上腺素：1mg IV/IO 每 3-5 分钟重复或 血

35、管加压素：40U IV/IO 替代第一或第二次肾上腺素对停搏或PEA：阿托品 1mg IV/IO，3-5分钟重复，3 次(删除),是,否,VF/VT,PEA/心脏停搏,99,心动过缓,观察/监护,心动过缓引起的低灌注症状和体征（急性意识改变、胸痛发作、低血压，休克）,维持气道通畅；必要时辅助通气；氧疗；监护；建立静脉通道,对药物无效，准备经皮起搏,准备经皮起搏：型或AVB立即进行在等待起搏时IV 阿托品0.5mg，可重复至总量 3mg。如果无效，开始起搏；在等待起搏或起搏无效时，肾上腺素（2-10g/min）或多巴胺（2-10g/kg/min）静脉滴注,100,节律可逆？(转复？),不规则,刺

36、激迷走神经；腺苷6mg快速IV。如不复律，腺苷12mg快速IV；还可再重复 12mg一次。,规则,窄,QRS 窄（0.12 秒）?,静脉通道；ECG,有脉心动过速（不稳定的电复律）,房扑，异位房速或混合性房速：控制心率如地尔硫卓、阻滞剂,VT或心律不确定 胺碘酮：150mg IV 10min，必要时可重复，最大量2.2g/24h；准备选择性同步电复律；旁道SVT：给腺苷,宽,心律规则？,可能是折返性SVT：观察；用腺苷或地尔硫卓、阻滞剂,可逆,房颤或房扑或多源性房速控制心率地尔硫卓、阻滞剂,不可逆,不规则,心律规则？,规则,房颤伴差传：见不规则窄QRS心动过速房颤伴WPW：胺碘酮150mgIV

37、10min折返性多形性VT：TDP：镁（1-2g负荷，后滴注）,腺苷,101,血管加压药,肾上腺素：1mg IV/IO 35min重复血管加压素:肾上腺素每35分钟一次用于复苏，第一或第二次可用血管加压素替代肾上腺素,102,血管加压素,血管加压素实际上是一种抗利尿激素。血管加压素是通过直接刺激平滑肌V1受体而发挥作用。平滑肌的收缩可产生一系列的生理效应，包括皮肤苍白、恶心、小肠痉挛、排便感和支气管痉挛，对女性还可引起子宫收缩。,103,血管加压素,复苏成功患者的内源性血管加压素水平明显高于未能建立自主循环者。这一发现说明，外源性血管加压素可能对心跳骤停患者有益。短暂心室颤动后行CPR时，血管

38、加压素可增加冠脉灌注压、重要器官的血流量和大脑氧的输送。类似结果也在心跳骤停和电机械分离较长时间后出现。而且血管加压素在自主循环恢复后不会造成心动过缓。,104,抗心律失常药：,腺苷明确、稳定、窄QRS 的房室结或窦房结折返性心动过 速，如：阵发性室上速。腺苷不能终止如房颤、房扑，或 房性或室性心动过速非折返所致的房室结或窦房结 病变的心律失常，但能产生暂时的 AV 或差传（室房性）阻滞，使基础心律更清楚；准备好除颤的不稳定折返性 SVT；不明确的、稳定、窄 QRS 的 SVT 作为辅助性治疗和诊断 性治疗；以前确诊为折返通路所致的复发性的稳定、宽 QRS 心动 过速。,105,胺碘酮,用于腺

39、苷、迷走刺激法、无法控制的折返性（折返 SVT）窄QRS心动过速，以及心室功能未受损或受损的房室结阻滞；血流动力学稳定、QT 间期正常的多形性 VT、起源不确定的宽QRS心动过速；控制预激房性心律失常中旁路传导的快速性心律失常。,106,胺碘酮,负荷：300mg（或5mg/kg）IV/IQ 再次除颤 如仍无效可于1015min后追加150mg维持：1mg/min（前6h）,0.5mg/min(后18h)第一个24h总量:2.02.2g以内 第二个24h及以后的维持量根据心律失常发作情况调整警惕低血压,107,终止QT间期延长引起的尖端扭转型室速（TDP）TDP：12g硫酸镁+10ml液体 IV

