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1、心肺复苏与心血管急救,历史回顾,1956年国外首例报道体外除颤成功1958年Safar提出心肺复苏口对口通气1960年提出胸外挤压的有效性，CPR 的创始人。1966年召开第一届CPR会议。1973年第二届国际CPR会议。1979年第三届国际CPR会议。,1983年第一届国际儿科复苏会议。1985年第四届国际CPR会议。1992年第五届CPR会议。2000年第一届国际CPR和ECC指南会议。2005年第二届国际CPR和ECC指南会议。,必要性,世界贸易中心大楼,喀麦隆国脚维维安福与孙继海同在曼城效力，图为他与孙继海的照片，当时是曼城2：1主场战胜利兹后，福(左)和孙继海(右)向进球功臣高特(中
2、)道贺。在6月26日举行的联合会杯半决赛中，28岁的维维安福在下半场突然倒地，急送医院抢救45分钟后不治身忘。,维维安福与孙继海,从电视画面提供的图像信息上，我们可以推断，维维安福在倒地的时候即发生了心脏停搏，不知是没有相关的医生在场还是其他原因，我们看到救助人员在经过一番呼叫、轻拍面颊等简单的检查处理后不紧不慢地将其抬出球场，没有对其进行及时、有效的心肺复苏，直到福被抬出场外，眼看着时间一分一秒的过去，成功复苏的机会一步步远离，整个过程令人扼腕。北京青年报,美国：每年大约有90万人死于心脏类疾病的急性发作，其中有2/3以上的病人因为发病很急而来不及抢救，死在医院之外的家中、途中，或是工作场所
3、和公共场所。北京：在猝死病人中，有88%发生在家中，而且病人的年龄以60岁以上的居多。,时间就是生命,心跳停止3秒钟-黑朦心跳停止5-10秒钟-晕厥心跳停止15秒钟-昏厥或抽搐心跳停止45秒钟-瞳孔散大心跳停止1-2分钟-瞳孔固定心跳停止4-5分钟-大脑细胞不可逆损害,争分夺秒,复苏的成功率与开始CPR的时间密切相关：心搏骤停后CPR开始的时间 CPR成功率 1分钟内 90 4分钟内 60 6分钟内 40 8分钟内 20 10分钟 0,现代急诊医学将发病后（或受伤后）的 几分钟、十几分钟这一抢救危重病人最重要的时刻称之为救命的“黄金时刻”。在此时间内，如果抢救及时，处理得当，生命就可能被挽救；
4、反之，则生 命丧失 或者病情加重，有可能导致终生残疾。,救命的黄金时刻,救护新概念,传统救护观,1.依赖医生,依靠公众,2.简单处理,科学处理,应有基本的救护理念和技能,3.施救者往往缺乏基本的救护理念和技能,5.没有经过培训,需要正规培训,.抢救及时有效,4.抢救不及时,急救意识的转变,交通工具,急诊科,现场急救,院内急救,急救分类,途中急救,现场,院前急救,提高复苏成功率的要素,时间就是生命关键：现场CPR 措施：加强CPR的普及培训，先进国家10%，美国每年2000万人次,美国前总统克林顿就AED对全美发表广播讲话（21 May 2000),广播讲话前一周，一位赴白宫的游客，突发CA，被
5、用年前装备的AED抢救成功，直接导致他发表广播讲话。,美国前总统克林顿就AED 对全美发表广播讲话（21 May 2000),在讲话的后面一部分，他讲述了应用 AED获得成功的一些例子后说：“现在是政府帮助将AED推向全国公共场所的时候了，并宣布采取三大步骤以达到上述目的”：,第一，指示卫生部等制订一指南；将AED装备所有联邦大厦，请AHA 和美国红十字会义务地训练联邦雇员应用AED。第二，将和国会一起完成一项重要的立法；不但鼓励联邦大厦装备AED，而且对无论在公共建筑或私人住宅内应用AED的“好心人”授予法律的保护。第三，建议一新的规定，即要求所有商业性飞机的飞行医疗服务人员中，至少有一位能
