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1、CRRT治疗过程中的问题及相关对策,CRRT的概念,C:continuous-连续的,不间断的R:renal-肾脏的R:replacement-替代T:therapy-疗法,治疗CRRT连续的肾脏功能替代疗法,CBP?,CBP连续性血液净化,1995年，美国圣地亚哥首届国际性的CRRT学术会议CRRT被正式定义：所有能够连续性清除溶质，并对脏器功能起支持作用的血液净化技术=?,CRRT,CBP,连续性血液净化（一）,概念CBP是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方法的总称。目的清除血液中的有害物质清除物质主要有三种方式弥散、对流、吸附,连续性血液净化(二）,不同治疗模式的清除原理不同：血液透
2、析以弥散清除为主；血液滤过以对流及部分吸附清除为主；而血脂吸附、血液灌流及免疫吸附则以吸附清除为主。不同物质被清除的方式也不同：小分子物质（如BUN、Scr）以弥散清除效果好（CVVHD）；而中大分子物质（如细胞因子等）则以对流及吸附清除效果好（CVVH）.,治疗模式,CBP与HD的主要区别,从概念角度：CBP是连续缓慢的清除体内毒素及水份的治疗方式，更符合人体的生理功能。HD是在短时间内快速清除体内毒素及水分的治疗方式 从适应症角度：HD适应于慢性、需要长期进行治疗的肾功能衰竭患者CBP主要用于抢救急性的肾功能衰竭、SIRS、ARDS、MODS、重症胰腺炎等危重患者的抢救从使用设备材料角度：
3、HD需要使用水处理系统 CBP不需要使用水处理系统,血流动力学稳定保持水电解质、酸碱平衡溶质清除率高CRRT提供充分的营养支持CBP有较好的生物相容性 CBP清除炎性介质CBP加快急性肾衰竭的恢复,连续性血液净化的特点,血滤机的组成,蠕动泵：血液泵 前稀释/透析泵 超滤泵 置换液泵,安全装置,压力感应器 漏血探测器 空气测探器 静脉钳夹血浆钳夹废液钳夹,液体平衡控制,磅秤系统(补充液与废液磅秤)提供精确的液体平衡；其精确度为交换体积的 0.2%,资料参数管理-,由彩色触控屏幕介面，操作容易且方便阅览，并且可回顾治疗过程,CBP过程中的护理问题及相关对策,生命体征监测,上机前后注意观察生命体征尤
4、其是血压的变化注意观察神志的变化,血管通路的护理,原则：患者治疗的“生命线，严格无菌操作，保持 管路通畅血管通路类型：永久性血管通路：动静脉瘘 临 时血管通路：中心静脉置管,question,原因 预防措施 处理措施感染 没有无菌操作 严格无菌操作 内瘘：更换穿刺部位 局部污染 局部或全身抗感染治疗 皮肤过敏 保护过敏处皮肤 留置导管：保持插管处皮肤干 燥清洁，定期消毒更换 敷料。不通畅 内瘘：穿刺失败 制动 内瘘：重新穿刺 凝血 观察血流量是否充足 导管：弯曲、脱落 勤观察 留置导管：血栓形成（尿激酶溶栓）扭曲、贴壁 动静脉侧更换 更换体位 重置导管,置换液准备,原则：无菌操作，现配现用，三
5、查七对，加药准确。严格执行医嘱条件许可，可由静脉配置中心统一配制,常见故障原因及处理,静脉压异常静脉管路压力过低 可能原因：血流速低 静脉置管位置不当 压力报警值设定范围过小 管路脱落静脉管路压力过高 可能原因：管路堵塞、受压、扭曲或有多余钳夹；静脉回路凝血 压力报警值设定范围过小 处理：保持管路通畅，停止血泵，生理盐水冲管路 凝血严重的，更换管路或滤器 根据病情及需要，设置适当的血流速度,凝血判断标准,0级：无凝血或数条纤维凝血 I级：血滤器少部分纤维凝血 II级：血滤器半数以上纤维凝血 级：血滤器大部分纤维凝血II级以上凝血即更换滤器,常见故障原因及处理,动脉压力过低/过高可能原因：静脉导
6、管侧孔贴血管壁 静脉导管血栓 管路松脱移位扭曲多余钳夹等导致血流量不足 管路凝血 压力报警值设定值过小 处理：设法解除上述原因，如无堵塞，降低血流速，如管路凝血或穿刺导管血栓，考虑重新建立新的体外循环通路,常见故障原因及处理,气泡报警原因：空气循环血路或静脉回路未正确放置在空气监测器中 监测器故障 有空气处理：正确将管路放在空气监测器中 用干布或酒精棉球擦拭监测器 静脉小壶上接注射器释放管路压力 用注射器抽去静脉壶空气,常见故障原因及处理,TMP异常原因：逐步升高是期望的，快速升高表示凝血处理：检查压力感受器 检查管路狭窄部分 检查血流量和超滤比率关系 根据凝血报告，适当加大肝素及前稀释量 盐
