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1、创伤病人病情评估和紧急处理,据统计，目前在世界范围内创伤已成为年轻人（14-44岁）死亡和伤残的首要原因，在总死亡的病例中占第三位。在美国每年有145,000人死于创伤，由于创伤而丧失劳动能力的数字更是惊人 创伤病人特点 一）病情紧急严重 创伤病人来院后必须争分夺秒组织抢救 二）病情严重 严重损伤均伴失血和失液休克 三）病情复杂 严重创伤多为复合伤 四）剧痛 创伤后常伴有剧痛 五）饱胃 创伤病人多非空腹，因此防止呕吐误吸极为重要。,一、获取病史二、创伤患者气道管理三、创伤后大量失血患者的容量管 理四、特殊部位创伤的管理注意事项,一、获取病史,询问事故经过 明确创伤方式(钝性伤/穿透伤）了解简单
2、病史(过敏/服药/医疗/手术)掌握诊治流程（ABCDE）,优先的创伤治疗,处理流程ABCDE气道(airway)呼吸(breathing)循环（circulation)功能障碍(disaBility)暴露(exposure),优先的创伤治疗,判断气道是否通畅，并采取措施保证其通畅，包括气管插管，与此同时注意保护颈椎。判断呼吸是否规则，是否存在直接威胁生命的胸部损伤，吸氧，面罩加压给氧判断循环是否稳定，控制活动性出血，进行液体复苏，同时监测包括在内的生化指标判断患者是否有活动受限，快速评估神经系统功能身体暴露，去除衣物，控制环境因素，预防低体温，因为低体温显著增加并发症的发生率,二、创伤患者急诊
3、手术气道管理,假设所有创伤患者都存在颈椎损伤、饱胃和低血容量助手双手抓住患者乳突并将患者头部向下紧紧固定到急救车上，手法固定颈椎成一条直线，这样可减少插管时的颈部活动度。颈部不能使用牵引装置。,气管插管清醒环甲膜切开或气管造口术,适用于：严重颌面部、咽喉部、颈部损伤,需行紧急气管插管：,气道梗阻 通气不足 严重低氧血症 GCS8 心跳骤停 严重失血性休克,创伤患者气道阻塞或通气不足原因,气道阻塞面部、下颌或颈部的直接损伤鼻咽部、鼻窦、口腔或上呼吸道出血胃内容物误吸或异物存留口咽通气道或气管内导管使用不当（误入食道）通气不足继发于颅脑创伤、休克、中毒、低温或镇静过量气管或支气管的直接损伤气胸或血
4、胸 胸壁损伤 肺挫伤 误吸 颈椎损伤继发于烟雾、毒气吸入的支气管痉挛等,创伤患者困难气道处理流程,建立气道失败,呼叫帮助,气囊面罩通气能否 维持SpO290%,环甲膜切开,否则,准备过程中可尝试LAM或Combi,考虑：纤支镜、插管喉罩、光棒、声门上气道装置等,时间是否允许？是否成功？,是否插入带气囊 的气管内导管？,否则,是,是,插管后的调整,安排最后的气道处理,是,否则,处置不当,气道管理学 第2版 原著CARIN A.HAGBERG.人民卫生出版社,三、创伤后大量失血患者 容量管理,明确出血部位-早期阶段如考虑存在活动性出血，应主要关注以下五个部位，即胸部、腹部、腹膜后、长骨、骨盆、以及
5、体表开放性伤口。,单侧闭合性损伤和失血量,评估失血严重程度根据生命体征,失血性休克的分级（美国外科协会）,评估失血严重程度根据HCT、Hb,轻度：血红蛋白低限91克/升，症状轻微。中度：血红蛋白90克/升61克/升，体力劳动后心慌气短。重度：血红蛋白60克/升31克/升，休息时已感心慌气短。极度：血红蛋白30克/升,输血指征1血红蛋白100g L的患者围手术期不需要输红细胞2血红蛋白70 g L，尤其是在急性失血时。3血红蛋白在70-100 g L之间，是否输入红细胞取决于：患者心肺功能代偿有无代谢率增高有无进行性出血,评估失血严重程度根据Lac、BD,血乳酸 正常值2.0mmolL以下剩余碱
