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1、GOLD2013指南AECOPD解读,COPD面临的严峻形势,中国COPD患病率 40岁及以上人群：8.2%(约4300万),男性：12.4%,女性：5.1%,城镇：8.8%,农村：7.8%,慢性阻塞性肺疾病发病与人群防治研究,COPD将成为全球第三大致死病因,缺血性心脏病脑血管疾病COPD下呼吸道感染肺癌道路交通事故肺结核胃癌,The Global Burden of Disease Study(全球疾病负担研究项目),Am.J.Respir.Crit.Care Med.February 15,2013 vol.187 no.4 347-365,COPD是一种可以预防和治疗的常见疾病，其特征
2、是持续存在的气流受限。气流受限常呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症的增加，急性炎症和合并症影响患者整体的严重程度。,与GOLD（2011修订版）相比 GOLD(2013更新版)更新的内容主要涉及到：,1、COPD的诊断更加科学严谨 2、COPD的评估-新增临床COPD问卷（CCQ）-危险度评估 3、COPD的管理-对药物治疗做出修改-姑息治疗，临终关怀,有关COPD诊断更新之处,1.把有呼吸困难、慢性咳嗽、咳痰和/或有危险因素暴露史的患者应考虑临床诊断COPD更改为有呼吸困难、慢性咳嗽、咳痰和有危险因素暴露史的患者应考虑临床诊断COPD，这是基于避免将部分支气管哮喘误诊为C
3、OPD和除了支气管哮喘发展成COPD外，没有暴露史的患者罕见两方面考虑的。2.肺功能操作检查中，应该从三条满意的FEV1和FVC曲线中选择最高值，而且三条曲线之间变异不应超过5%或150ml（100ml增至150ml）,有关COPD评估更新之处,COPD评估测试（CAT）改良英国医学研究理事会呼吸困难指数(mMRC)二者主要评估临床症状及对生活状态的影响以及预测日后病死的风险临床COPD问卷（CCQ）-新增分别对症状、功能和精神状态进行评分，有利于发现COPD临床控制不佳的患者，也可作为追踪疗效的客观标准之一。,有关COPD评估更新之处,危险度评估把“有过1次或以上需要住院治疗的急性加重”应视
4、为高危组。理由：严重的急性加重预示着未来发生急性加重的风险明显增高,风险(气流受限GOLD分级),风险(急性加重史),2 或一次或以上住院的急性加重,1,0,(C),(D),(A),(B),mMRC 0-1CAT 10,4,3,2,1,mMRC 2CAT 10,COPD综合评估,当根据GOLD分级或急性加重史评估风险时，选择风险最高者,症状(mMRC 或 CAT score),COPD药物治疗方案调整,更改理由：专家组认为，对于少部分严重COPD患者，起始时可考虑三联治疗；取消ICS+LAMA是因目前尚无证据支持这种组合！,COPD药物治疗方案调整,GOLD2013-AECOPD定义与概述,是
5、一种急性事件 特征为呼吸系统症状加重，超过日常的波动范围，且导致调整药物。,COPD急性加重在疾病过程中是一种重要事件，主要在于以下五方面：1、生活质量下降2、症状、肺功能受到影响，需数周恢复3、加速肺功能的下降4、与患者死亡率密切相关，尤其是需住院的患者5、较高的社会经济负担,影响AECOPD的几个因素：1、呼吸道感染（细菌或病毒）-最常见2、环境因素3、个体倾向性（个体因素）4、肺炎、肺栓塞、充血性心力衰竭、心律失常、气胸、和胸腔积液等的症状酷似慢阻肺急性发作，需仔细鉴别。5、维持治疗中止,AECOPD诊断,AECOPD的诊断主要依靠患者的急性临床表现（呼吸困难、咳嗽、和/或咳痰），这些变
6、化超出了正常的日间变化范围。,AECOPD评估,病史（Medical History）,1、根据气流受限程度判断COPD的严重程度2、病情加重或新症状出现时间3、既往急性加重次数4、合并症5、目前稳定期治疗方案6、既往机械通气状况,AECOPD评估,严重体征（Signs of Severity）1、辅助呼吸肌参与呼吸运动2、胸壁矛盾运动3、进行性加重或新出现的中心性紫绀4、外周水肿5、血流动力学不稳定6、精神状态恶化,全球专家共识及中国专家建议COPD急性加重临床问诊,根据最新的维也纳ERS，GOLD委员会会议的共识：A、是否因症状加重住过院？B、是否有非计划的经常的门急诊就医？只要有一项是y