7、水冲管 更换滤器,常见故障原因及处理,平衡秤报警 原因：触动机身及平衡秤 管路夹闭 处理：保持平衡秤运行时平衡及对称 更换置换液后检查管路通畅 在治疗过程中反复忽视平衡秤报警，可导致患者液体缺失或补充过多，会导致患者血容量过低或过高，如不能立即解决，应停止治疗，联系公司校准设备,常见故障原因及处理,漏血报警原因：滤器破膜、漏血壶液面低、反光镜脏、漏血壶脏、高 胆红素血症患者、假性报警处理：小壶正确放置在漏血报警监测器内 清洁漏血壶和漏血感应器的镜面 排除漏血壶内气泡 检查滤器，如需要更换滤器及管路,常见故障原因及处理,温度报警 原因：设置温度过高、未及时更换置换液 处理：合理设置温度 打开加热
8、泵 及时更换置换液,常见故障原因及处理,夹闭实验未通过 原因：动静脉管路没有连接在同一个盐水袋内、静脉压力太低、有气泡报警状态存在、压力传感器没有安装到位、收集液袋为单向 处理：保持管路通畅，开放夹闭处 无法通过时可进行再预冲,CBP过程突发情况及处理,透析器破膜的应急处理一、发生原因1、短时间内超滤量过大，使跨膜压超过限度。2、滤器本身质量不合格。二、破膜表现血滤机漏血报警（Blood Leak)，废液液颜色变红。三、破膜预案破膜时应更换滤器，是否回输血液应根据跨膜压（TMP)的变化来确定血液是否受污染，如确实污染则不能回血。,CBP过程突发情况及处理,透析中发生休克的应急处理一、发生原因
9、严重低血压、贫血、心脏病。多脏器衰竭等。二、临床表现患者面色苍白或紫绀、出冷汗、呼吸困难、血压下降 BP120次/分、反应迟钝、意识模糊甚至丧失。三、处理原则1、低血压引起的休克，立即回输生理盐水200300ml，调低超滤率，取休克卧位，给予合适的氧疗方法，必在时输入高渗液体，2、危重病人当SaO290%,HR减慢或严重心律失常如频发室早、二联律、三联律时、立即回血暂停血滤,根据休克的程度及发生的原因，采取相应的措施，如气管插管、心肺复苏等。四、预防措施1、根据血流动力学监测及患者的出入量确定超滤率，治疗过程中做好病情观察随时调整超滤率。2、加强营养，改善贫血，必要时输血、白蛋白或血浆。3、危
10、重病人进行心电、SaO2监测,备除颤嚣、抢救药等，上机前做好生命体征监测。,CBP过程突发情况及处理,透析时电源中断的应急处理一、发生原因：突然停电、透析机短路、电线老化等。二、停电表现：血泵停止，血滤机报警 三、停电处理 1、停电时应迅速查找原因，如果是短时停电不必忙于回血，因血滤机内有蓄电池可运行15分钟左右。2、如是机器短路或不能迅速恢复供电，应首先将静脉管路从静脉夹中取出，以防部分机器因停电静脉夹未打开而出现溢血或管路破裂，并缓慢转动（手摇）血泵（以5060ml/min速度转动），以防时间过长造成病人血液在体外凝固,CBP过程中的抗凝问题,抗凝目标：尽量减轻滤过膜和管路对凝血系统的激活
11、作用，长时间维持滤器和管路的有效性。使用最小剂量的抗凝剂量，保证CBP的正常运行。尽量减少全身出血的发生率，即抗凝作用局限在体外循环管路内。,CBP过程中的抗凝问题,理想的抗凝条件用量小，维持体外循环时间长。不影响或可改善滤过膜的生物相容性。抗血栓作用强而至出血作用弱。药物后作用短，且抗凝作用主要局限在滤器内。监测手段方便、简单、最好适合床旁进行。长时间使用无严重不良反应。过量时有拮抗剂对抗。,CBP过程中的抗凝问题,常用的抗凝方法NS冲洗（无肝素）：其特点出血风险小，滤器寿命短，低血小板，短管路，前稀释易成功。肝素：负荷量10002000u，维持量510u/kg/h，其特点为标准技术，可用鱼
12、精蛋白纠正，易产生血小板减少。局部肝素化：负荷量10002000u，维持量520u/kg/h。其特点为减少出血危险，需反复调整肝素/鱼精蛋白比率。低分子肝素：负荷量40mg，维持量1040mg/h.其特点减少出血危险，半衰期长，用鱼精蛋白不易完全纠正。局部枸橼酸盐法：维持量4%枸橼酸钠100180ml/h。其特点为减少出血危险，滤器寿命长，需反复监测血钙和血气。,CBP过程中液体平衡问题,液体平衡（三级液体管理）方法：每小时记录脱水量，每小时小结一次液体平衡。项目：总出量：超滤量，尿量、大便、呕吐物、胃肠减压液 量、引流液量 总入量：静脉输液量、置换液量、口服入量 心电监护：动态观察血流动力学的稳定性。交班记录：准确、及时记录，随时换算，严格交班。,结语,作为一种“体外循环治疗技术”CBP(CRRT)已经在重危病症救治中显示出它独特的疗效，其作用机制已远远超出人们所熟悉的超滤，脱水，清除，补充置换液等范畴。CBP(CRRT)治疗是否成功，与医护，医患，护患关系的紧密配合密不可分。其中要求护士责任心强，操作技术熟练，胆大心细，应变能力强。,