6、 正常值3,GCS昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）睁眼（E）语言（V）运动（M）4自动睁眼 5回答切题 6 能按吩咐动3呼唤睁眼 4言语不妥 5 对刺痛能定2刺痛睁眼 3答非所问 4 对刺痛能1不睁眼 2只能发音 3 刺痛肢体屈曲 1不能言语 2 刺痛肢体过伸 1 不能运动（无反应）正常者为满分即15分；轻度：1315分；中度：912分；重度：38分。积分8者多显示脑损害严重，常定为昏迷，其预后不良。,创伤评分(TS)（trauma scote，TS）（美国外科协会推荐)呼 吸(A)呼吸幅度(B)收缩压(C)毛细血管充盈(D)GCS总分(E)等级 积分 等级 积分 等级
7、 积分 等级 积分 等级 积分1024 4 正常 1 90 4 正常 2 1415 5 2535 3 浅或困难 0 7090 3 迟缓 1 1113 435 2 5069 2 无 0 8 10 3 10 1 50 1 5 7 2 0 0 0 0 3 4 1注：GCS总分为Glasgomr Coma Scale评分。,依据呼吸、循环、中枢神经以及毛细血管充盈状况、意识状态等5项生理检测指标，应用数字分级方法来评价伤员的生理状态，创伤评分为5项积分相加，即A+B+C+D+E积分的总和，总分为116分。生理状态正常者为16分分值愈少，伤情愈严重13 分：生理紊乱大，死亡率高达96%。413分：生理紊
8、乱显著，失治易于死亡，而治 疗可能存活，抢救价值很大。1416分：生理紊乱小，存活率高达96%。,做好大量输血的准备工作建立静脉通路,至少建立两条大孔径静脉通路,外周静脉 颈内锁骨下或股静脉 大隐或肘前静脉剖开 骨内滴注（小儿）,腹部创伤和大静脉破裂可能者 应在膈以上建立 疑有上腔静脉梗阻或破裂者 应在膈以下建立,1,no,no,no,做好大量输血的准备工作保温,提高室内温度,覆盖,加温湿化器,液体提前预热,快速输液加温器,温毯,早期液体复苏的目标,维持收缩压于80-100mmHg之间维持血细胞比容于25%-30%之间维持凝血时间和部分凝血活酶时间在正常范围维持血小板计数5万维持血浆钙离子在正
9、常范围维持中心温度35维持中心脉搏血氧饱和度防止血清乳酸增加、BD负值增加防止酸中毒加重（PH值不低于7.15一般不急需处理）,限制性输液策略,早期：患者仍存在活动性出血，大量的实验室资料表明，限制性使用液体对活动性出血的动物有益。早期复苏期间积极补液的风险 升高血压出血增多；降低了红细胞比容对氧运输不利；降低凝血因子浓度对自身止血不利；增加了输液量加重组织细胞水肿；电解质平衡紊乱；直接免疫抑制；过早的再灌注,限制性输液的研究,1994年由backill和同事发表的研究。该研究将穿透性躯干创伤患者随机分配到两个治疗组：即标准常规治疗组（在院前救治期间输入2L晶体液）和延迟复苏组（到达手术室前不