40、/IO（520min）。如果TDP发作时不能触及脉搏，可先给予负 荷剂量，然后用12g硫酸镁加入50 100ml液体中静脉滴注（560min）,镁剂,108,CPR时或自主循环恢复后，不推荐常规使用碳酸氢钠用于合并代谢性酸中毒、高钾血症，三环 类抗抑郁药物过量所致的SCA患者 首次剂量为1mmol/kg：相当于5%SB1.7ml/kg碳酸氢钠最好不与肾上腺素类药物混合，以免后者失活,碳酸氧钠,109,110,心脏骤停后救治流程,2010年指南更加强了对ROSC患者全身反应综合征的认识，只能通过多学科综合优化的救治，才可能使心脏骤停患者神经功能良好和出院存活率得以改善。ROSC后早期死亡多因血流

41、动力学不稳定、多器官功能障碍和脑功能损害，对心脏骤停患者而言，能够实施多学科合理、综合相一致的治疗方案无疑是有益。,111,心脏骤停后救治流程,心脏骤停后早期救治的主要目标：（1）维护及优化ROSC后患者心肺功能和重要器官的灌注；（2）转运至适合的医院或综合心脏骤停后救治的监护病房；（3）鉴别和对急性冠状动脉综合征（ACS）患者采取干预性治疗；采用亚低温体温控制治疗，会更有益于促进神经功能预后良好。,112,心脏骤停后救治流程所含的推荐标准：,（1）通气/氧合避免过度通气，以10-12次/min人工呼吸，控制PETCO2 35-40 mm Hg可行情况下，以最低FiO2维持SpO294%（2）

42、静脉快速推注可用4 0C生理盐水或乳酸林格氏液1-2 L诱导低温,113,心脏骤停后救治流程所含的推荐标准：,（3）静脉注射肾上腺素0.1-0.5 mcg/kg/min（70kg成人相当7-35 mcg/min）（4）静脉注射多巴胺5-10 mcg/kg/min（5）静脉注射去甲肾上腺素0.1-0.5 mcg/kg/min（70-kg成人相当7-35 mcg/min）,114,纠正可逆因素复苏后监测复苏后器官功能支持,复苏后监护与器官功能支持,115,116,复苏后监护与器官功能支持纠正可逆因素复苏后监测复苏后器官功能支持,117,血流动力学评估冠脉灌注压：提高舒张压 脉搏：颈动脉搏动并不能真

43、实反映CPR中冠脉和脑血流的恢复情况。呼吸功能评估 动脉血气分析 呼气末CO2监测,118,复苏后监护与器官功能支持纠正可逆因素复苏后监测复苏后器官功能支持,119,循环功能支持围心脏骤停期心律失常的处理 呼吸功能支持 肾功能支持 控制体温控制血糖 中枢神经系统支持,120,窄QRS心动过速对于血流动力学不稳定者电复律。心房纤颤：合并快室率阻滞剂、地尔硫卓 复律胺碘酮、普罗帕酮、氟卡尼阵发性室上性心动过速：首选刺激迷走神经方法 药物：腺苷、维拉帕米和地尔硫卓等钙通道阻滞剂或胺碘酮治疗血流动力学不稳定的窄QRS心动过速：首选电复律，如不能立即施行，可快速静脉注射腺苷。,121,宽QRS心动过速血