7、es，就是急性加重。,AECOPD治疗,治疗目的-尽量减小当前急性加重的临床症状以及防治以后急性加重的发生。主要措施 1、药物治疗 2、辅助治疗 3、呼吸支持,AECOPD治疗-AECOPD处理原则,评估症状的严重程度、血气分析、胸片氧疗和进行系列血气分析测定支气管扩张剂-增加短效支气管扩张剂的剂量和/或次数-联合短效2受体激动剂和抗胆碱药物-联合应用储雾器或气动雾化吸入装置加用口服或静脉糖皮质激素,急性加重不威胁生命的管理,AECOPD治疗-AECOPD处理原则,当有细菌感染，考虑应用抗生素（口服或静脉用）考虑无创通气随时要处理的方面-监测液体平衡和营养-考虑应用肝素或低分子肝素皮下注射-鉴
8、别和治疗合并症-密切监护患者,急性加重不威胁生命的管理,AECOPD治疗-AECOPD处理原则,若患者生命受到威胁，应立即入住ICU救治！患者未入住ICU，应按以下处理：1.呼吸支持 氧疗 机械通气-无创通气-有创通气 2.药物治疗：支气管扩张剂、激素、抗生素、辅助治疗,AECOPD治疗-药物治疗,1、AECOPD治疗首选吸入短效2激动剂，伴或不伴短效抗胆碱能药物（证据C）；2、甲黄基嘌呤类（茶碱或氨茶碱）一般被考虑作为二线治疗药物，当患者对短效支气管扩张剂反应不佳时才被选用（证据B）；副作用大，且在肺功能、临床终点方面益处甚微！,AECOPD治疗-药物治疗,3、全身应用糖皮质激素能缩短康复时
9、间，改善肺功能（FEV1）和动脉血氧分压（PaO2）（证据A）;能降低早期再次恶化风险，减少治疗失败概率及缩短住院时间！建议泼尼松龙每天30-40mg使用10-14天（证据D），尽管没有充足的数据，以提供COPD急性加重时糖皮质激素治疗的确切最佳时间。4、抗生素的使用仍是存在争议的！但当AECOPD患者存在呼吸困难、痰量增加及大量脓痰时应考虑给予抗生素（证据B）;若存在三项中的两项，其中脓痰增加是其中之一（证据C）如需机械通气（无创或有创）（证据B）。抗生素推荐疗程5-10天（证据D）,AECOPD治疗-辅助治疗,根据患者的临床情况，适量应用利尿剂保持液体平衡，抗凝治疗，合并症治疗，关注患者营
10、养状况。,AECOPD治疗-呼吸支持,氧气治疗-是急性加重入院治疗的关键部分。改善患者的低氧血症，使血氧饱和度达到88-92%，氧气治疗启动30-60分钟后查动脉血气确保血氧正常且无CO2潴留或酸中毒。,AECOPD治疗-呼吸支持,一些患者需立即转入ICU，入住ICU的指征:1、严重的呼吸困难，对起始急救治疗效应不佳2、精神状态变化（意识模糊、昏睡及昏迷）3、持续恶化的低氧血症（PaO25.3kPa，40mmHg）和/或严重的呼吸酸中毒（PH7.25），尽管给予氧疗和无创机械通气4、需要有创机械通气5、血流动力学不稳定，需用升压药物,机械通气,AECOPD治疗-呼吸支持,1.无创通气 能改善急
11、性呼吸酸中毒（提高PH和降低PaCO2），能够减少呼吸频率，呼吸做功，减轻严重的呼吸困难及并发症，减少住院时间（证据A）能降低死亡率和减少插管率（证据A）无创机械通气（NIV）被证实持续提供80%-85%的成功率,随着时间的推移，无创机械通气（NIV）的使用显著增加2.有创通气 减低呼吸频率，降低死亡率,机械通气,AECOPD治疗-呼吸支持,无创通气指征至少符合以下一个条件：呼吸酸中毒（动脉血PH7.35和/或PaCO245mmHg）严重的呼吸困难合并症状，提示呼吸肌疲劳，呼吸幅度增加，或二者同时存在，如辅助呼吸肌参与呼吸，出现胸腹矛盾运动，肋间隙肌群收缩,AECOPD治疗-呼吸支持,有创通气指征1、不能耐受NIV或NIV失败2、呼吸或心脏骤停3、呼吸暂停合并意识障碍，或气体滞留4、精神状态受损，焦虑、兴奋需镇静药物控制5、长期呼吸道分泌物不能排出6、HR50次/min，伴意识障碍7、严重血流动力学不稳定，对液体疗法和血管活性药物无反应8、严重室性心律失常9、威胁生命的低氧血症，不能耐受NIV,