10、输液）。该项条件控制严格的研究为期37个月，最终选入598例患者，从受伤到达急诊室的平均救治与运转时间为30分钟，至到达手术室的平均时间为50分钟。限制输液组在此期间平均输入液体约为800ml。立即复苏组在同样的时间内平均输入的晶体液2500ml和血液130ml。尽管在整个研究期间存在一些差别，但两组患者到达手术室时的血压相似。作者因此认为，未复苏组患者发挥了自止血作用。整个手术期间未复苏组接受的输液量少于立即复苏组，但无统计学差异。延迟复苏组痊愈出院率明显改善，并高于立即复苏组（70%对62%，P=0.04）.洛杉矶医学中心1996年公布的一项关于创伤入院的回顾性报告支持上述结果。,复苏液体
11、的选择,等渗晶体溶液 生理盐水、乳酸林格氏液、复方电解质 注射液 平衡盐溶液有较多优点，在失血性休克暂无血源时尤为适用。实践证明，每失血1ml可输入3ml平衡盐溶液补偿。大多数病人对此治疗都有效，效果不明显者说明应输全血。因晶体液不能较长时间停留在血管内，输入后3060min 80%流入组织间隙。如大剂量使用晶体液，将引起低蛋白血症、间质性水肿，从而造成呼吸困难和高动力型心衰等并发症。因此不能用平衡盐溶液完全代替全血，出血量超过20%者，应同时输全血或红细胞，使血细胞压积恢复到30%或更高。高渗盐水（HS）7.5%的盐水 HS可使液体从组织间隙转移到血管内，从而逆转了由于休克和缺血引起的部分非
12、失血性液体丢失，具有强力提高血管内容量的能力，可以快速恢复患者血压，但作用持续时间较短，可以与胶体液一起使用。高渗盐水可能比较适合脑外伤患者。,人工胶体 胶体液通常按失血量等量输注，胶体液初始分布容量等于相应血浆量。人工胶体目前可分三种：明胶、右旋糖酐和羟乙基淀粉。,明胶,分子量几万到十几万半衰期较短，有渗透性利尿作用，对凝血及交叉配血无影响，临床应用无明显的剂量限制，适用于短期扩容使用。一般为琥珀酰明胶 分子量4万道尔顿,右旋糖酐,右旋糖酐70分子量约7万，右旋糖酐40分子量约4万第二代人造胶体，它具有扩容维持时间长，改善微循环血流障碍和抑制术后静脉血栓形成等优点，曾用作休克初步治疗的首选胶
13、体溶液。临床上常用的制剂是中分子量右旋糖酐和低分子量右旋糖酐。由于其对凝血功能有较大的影响，以及可能引起过敏反应等，临床应用受到很大的限制。临床应用的推荐剂量是中分子右旋糖酐1g/kg，低分子右旋糖酐11.5g/kg。,羟乙基淀粉,分子量在10kd到2000kd之间临床应用较多的是中分子量低取代级的羟乙基淀粉，它能维持较长时间的容量效应，对凝血和免疫系统的影响轻，用量无特殊限制，一般不超过33ml kg目前通常使用：羟乙基淀粉1300.4氯化钠注射液，分子量大约为160kd。,血液制品 全血 浓缩红细胞（红细胞悬液)血浆-出血性休克复苏，凝血功能障碍是使 用适应症，出血达容量40%以上要考虑使
14、用，使用量一般10-15mlkg；出血达到血容量的100%，应和红细胞 1：1的输入。冷沉淀 包含：因子、VWF(血管假性血友病因子、纤维蛋白原、因子、纤维连接蛋白，使用适应症：1纤维蛋白原浓度0.8-1g L，一个单位冷沉淀约含250ml纤维蛋白原。浓缩血小板 浓度低于50*109 L考虑输血小板。白蛋白 分子量在几万到几十万之间,后期复苏的目标,维持收缩压100mmHg维持血细胞比容在输血阈值以上使凝血功能恢复正常保持电解质平衡维持正常体温恢复正常尿量通过无创或者有创措施是心排量达到最大纠正全身性酸中毒确保乳酸水平降至正常范围,四、特殊部位创伤的管理注意事项,颅脑损伤,Level I Ev
