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1、以病人为中心的服务,Patient-centred Care,本次课的内容目录,疾病与病人-两个不同的临床关注中心,以病人为中心照顾的指导原则,以病人为中心的应诊过程及服务内容,以病人为中心的服务模式和应诊任务,第一节,疾病与病人-两个不同的临床关注中心,案例：,一位45岁的男性，患2型糖尿病5年，一直在一家大医院的内分泌科门诊进行治疗。由于数种口服降糖药物同时合用，且已用至最大剂量，血糖控制仍不理想，专科医生建议患者改用胰岛素治疗。患者不仅不愿接受，而且极为不高兴，并出现焦虑和抑郁情绪，血糖控制更加不理想。,1.请用流行病学资料分析糖尿病的病因或危险因素。2.专科医生是否对糖尿病进行了行为干
2、预？3.本例患者为什么对用胰岛素治疗不能接受？,案例：,经人介绍他结识了一位全科医生，该医生在了解了他的糖尿病治疗情况和血糖水平后，也同意专科医生的意见，认为患者应当使用胰岛素治疗。,全科医生是如何开展工作的?,案例：,人性化的健康照顾,然后，全科医生向患者耐心分析了他的病情以及使用胰岛素的利弊及其对患者生活和工作可能产生的影响，经过数次交流，患者消除了对自己病情和胰岛素治疗的消极观念，并与医生商讨了胰岛素治疗方案，最后选择了白天服药，睡前皮下注射中效胰岛素的方法，使血糖得到较好的控制，也恢复了患者的自信，同时开始坚持遵从全科医生的非药物干预指导，努力改变不良的生活习惯。,案例：,两种不同的服
3、务方式两种不同的结果,同一个病人，同样的诊断，同样的处理共识；但不一样的处理方式，给病人的是不同的感受和不同的效果。,全科医学以病人为中心 生物医学以疾病为中心,两个中心与三个区别,服务模式 医学观 思维方法,生物医学模式：从生物学角度出发来处理医学问题。其哲学基础：还原论、解剖分析方法；,生物医学模式-以疾病为中心,生物医学模式的优缺点,生物心理社会医学模式-以人为中心,全科医生坚持生物心理社会医学模式是从生物学、心理学和社会学的角度来分析和处理病人的健康问题。其哲学基础是系统论、整体综合方法。,全科医生,借助仪器设 备了解疾病 信息,病是固定的 病人及背景固定 病人千变万化 疾病千变万化，
4、服务变化 以疾病为中心 以病人为中心,专科医生,与病人及其家庭成为伙伴,理解病人解需求,进行诊断和处理,生物心理社会医学模式-以人为中心,以疾病为中心的思维特点,心脏水泵，启动血液循环四肢活动是杠杆运动饮食是补充燃料大脑如操纵盘,生物心理社会医学模式-以人为中心,机械论,以病人为中心的服务基本要求和六种含义：,1.了解、尊重病人，建立温馨的就医环境；2.帮助病人建立自我保健的意识与能力;3.以需求为导向，提供整体性的全科医疗服务，满足病人的需要;,4.为病人的健康全面负责，全面维护病人的健康。,Click to add Title,以病人为中心的服务基本要求和六种含义：,以病人为中心的服务模式
5、要求：,Personalized Care 人性化(个体化)服务,Whole-person Care 全人照顾式的服务,Integrative medicine Holistic medicine按整体医学的要求提供整体服务,Whole-person Care,全人照顾的四种内涵:照顾完整的人，Holistic person,整体的家庭保健，Holistic family care,连续性服务，continuity of care,多学科的团队服务，multidisciplinary care,以病人为中心照顾的指导原则,以病人为中心照顾的指导原则,对病人角色的理解,因病因人而异因当时对某病的
6、医疗条件和可能性而异因对某种社会人群健康状况的看法而异因相互的关系不同而不同因对某病的健康信念不同而态度不同因患者的社会价值不同而看法不同因病程长短有利害关系而看法不同因有关人员离患者住所远近不同而期望不同,病人角色出现变化的8方面原因：,1.关注病人胜于关注疾病,了解你的病人是什么样的人，比了解他们患了什么病，要重要得多。-Hippocrates,治病、救人、济世,病人 疾病 医生面对的两个重要范畴,二、以病人为中心照顾的指导原则,2.重视各个生命周期中家庭与健康的相互影响3.突出以病人需求为导向，社区为基础的服务4.以临床医疗服务为切入点，重在防治结合，三级预防5.强化建立长期稳定的伙伴式