6、应用AED。最后他说，如此，每年将可救活20000人的生命；现在，这是我们的责任，将这一技术，这一奇迹，带往美国每一个社区。,普及急救知识，尤其是心肺复苏为主要内容的急救知识已经成为欧美发达国家的一项重要任务。在普及了心肺复苏技术的欧美国家，每天有100多人幸免于死。,培训-国内外普及程度,2005指南制定的背景,时间：2005年1月23日29日地点：美国达拉斯参加人员：300多人国际复苏联合会（ILCOR）主办2005国际心肺复苏（CPR）与心血管急救（ECC）国际会议目的：依据循证医学，重新修订适用于全世界CPR和ECC推荐方案的科学共识,2005美国心脏协会心肺复苏（cardiopulm
7、onary resuscitation,CPR）与心血管急救（emergency cardiovascular care,ECC）指南于2005年12月在国际circulation循环杂志面世。取代了2000指南。新指南含12个美国心脏协会心肺复苏和心血管急救流程。,2005美国心脏协会心肺复苏与心血管急救指南,2005年复苏指南修改,确认了生命链-早识别（呼救）、早CPR、早电击、早作高级生命支持 呼吸复苏与循环复苏谁先？心博骤停（SCA）心室颤动（VF）,人工呼吸不如胸外按压重要 对创伤、药物过量、溺水及儿童的SCA等的发病机制主要由窒息引起，CPR时胸外按压与人工呼吸同等重要,心肺复苏新
8、观点,持续胸外按压：100次/分钟无论单人双人救助成人CPR按压/通气比：30：2单人救助儿童CPR按压/通气比：30：2双人救助儿童行CPR时，则推荐15:2人工呼吸持续吹气1秒钟以上，避免多次吹气和吹气过量.用低于正常潮气量及呼吸频率，可以使通气/血流比正常,心肺复苏术,国际规范化心肺脑复苏术分为三个阶段：基础生命支持 basic life support,BLS进一步生命支持 advanced life support,ALS延期生命支持 prolonged life support,PLS,指不借助器械或药物的心肺复苏过程，也称为徒手心肺复苏,早期识别和启动急救医疗系统（EMS）或联系
9、当地急救反应系统：“呼叫120”。早期由旁观者进行CPR：立即进行CPR可使VF的SCA者生存率增加2-3倍。早期进行电击除颤：CPR加3-5分钟内的电击除颤可使生存率增加4975。早期由医务工作者进行复苏后的高级生命支持,基础生命支持(BLS),初级心肺复苏BLS,定义：支持基础生命活动，为重要脏器供氧重要性：直接关系到心脏骤停的病死率和病残率 最简单的方法往往是最有效的方法,(一)判断意识(二)立即呼救(三)摆好体位(四)打开气道,现场救护的步骤,(五)判断呼吸(六)判断心跳(七)紧急止血(八)局部检查,若无自主呼吸及心跳，立即行心肺复苏！,初级心肺复苏操作顺序,评估意识状态启动急症医疗服
10、务系统心肺复苏的ABCD A:Airway 开放气道 B:Breathing 人工呼吸 C:Circulation 人工循环 D:Defibrillation 除颤,猝死-心博呼吸骤停表现,意识突然丧失，昏倒于各种场合。面色苍白或转为紫绀。瞳孔散大。颈动脉搏动消失，心音消失。部分患者有短暂而缓慢叹息样或抽气样呼吸。,现场CPR方法,心搏呼吸骤停的快速判断，要求在10秒种内完成：突然倒地和/或意识丧失。自主呼吸停止。颈动脉搏动消失。,意识判断要领,拍打双肩，凑近耳边大声呼唤：“喂！你怎么了？”如认识对方，可直呼其名。如呼唤无反应，则掐人中穴。如均无反应，则确定为意识丧失,高 声 呼 救,如确定意