15、idence:ICP正常时避免长期持续PaCO225mmHg 糖皮质激素不能改善预后，也不能降低ICP,Level II Evidence:避免并纠正早期SBP90mmHg，防治脑继发性损伤 避免并纠正SpO290%或PaO260 mmHg 重型颅脑损伤病人最初24h，避免PaCO235mmHg 甘露醇0.251g/kg可有效控制ICP 大剂量的巴比妥类药物可用于治疗顽固性颅内高压,Guidelines for the management of severe traumatic brain injuryJournal of Neurotrauma 24(S),May 2007,颅脑损伤,颅底
16、骨折禁止经鼻插管或置入鼻胃管 快速诱导插管时避免ICP升高：利多卡因1.5mg/kg 避免应用氯胺酮 scoline不是禁忌？,Notes&Tips:,脊髓损伤,搬动患者和气管插管时注意保护脊椎插管时颈托，在并不能确保颈椎制动 急性高位损伤：可发生脊髓休克 伤及C3-C5：可致呼吸暂停 伤及T1-T4：可致心动过缓 Scoline：伤后48h可致致命性高钾血症,Notes&Tips:,颌面部创伤,上颌骨骨折：常合并颅内出血，脑 挫裂伤，颈椎损伤相对禁止经鼻插管和 放置鼻胃管,下颌骨骨折：下颌运动受限，舌下 血肿，舌后坠，牙齿 松动/脱落如鼻未严重受损，建 议清醒经鼻插管,严重时需行环甲膜 切开
17、或气管造口术,颈部创伤,气道损伤 食管损伤 颈椎损伤 大血管损伤 可伴随胸部损伤,梗阻/皮下气肿/咯血/低氧 常需在纤支镜引导下插管,血肿 压迫气道 需在下肢建立静脉通路,皮下气肿 压迫气道,3区,2区,1区,胸部创伤肋骨骨折,第 1 肋：可伴臂丛、主动脉损伤 710肋:常伴肝、脾破裂 连枷胸：多伴肺挫伤、血/气胸,Notes&Tips:,胸部创伤气胸、血胸,Notes&Tips：避免在创伤侧建立中心V(尤锁骨下)通路 先行胸腔闭式引流再行全麻诱导 血胸先行液体复苏再行闭式引流 气胸避免应用笑气,胸部创伤心脏损伤,心肌挫伤：ECG示心律失常、ST-T改变，心肌酶升高 可按心肌缺血处理 可能需要
18、正性肌力药,心包填塞:颈静脉怒张、低血压、心音低钝、奇脉 避免体位剧烈变动 诱导可用氯胺酮,胸部创伤主动脉损伤,严重突然减速受力伤均应疑有发生 多见于主动脉峡部 常合并第1肋骨骨折 Xray可见纵隔增宽，主A球影不清受体阻滞剂SBP 80100mmHg,Notes&Tips:,腹部创伤,严重突然减速受力伤均应疑有发生 体征：Xray示膈下游离气体、鼻胃 管出血、血尿、直肠出血 开腹前尽可能进行快速液体复苏 不宜用笑气避免加重肠管扩张 出血区填塞/动脉钳闭可致脏器缺血,Notes&Tips:,骨盆骨折,严重突然减速受力伤均应疑有发生 开书型和垂直切削型可致致命性出血 90%为大静脉或骨面出血 实
19、际出血量 表面估计出血量 开腹前应先安置骨盆外固定器,Notes&Tips:,肢体损伤,股骨骨折:实际出血量预计出血量 挤压综合症:避免应用scoline 骨筋膜室综合症：胫前和前臂骨折风险高,Clinical Anesthesia Procrdures of the Massachusetts General Hospital The 5 Edition Clinical Anesthesiology.The 4 Edition 气道管理学 第2版 原著CARIN A.HAGBERG.Oxford Handbook of Anaesthesia.Millers Anesthesia 7 Edition米勒麻醉学第6版现代麻醉学第3版,参考资料,