7、的医患关系（全科医学的核心问题），发挥团队合作的功效,二、以病人为中心照顾的指导原则,6.尊重病人的权利 是以人为中心的卫生服务的重要原则,人格和尊严的权利 治疗权利 对疾病认知了解的权利 自主与知情同意的权利 拒绝治疗和实验的权利 医疗保密权 监督医疗权利实现的权利,二、以病人为中心照顾的指导原则,圆桌角,7.营造温馨、安全的就医环境,以人为本的设施,二、以病人为中心照顾的指导原则,以病人为中心的应诊过程及服务内容,综合、全面评价和整体照顾说明病情，与病人协商和方案确定,一、全面收集病人的“三维”资料,-医学人类学（medical anthropology）以人为中心模式的基本点-进入病人的
8、世界Ian Mc Whinney：“以病人为中心的方法之基本点，是医生要进入病人的世界，并用病人的眼光看待其疾患。而传统的医生为中心的方法则是医生试图把病人的疾患拿到医生们自己的世界中来，并以他们自己的病理学参照框架去解释病人的疾患。”,首先应全面了解、理解病人，进入病人的世界,一、全面收集病人的“三维”资料,什么是“疾病”、“疾患”和“患病”？Disease“疾病”可以判明的人体生物学上的异常情况，是医学术语。Illness“病患”(有病的感觉)，指一个人的自我感觉和判断。Sickness“患病”，指一种社会地位，即他人(社会)知道此人现处于不健康状态。,一、全面收集病人的“三维”资料,病人
9、的需求和医师的眼光,一、全面收集病人的“三维”资料,病人就诊的7个主要原因：躯体不适难以忍受心理焦虑达到极限出现信号行为出于管理上的原因：定期体检机会性就医周期性健康检查或预防、保健目的，无不适随访病人的需求,一、全面收集病人的“三维”资料,（患病体验,illness experience）以病人为中心的方法的基本点是，医生要进入病人的世界，并用病人的眼光看待其疾患，而不是试图把病人的疾患拿到医生的世界中来，并以他们的病理学参照框架去解释病人的疾患。包括：躯体与精神上的感受，心理与社会方面的感受。,一、全面收集病人的“三维”资料,拒绝接受症状 精神与躯体的分离 与世界逐渐隔离 恐惧与焦虑 对健
10、康的羡慕 对理性本能的损害 容易被激惹 无时间感,一、全面收集病人的“三维”资料,病人的行为包括：患病行为(illness behavior)就（求）医行为（生理性、心理性、社会性）（主动性、被动性、强制性）遵医行为（依从性,compliance）健康信念模式：知-信-行，人们对自己健康的价值观念，反映了人们对自身健康的关心程度，主要涉及就医行为的价值和可能性。,一、全面收集病人的“三维”资料,二、进行判断和评价,（二）分清疾病的轻、重、缓、急,当疾病涉及心理社会问题时需用以下评价方法：,病人就医背景（Background）；情感(Affect)；烦恼(Trouble)；处理事务的能力(Han
11、dling)；移情(Empathy),信念（Beliefs）；经验、经历、阅历（Experiences）；情绪（Emotions）；功能(Function)；支持（Supports）,二、进行判断和评价,三、医患协同制定处置计划病人参与决策,四、利用多方资源，提供整体服务,提供整体服务的四种基本能力 健康促进与疾病预防 常见症状与体征的评价与诊断 常见急性与慢性问题的处理 协调利用其它必需的卫生服务与适当的转诊,完整了解病人的背景,一、以病人为中心的服务模式,理解症状与问题,了解病人的期望与需求,进行问题的初步分类,建立与检验诊断假设,病家参与确定最佳处理方案-知情同意,利用各种资源支持与帮助
12、病人,提供全人照顾，评价服务能否满足病人的期望与需求（满意度）,责任的连续保健医维护病人的最高利益,维系长期稳定的伙伴式的医患关系,姑息医学Palliative medicine临终关怀-高度人性化的关怀,二、全科医疗应诊中的四项主要任（Stott 和Davis，1979）,应诊任务之一,确认并处理现患（现存）问题,能提供综合性服务的合格的医生，能医治80%-90%各科常见症状、常见病、常见问题能识别或排除少见但可能会威胁病人生命的疾病（问题）,现患 问题 就诊 原因,以生物心理社会医学模式看待现患问题,诊室应诊的基本服务项目：,随访、观察（observation）,预防（prevention