11、识丧失，应立即高声呼救：“来人呐！救命啊！”让人拨打120急救电话。第一目击者必须在病人身旁，开始徒手心肺复苏的救助。,抢救的体位要求,呼救的同时，应迅速将病人摆放成仰卧位。翻身时整体转动，保护颈部。身体平直，无扭曲。摆放的地点：地面或硬板床。,心肺复苏 体 位,侧卧位,A.徒手开放气道,B.呼吸支持,口对口（鼻）人工呼吸最初几分钟使用球囊-面罩通气,人工呼吸要求,1.有脉搏无呼吸：,给予人工呼吸无需胸外按压：成人10-12次/分钟；婴儿或儿童12-20次/分2.无脉搏无呼吸：人工呼吸810次/分，100次/分胸外按压。所有人工呼吸（口对口、口对面罩、球囊面罩或球囊对高级气道）均应持续吹气1
12、秒以上,避免多次吹气或吹入气量过大,吹气量500600ml/次，67ml/kg,注意点：,清除呕吐物和分泌物未建立人工气道时，吹气时暂停按压（尽可能的减少中断胸部按压的因素）按压/通气比例 30：2（5个循环后观察效果，2分钟）,持续胸外心脏按压：100次/分钟 幅度4-5cm 部位:胸部正中乳头连线水平无论单人、双人实施成人CPR按压/通气比：30：2单人实施儿童CPR按压/通气比：30：2双人实施儿童行CPR时，则推荐15:2在心肺复苏过程中,在每30次胸外按压之后利用短暂的间歇（大约3-4 秒）进行人工呼吸。双人或多人实施CPR，应每2分钟或每5个周期CPR（每个周期CPR包括30次按压
13、和2次人工呼吸）更换按压者。施救者应在5秒内完成转换。,C.循环支持,CPR时，必须给予足够深度的胸外按压，使胸壁充分弹性复位，中断按压时间不得超过10秒。建议对儿童用单手或双手于乳头连线水平按压胸骨，对婴儿用两手指于紧贴乳头连线下方水平按压胸骨。双人实施婴儿CPR时，两手环绕婴儿胸部在拇指按压胸骨的同时用其它手指挤压胸廓。,胸外持续心脏按压注意点：,在没有呼吸道保护情况下，按压/通气为30：2,100次/分按压，810次/分钟通气；同时注意不要试图使胸外按压和通气同步。一旦高级人工气道已建立，胸部按压不应中断；100次/分，同时给予810次/分钟通气；二人复苏不再进行心肺复苏循环（即：胸外按
14、压会因为人工呼吸所终止）。取而代之的是，实施胸外按压的复苏者应该以 100 次/分钟的频率进行胸外按压，而不会因为人工呼吸暂停。,D、除颤,2000指南首次200J；第二次200-300J；第三次360J,2000年指南对VFVT推荐连续3次电击，期间不做胸部按压。,2005指南：一次电击；尽早除颤,理由：用双相波除颤器除颤效果好（在除颤后5秒VF可停止），而3次电击延长时间，中断胸部按压，似无必要。,推荐使用双相波形除颤器,A=monophasic(damped sinusoidal Edmark)单相形（衰减的正弦曲线）B=biphasic(quasi-sinusoidal Gurvich
15、)B=双相形（类似正弦波）C=biphasic(truncated exponential)C=双相形（截去顶端的指数曲线）,一次电击后立即进行CPR，实施5个周期CPR（约2分钟）后进行心搏检查。成人VF和无脉性室速VT时若用单向波除颤用360J。再次的能量为360J。成人手动双向波除颤能量，成人使用双相指数截断（BTE）波形首次电击能量为150-200J；使用直线双向波形（rectilinear biphasic waveform）除颤则应选择120J。而第二次电击应选择相同或更高的能量。施救者对于除颤器不熟悉，推荐使用200J。,2005新指南建议,CPR和除颤何为先,新指南做出如下修订
16、：有AED时，任何人目击成人突然意识丧失，应立即除颤。当有两人参与抢救时，1人实施CPR直至AED到位、电极连接完毕并分析心律。目击儿童突然意识丧失，应立即电话求救，然后实施CPR，尽快应用AED。对于未目击的意识丧失的儿童，使用AED前，施救者应给予5个周期（约2分钟）的CPR。当急救人员到达未被目击院外猝死现场，在检查心电图和除颤前应给予5个周期（约2分钟）的CPR。当急救人员接到求救电话到达现场时间4-5分钟时，除颤前行5个周期的CPR。,新指南推荐CPR和AED联合 为了成功救治 VF 型病人，施救者必须能够迅速地联合运用 CPR和 AED。心脏骤停一旦发生，必须采取一下 3 个步骤以