44、流动力学不稳定电复律。终止稳定的持续性VT：胺碘酮、普鲁卡因胺和索他洛尔。多形性VT的治疗：正常QT间期的多形性VT：胺碘酮可能有效。扭转性室性心动过速：长QT间期TDP 镁剂 心动过缓和药物诱导的QT延长相关性TDP异丙 肾上腺素或心室起搏,122,循环功能支持围心脏骤停期心律失常的处理 呼吸功能支持 肾功能支持 控制体温控制血糖 中枢神经系统支持,123,控制高温：诱导低温：收益：减少神经损害。开始越早，持续时间越长，作 用越明显。适应证：院外VF或院内外非VF所致的SCA 自主循环恢复后无意识但有满意血压（溺水、低温所致的SCA及复苏后低体温患者不实施）方法：通过血管内置入冷却导管，膀胱

45、内注入冰生理 盐水，应用冰毯、冰袋、冰帽等 2005年：12-24小时，32-34，持续12-24小时 2010年：复苏开始，32-34，复苏48小时,124,循环功能支持围心脏骤停期心律失常的处理 呼吸功能支持 肾功能支持 控制体温控制血糖 中枢神经系统支持,125,控制血糖自主循环恢复后12h内无需严格控制12h后可应用胰岛素，但应防止发生低血糖。中枢神经系统支持对无意识患者维持正常或略高于正常的平均动脉压；亚低温治疗，尤其注意保持头部低温；酌情应用脱水剂和神经营养药；高压氧治疗不推荐预防性使用抗癫痫药，但一旦抽搐立即抗惊厥治疗。其他治疗包括控制感染、营养支持等。,126,127,小结,提

46、高CPR质量 C:有力按，快速按，减少中断 B：避免过度通气早期除颤 VF：非同步，最大能量，1次方案加强SCA后的综合治疗,128,补充内容：急危重症的快速识别 要点生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）,129,通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症T、P、R、BP，C、A、U、S。1、体温（T）：正常值为 36 37；体温超过 37称为发热，低于 35称为低体温。,130,2、脉搏（P）：正常 60100次/分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。3、呼吸（R）：正常 14 28次/分、平稳；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音

47、。,131,4、血压（BP）：正常收缩压 100 mmHg 或平均动脉压 70 mmHg（平均动脉压舒张压 1/3脉压差）一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；而舒张压如果超过 90mmHg，则称之为高血压。,132,血 压 BPblood pressure,生命八征（1）,2,3,4,体 温 Ttemperature,呼 吸 Rrespiration,脉 搏 P pulse,133,5、神志（C）：正常神志清楚、对答如流，采用格拉斯哥评分 9分；如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度

48、昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。,134,6、瞳孔（A）：正常直径 35毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。7、尿量（U）：正常 30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。,135,8、皮肤黏膜（S）：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。,136,皮肤粘膜skin&membrane,生

49、命八征（2）,2,3,8,神 志 Cconsciousness,尿 量 U urine,瞳 孔 Aapple of ones eye,137,快速而有效的判断血压,颞浅动脉,下颌面动脉,颈动脉,肱动脉,股动脉,腘动脉,踝动脉,足背动脉,桡动脉,桡动脉 SBP 80 mmHg,股动脉 SBP 70 mmHg,颈总动脉 SBP 60 mmHg,失血部位及失血量估计,61/189,肋骨骨折（每根）150 ml,骨盆骨折 3000 ml,股骨闭合性骨折15002000 ml,胫骨闭合性骨折 500 ml,手掌大小伤口 500 ml,139,隐蔽的出血部位,胸膜腔可隐藏2000 ml,腹腔至少可隐藏20

50、00 ml,腹膜后间隙可隐藏 1500-3000 ml,140,创伤病人的“致命三联症”：,低体温酸中毒凝血障碍,141,创伤“CRASH PLAN”检查常规,C=cardiac(心脏),R=respiration(呼吸),A=abdomen(腹部),S=spine(脊柱脊髓),H=head(头颅),P=pelvis(骨盆),L=limb(四肢),A=arteries(动脉),N=nerves(神经)。,142,判断休克的方法之一：休克指数,休克指数脉搏/收缩压，=0.5为正常，表示血容量正常 1为轻度休克，失血2030 1为休克 1.5为严重休克，失血3050 2为重度休克，失血50%,14