13、）,实验室检查（investigation）,转诊（referral）,处方（prescription）,告诫（advice）,支持（reassurance）,制定处理计划,以病人为中心的应诊关注健康结局,以疾病为中心的服务多关注中间结果：关注实验室或仪器检查结果及症状变化情况，如血压控制率、乙型肝炎e抗原转阴率、血清胆固醇下降程度。,以病人为中心的服务更关注健康结局指标：临床危险事件发生率、病残天数、生存率、死亡率、不良反应发生率等；挽回的死亡数、延长的健康寿命年、减少住院天数/再住院率、复发率；生命质量、病人满意度、成本-效果。,以病人为中心的应诊关注健康结局,以病人为中心的全科医学循证方
14、法POEM,美国的家庭医学教授David Slawson 和 Allen Shaughnessy率先提出了以病人为导向的证据(POEM)和以疾病为导向的证据（DOE）的概念。POEM强调对于病人具有重要意义的临床结局，而DOE则关注实验室检查指标等临床测量指标的变化，这些多为中间指标。,POEM和DOE的基本概念和循证结果比较,以病人为导向的全科医学循证方法 POEM,应诊任务之二,1管理框架,临床危险事件发生率、死率,病人满意度,自我管理,态度/信念/行为,服务成果/成本,健康教育、行为干预,生活状况,功能/安好状态,筛检、随访,人口学,临床状态,综合、连续、长期的团队式医疗保健,临床状态,
15、结果评价,照顾方式,病人情境,慢性病连续管理,为了衡量病人的健康或功能状态，使医疗照顾更为完善、有效，19871988年，世界家庭医生组织（WONCA）分类委员会和科研委员会合作，在美国Dartmouth医学院研制的COOP量表的基础上形成了COOP/WONCA功能状态量表，该量表从7个方面对病人过去2周内(其中疼痛为过去4周内)的功能进行评价(表6-2)。,慢性病连续管理,COOP/WONCA功能状态量表,体能 你能承受下列何种运动量并持续2分钟以上?很大运动量:快跑 大运动量:慢跑 中等运动量:快步行走 小运动量:中速行走 很小运动量:慢走或不能行走,慢性病连续管理,COOP/WONCA功
16、能状态量表,慢性病连续管理,COOP/WONCA功能状态量表,慢性病连续管理,体能：在过去2周内，你的体能最多可做到下列何种运动2或以上？,非常剧烈,（如快跑）,剧烈,（如慢跑）,中度,（如快走）,轻度,（如中速走）,非常轻度,（慢走/不能走）,5,4,3,2,1,1,2,3,4,5,完全没有,轻微,中度,相当严重,极其严重,感受：在过去2周内，你有无情绪困扰，如：焦虑、急躁、抑郁、情绪低落？,图表,全无限制,轻微限制,中度限制,较大限制,极大限制,日常活动：在过去2周内，你的身体或情绪状况有无导致日常室内外活动/工作出现困难？,社交活动：在过去2周中，你的身体或情绪状况有无局限你与亲人、朋友
17、、邻居或团体间交往？,全无困难,轻微困难,有些困难,很困难,不能做,健康变化：和2周前比较，你的健康状况有何变化？,好得多,好一点,大致一样,稍差,差得多,好极了,很好,不错,一般,差,整体健康：在过去2周内，你的整体健康状况是：,完全没有痛楚,很轻微的痛楚,轻微的痛楚,中度的痛楚,剧烈的痛楚,疼痛（pain）：在过去2周内，你觉得身体普遍有多大程度的痛楚？,COOP/WONCA功能量表的作用,1.评价病人的生活质量和功能状态，方法简便、有效；2.评价一段时间干预治疗或自然病程的结果；3.强调医患互动，有利于改善医患关系。,慢性病连续管理,应诊任务之三,适时提供预防指导和服务,应诊任务之四,改
18、进病人的就医遵医行为,WHO（1993）：20%50%的病人不遵医嘱定期复诊；25%60%的病人不按时按量服药。,遵医行为的影响因素有哪些？,改进病人的就医遵医行为,病人知识不足病人健康信念问题药物处方的特性经济状况和人际支持医患关系和医疗照顾方式,改进病人的就医遵医行为,（一）遵医行为的影响因素,医师方面医疗行政方面病人方面,改进病人的就医遵医行为,（二）改善遵医行为的策略,以人为中心照顾模式的优缺点,改善依从性 Improve compliance 改善服务的连续性 Improve continuity of care 改善健康结局（尤其是慢性病）Improve health outcomes for chronic diseases,优点 Advantages:,以人为中心照顾模式的优缺点,不足 Disadvantages:,医务人员需要接受更多的培训才能胜任 Requires lots of training开始阶段需用很多时间 Time-consuming in the beginning,在日常工作中如何具体落实以病人为中心的服务？具体的评价指标和标准？请参见：美国医院评审标准第一部分：以患者为中心的标准,