17、为病人争取最大的生存机会：1.激活急诊医疗服务（EMS）系统或急诊医疗反应系统；2.立即进行 CPR；3.熟练运用 AED。当有两个或更多施救者在现场的情况下，EMS 的激活和 CPR必须同时进行。缺少其中任何一项都会减少 病人的生存机会。,除颤,.室颤VF.无脉性室速（VT）的处理 多形性VT常预示病情不稳定，应按照室颤（VF）处理，给予高能量的非同步直流电复律。如果对于单形或多形性VT鉴别困难，且病情不稳定，应立即给予高能量的非同步直流电复律。,除颤注意点：,电击后立即重新进行CPR.急救者不应在电击后立即检查心搏动或脉搏而应重新进行CPR.在实施5个周期CPR（约2分钟）后，再心搏检查。
18、,AED在小儿的应用,1岁以上小儿推荐使用AED1岁以下婴儿AED的利弊不明确目击突发意识丧失的儿童，若现场有AED，应尽快使用院外发生又未被目击的心脏骤停儿童，应在实施5个周期CPR后使用AED在抢救1岁小儿过程中，可使用成人电极和能量除颤。但不能将“儿童”电极和电击能量用于成人,注意：针对小儿的变化,对无反应的小儿，单人施救可考虑先实施5个周期（约2 分钟）CPR，然后离开患儿拨打120求救或使用AED。对儿童用单手或双手于乳头连线水平按压胸骨，对婴儿用两手指于紧贴乳头连线下方水平按压胸骨。1-8岁实施小儿CPR,CPR的有效指标,瞳孔：由大变小，若变大、固定、角膜浑浊，则无效。面色：紫绀
19、变为红润，如变为灰白，则无效。大动脉博动可触到，肱动脉收缩压达60mmHg神志：有眼球活动、睫毛反射和对光反射。手脚抽动，肌张力增强。,终止CPR的指标,脑死亡深度昏迷，对任何刺激无反应。脑干反射全部消失瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、睫毛反射自主呼吸停止 无心跳和脉搏，CPR 30分钟以上 心电图直线,成人高级生命支持（ACLS）,气管内插管,心脏复苏药物,主要五个药,肾上腺素血管加压素阿托品乙胺碘呋酮利多卡因,给药途径：IV/IO（静脉或骨髓内途径）给药仍为首选。可选择气管内给药。应用时机：复苏药物应在脉搏检查后、除颤器充电时或除颤后尽早给予，给药时不应中断CPR.,一、肾上腺素,1.适
20、应证 任何类型的心搏骤停患者的复苏 极端低血压 心动过缓和心脏传导阻滞。,2.成人推荐剂量：1mg 静脉注射，3-5分钟重复 3.儿童剂量：初次剂量 0.1mg/kg.后续剂量0.1mg/kg,2.成人推荐剂量：40U 静脉注射，单次剂量替代首次或二次剂量肾上腺素,二、血管加压素,1.适应证 成人室颤和无脉性室性心动过速作为肾上腺素的替代品,三、阿托品,1.适应证心搏骤停患者心动过缓和房室阻滞可能对心跳暂停和无脉性电活动有效,推荐剂量：心搏骤停：首剂1.0mg静注，若疑为持续性心脏停搏，应在3分钟5分钟内重复给药；仍为缓慢心律失常，可每间隔3分钟5分钟静注1次0.5mg1.0mg，至总量0.0
21、4mg/Kg（约3mg）。儿童剂量：0.02mg/kg,四、胺碘酮,1.适应证室颤除颤和应用肾上腺素后，以及无脉性室性心动过速房性心律失常控制心室心律室性心动过速、和起源不明的宽QRS波心动过速顽固性阵发性室上性心动过速电复律后、房性心动过速和房颤药物性电复律的辅助治疗,推荐剂量：心搏骤停：300mg静注，复发性室颤或无脉性室性心动过速，考虑二次给药150mg。其它心律失常，首先快速输入：10分钟150mg（15mg/分钟）然后减慢速度：6小时360mg（1mg/分钟）随后改为维持速度：18小时540mg（0.5mg/分钟）,五、利多卡因,1.适应证 室性心律失常，包括室性早搏、室性心 动过速
22、和室颤。,推荐剂量：初始剂量为1.0mg/kg1.5mg/kg静脉注射，30s至1min注完，如无效则每5min10min静注0.5mg/kg1.5mg/kg一次，直到总剂量达到3mg/kg。起效后可用5%GS100ml+利多卡因100mg浓度，1mg/min4mg/min静滴维持，但1h内总剂量不可超过200mg300mg，。,复苏后支持治疗,心功能支持：常需应用血管活性药物。严格控制血糖控制性低温：新指南做出如下建议：对院前由室颤引起的心跳骤停，复苏后仍昏迷但血流动力学稳定者，应将其体温降至32-34，并维持12-24h。院外、院内非室颤引起的心跳骤停患者，采取类似低体温疗法可能有益。,预
23、后判断,强烈提示预后不良临床征象如下：如果缺血、缺氧昏迷72h以上，体温正常，大脑皮层对双侧正中神经感觉诱发电位无反应；24h仍无皮层反射；24h仍无瞳孔反射；24h对疼痛刺激仍无退缩反应；24h仍无运动反射；72h仍无运动反射。,小儿高级生命支持,1.高级人工气道（1）,当气管插管无法完成时，常规使用喉罩（LMA）是可以接受的辅助措施，成功率和并发症均与操作者的熟练程度以及是否使用快速序列插管（RSI）相关。气管内导管型号可用下列公式粗略估计：无套囊气管导管的型号（ID内径mm）年龄（岁）/44 带套囊气管导管型号（ID内径mm）年龄（岁）/43,1.高级人工气道（2）,确定气管内导管的位置
24、：临床征象外，比色测定仪或呼气二氧化碳描计法来检测呼出的二氧化碳以判断气管插管位置是否正确。对于体重20Kg存在灌注心律的儿童，可以通过自膨胀球囊（食道探测仪）来确定气管内导管的位置。,2.复苏药物及除颤,给药途径：血管通路（IV/IO）优于气管内给药给药时机：同成人ACLS肾上腺素：首剂及每次给药均使用标准剂量的肾 上腺素（0.01mg/kg IV/IO）。胺碘酮：如无胺碘酮，可用利多卡因替代。除颤：建议手动单向或双向波除颤器，首次 除颤能量仍为2 J/kg，之后可选用 4J/Kg,3.复苏后治疗,避免过度通气控制性低温：32-34，并维持12-24h 的潜在益处。血管活性药物：对于复苏后心
25、功能不全 的治疗,新生儿复苏,1.复苏时供氧2.清理呼吸道胎粪3.辅助通气设备4.气管插管和通气支持5.药物治疗6.体温控制,总结（BLS）,国际复苏联合会（ILCOR）通用心脏骤停流程图,无反应？求救呼叫120、EMS复苏队伍,A 摆放体位，打开气道，检查呼吸,B 如无呼吸，给2次吹气，使胸口起伏,C 无脉搏 30次胸部按压:2次吹气 持续直到除颤监护仪到达,ILCOR通用心脏骤停流程图,评估心律,除颤室颤VF无脉室速VT,1次除颤,立即CPR30:2 X 5个周期(约2分钟),高级生命支持CPR时维持开放气道通气和氧合开通输液通道1次除颤检查电极电极板位置并密切接触纠正可逆原因考虑：气道辅
26、助装置血管加压剂抗心律失常药监测和处理糖体温二氧化碳电解质,不除颤 PEA（无脉性心电活动）停搏（直线）,立即CPR30:2 X 5个周期,无脉性电活动（PEA）&心搏暂停Asystole,Atropine 1 mg IV(if PEA rate is slow),repeat every 3 to 5 minutes as needed,up to 3 doses阿托品静脉1mg（如果心电活动慢）需要的话每3-5分钟重复一次，共3次,Give 5 cycles of CPRCheck rhythm5个周期的心肺复苏检查,Epinephrine 1 mg IV push,repeat ever
27、y 3 to 5 minutes Or肾上腺素1mg静推，3-5分钟一次May give one dose of Vasopressin 40 U IV/IO to replace 1st or 2nd dose Epinephrine抗利尿素40单位静推代替第1次或第2次剂量的肾上腺素,Hypovolemia低血容量Hypoxia低氧血症Hydrogen ionacidosis氢离子-酸中毒Hyper-/hypokalemia高钾/低钾血症Hypothermia 低体温Hypoglycemia 低血糖,“Tablets”(drug OD,accidents)片剂（药物过量事故）Tampona
28、de,cardiac心脏填塞Tension pneumothorax张力性气胸Thrombosis,coronary(ACS)血栓形成，冠脉Thrombosis,pulmonary 血栓形成，肺动脉(embolism)（栓塞）,Give 5 cycles of CPRCheck rhythm进行5个循环的心肺复苏，检查心律Review for most frequent causes回顾最常见的原因,1,2,PEA&Asystole,心律失常的诊断和治疗,心动过缓和心动过速的处理,成人心律失常的诊断和治疗原则 心动过缓的症状体征可能很轻微，无症状者可不予治疗，但需要监测恶化的征象。对伴有高血压
29、、急性意识改变、胸痛、充血性心力衰竭、抽搐、晕厥或与心动过缓有关的其他休克表现的患者，需立即治疗。如果心动过缓患者出现临床症状和体征（如精神状态改变、缺血性胸痛进行性加重、充血性心力衰竭、低血压或休克的其他症状），继续已经足够的通气和呼吸并准备起搏。对于有症状的高度（第二度或第三度）房室（AV）传导阻滞，立即进行经皮起搏。,如果心动过速患者情况稳定，那么判断患者是窄综合波还是宽综合波心动过速，据情况作出处理。如果心动过速患者情况不稳定且伴有严重的相关症状体征，那么准备立即心脏复律。心动过缓治疗阿托品 在排除掉可逆因素的情况下，阿托品仍是治疗急性有症状的心动过缓（IIa级）的一线药物。心动过缓时
30、阿托品推荐用量是0.5mg，每3-5分钟重复静推直至总量3mg。小于0.5mg,的硫酸阿托品剂量可能起到拟副交感神经作 用，进一步减慢心率。在灌注不足的患者，不能因给予阿托品而延迟安置经皮起搏器。在急性冠状动脉缺血或心肌梗死时应用阿托品应谨慎。因为心率增快可能使缺血恶化或梗死区扩大。在心脏移植患者，阿托品应用应小心且需适当监护。阿托品可能表现无效，因为移植心脏缺乏迷走神经分布。,起搏 经皮起搏是有症状的心动过缓的干预措施（I 级）。如果患者对阿托品无反应、阿托品可能无效或患者症状严重，立即实施经皮起搏。当患者情况不稳定，尤其是高度传导滞（第二度II 型或第三度）的患者，需立即实施起搏。它也有许
31、多局限性。经皮起搏有疼痛并且可能不能产生有效的机械夺获。经皮起搏是无创的且可由心血管急救人员在床旁实施。证实机械夺获及再度评估患者状况。用镇痛剂和镇静剂控制疼痛，如果经皮起搏无效（即不相容的夺获），那么准备经静脉起搏和请专家会诊。,备选药物 这些药物不是治疗有症状的心动过缓的一线药物。在患者对阿托品无反应时可考虑应用，在等待起搏器过程中，它们可以作为一项姑息性治疗措施。我们将肾上腺素和多巴胺列为备选药物（IIb 级）。肾上腺素 肾上腺素输注可用于有症状的心动过缓患者或应用阿托品或起搏器失败后的低血压患者（IIb级）。从2-10g/min开始静推直至患者有反应，需要时评估血管内容量及支持。多巴胺
32、,多巴胺具有和肾上腺素能受体激动剂作用多巴胺输注210g/kg*min,可与肾上腺素合用或单独使用。据患者反应调节剂量。需要时评估血管内容量及支持。胰高血糖素 一项系列病例报道（LOE 5）指出，对于院内由药物（如过量的-受体阻滞剂或钙通道阻滞剂）引起的而对阿托品无反应的心动过缓症状，在静脉推注胰高血糖素（初始剂量3mg，如果需要可再以3mg/h推入）后，心动过缓相关的心率、症状、体征均改善。,心动过速分类,窄QRS波形（SVT）心动过速（QRS0.12 秒）窦性心动过速 心房颤动 心房扑动 房室结折返性心动过速 旁路介导的心动过速 房性心动过速（异位性与折返性）多源性房性心动过速（MAT）交
33、界性心动过速多源性房性心动过速 宽QRS波形心动过速（QRS 0.12 秒）室性心动过速（VT）室上性心动过速伴差传 预激性心动过速 不规整窄QRS波心动过速可能是心房颤动或心房扑动或多源性房性心动过速。,同步电复律和非同步电除颤对于情况不稳定但有脉搏的单形室速（形态与节律规整），可进行同步电复律治疗。单相波治疗单形性室速初始能量为50J。如果患者对首次电击无反应，应逐次增加电击能（100J，200J,300J，360J）对于多形性室速且情况不稳定，应按照室颤进行治疗，给与高能量非同步电击（除颤能量）。,规整窄综合波心动过速,治疗迷走神经刺激法（Valsalva动作或颈动脉窦按摩）会终止约20
34、%-25%的折返性室上性心动过速；剩余患者需给予腺苷治疗。腺苷 如果折返性室上性心动过速对迷走神经刺激法无反应，给予6mg静脉用腺苷快速静推(级)。腺苷应经大静脉（如肘静脉）快速推入（1-3秒），随即再推入20ML盐水并抬高肢体。若1-2分钟后心律未转复，给予12mg快速静推。1-2分钟后心律仍未转复者，再给予12mg快速静推。5项前瞻性对照非随即队列研究（LOE 2；LOE 3）显示：无论院外还是院内，腺苷用于室上性心动过速转复都是安全且有效的。虽然2项临床研究（LOE 3）显示腺苷,与钙通道阻滞剂对室上性心动过速转复成功率相似，但腺苷起效更快且严重副作用少于钙通道阻滞剂。胺碘酮几乎可以10
35、0%终止持续性折返性SVT（LOE 6）。胺碘酮对孕妇安全有效。然而胺碘酮有几项重要药物相互作用。若患者血中茶碱，咖啡因或可可碱水平较高，那么可能需要更大剂量的胺碘酮。应用潘生丁或卡马西平，心脏移植术后或中心静脉置管的患者，胺碘酮的初始剂量应减至3mg。胺碘酮副作用较常见但持续时间短暂，最常见的包括：面红，呼吸困难和胸痛。非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米或地尔硫卓）或-受体阻滞剂作为控制心率的二线药物。,地尔硫卓降低心肌收缩力，明显减少左室功能不全患者的心输出量。维拉帕米也有此作用但程度稍差一些。维拉帕米初始剂量2.5-5mg静脉推注，给药时间应超过2分钟（对老年患者应超过3分钟）。若无效或
36、药物引起的不良反应，可每15-30分钟重复给药5-10mg，直到最大剂量20mg。另一种给药方式是每15分钟5mg静推，直到最大剂量30mg.维拉帕米只能用于窄综合波折返性室上性心动过速或已知心律失常是室上性起源的，不能用于心功能受损或心衰患者。地尔硫卓初始剂量15-20mg（0.25mg/kg）静脉推注，给药时间应超过2分钟；如果需要，在15分钟内可再给予20-25mg（0.35mg/kg）静脉推注。维持剂量为每小时5-15mg静滴，同时监测心率。,-受体阻滞剂的副作用包括：心动过缓，房室传导阻滞和低血压。宽综合波心动过速 第一步是判断患者情况是否稳定。任何情况不稳定且伴综合波心动过速的患者
37、都可先假定存在室速，并立即行心脏复律。如果患者情况稳定，第二步是进行12导联心电图检查，以评估QRS波持续时间（窄或宽）。无论何时，如果患者情况变得不稳定，应行同步电复律。如果患者进展为无脉性心脏停搏或情况不稳定且伴有多形性室速，应按照室颤处理。给予高能量（除颤能量）非同步电击。,第三步是判断节律是否规整。规整的宽综合波心动过速可能是VT或室上性心动过速伴差传。不规整的宽综合波心动过速可能是房颤伴差传，预激性房颤（房颤伴WPW综合征）或多形性室速。单形性室速可表现为尖端扭转型室性心动过速。最常见的宽综合波心动过速类型如下：室速 室上性心动过速伴差传 预激性心动过速（与旁路传导有关或由旁路介导）
38、,规整的宽综合波心动过速的治疗 如果规整的宽综合波心动过速，建议使用胺碘酮。150mg静推，10分钟以上；根据需要可重复给药，直到24静脉最大剂量2.2g。其他可用于治疗规整的宽综合波心动过速的药物有普鲁卡因胺和索他洛尔。同步电复律适用于单形性（规整）宽综合波心动过速的治疗，尤其是患者有症状时（如精神状态改变）。研究显示胺碘酮可有效终止对药物及电击反应不佳的室速。对于治疗电击耐受性室速，水合胺碘酮比利多卡因有效。院外心跳骤停伴电击耐受性VF/室速研究证据也支持使用胺碘酮。,不规整心动过速房颤与房扑治疗处理应集中于控制过快的心室率（心率控制）与将血流动力学不稳定的房颤转复为窦性心律（心律控制）。
39、如果患者房颤持续时间超过48小时，发生心源性栓赛的危险加大，在心律控制前必须先进行抗凝治疗。不应对该类患者尝试使用电复律或药物复律，除非患者情况变得不稳定或经食管超声心动图检查排除左房血栓。对房颤和快速心室反应的患者应用胺碘酮，地尔硫卓，-受体阻滞剂和镁剂早期控制心率。对房颤持续时间48小时的患者考虑应用伊布利特，普罗帕酮，氟卡尼，地高辛，可乐定和镁剂控制心律。,对预激性房颤或房扑患者不能应用房室结阻滞药如腺甘，钙通道阻滞剂，地高辛和可能的-受体阻滞剂，因为这些药物会导致心室对房扑时快速心房冲动的反应反常性增高。多形性（不规整）室速 镁剂被广泛用于治疗尖端扭转型室性心动过速（多形性室速伴长QT
40、间期），两项观察性研究（LOE 5）显示其对长QT间期患者有效。异丙肾上腺素或心室起搏对终止尖端扭转型室性心动过速或药物导致的QT间期延长有效。镁剂对于QT间期正常的多形性室速患者可能无效（LOE 5），但胺碘酮可能有效（LOE 4）。,如果不能确定是否多形性室速或单形性室速且情况不稳定的患者，给予高能量（除颤能量）非同步电击，而不要因为进行仔细的心律分析而延迟电击。复苏者应使用具特定能量的双相波除颤器；默认能量为200J。如果使用单相波除颤器，对所有非同步电击应选择360J。非同步电击不应使用低能量，因为这样做可能诱发室颤。,ECG：提前QRS、宽大畸形。前无P波。后有完全性代偿间期。为配对
41、间期恒定。,室性期前收缩,S3 心律失常,非持续性，持续性（30s）；单形性室速，多形性常发生于严重心脏病患者等。最常为冠心病，心肌梗死，扩心病、药物中毒、QT延长综合征等，特发性室速：青少年。ECG：连续3个以上的室早；QRS波宽大畸形心室率100250次/min，规则窦性P波与QRS波群无关，呈房室分离有时见心室夺获和室性融合波。,室性心动过速（ventricular tachycardia，VT）,最严重，等于心室停搏。常见于：冠心病，完全性房室传导阻滞，心室率极慢或伴室早严重低血钾或高血钾 洋地黄、奎尼丁中毒 触电、雷击或溺水低温麻醉心脏外科手术 QT间期延长综合征。ECG：形态、振幅各异的不规则波动，频率约350次/min，QRS-T消失治疗：迅速电击除颤,心室颤动（Ventricular fibrillation,VF）,The monitor shows:监视器显示：,心室颤动,室性心动过速,尖端扭转型室性心动过速,室颤（VF）无脉性室速（VT）,
