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1、危重病人的早期识别与评估,识别危重病人,临床首要工作在第一时间识别判断轻、中、危程度早识别、早重视，早抢救，早告知提高抢救存活率，减少医疗纠纷,危重病人,存在威胁生命的高风险疾病的病人经过恰当的治疗有可能恢复除外临终病人和消耗性疾病晚期病人,正确识别危重病人,大多数经初始观察就可确定部分病人，貌似“轻症”，进展迅速，最后死亡，称为“潜在的危重病”“走着来的，躺着到太平间的”，为纠纷高发人群难点从貌似低危的患者中拣出高危患者,急危重症的专业特点,突发性、不可预测，病情难辨多变救命第一，先稳定病情再弄清病因尽快实施目标治疗注重器官功能，综合分析和支持治疗,由“先开枪再瞄准”到移动靶向射击,ICU工
2、作思路,几个值得注意的问题,正常范围内生命体征的变化也可能是恶化的早期征兆 症状缺乏特异性：细菌感染（SIRS）生理异常可以是多种因素作用的结果量化疾病发展的严重程度：动态监测,致命？非致命？,即死？非即死？,器质性？功能性？,三条界限,1,2,3,濒死立即心肺复苏,呼吸慢而不规则、双吸气、长吸气及淹气样呼吸,血压测不到或只在某处听到一下，如60/0,脉搏消失或极微弱,瞳孔散大、居中及对光反应消失,濒死,致命几大生命体征,呼吸,氧饱和度,尿量,血压,意识,心率,呼吸2/3危重病人存在呼吸异常,最敏感全身性炎症反应综合症(SIRS)最紧急窒息、张力性气胸最常见端坐呼吸最复杂ARDS最隐蔽肺栓塞、
3、心包积液、神经肌肉病,呼吸困难,频率30次/分或8次/分半句话都不能说完激惹，意识模糊或昏迷紫绀或脉搏氧饱和度90%在进行治疗但病情持续恶化,呼吸困难,呼吸明显增快是病情严重的很好指标明显的氧饱和度降低是通气不足较晚才出现的征象没有呼吸衰竭时呼吸增快可能是由于代谢性酸中毒引起呼吸频率降低提示呼吸即将停止,气道问题,气道梗阻病人可以没有喘鸣，尤其是严重病例血氧饱和度正常也不能除外气道损伤高碳酸血症和意识水平下降代偿机制衰竭气道梗阻的病人心率下降心跳呼吸即将停止,脉搏氧饱和度,血氧分压 血氧饱和度 接近 60 90%50 80%40 70%极低氧饱和度（70%）濒死,血压与循环,低血压是休克较晚出
4、现的临床表现评估组织灌注 意识水平、末梢循环、尿量、酸中毒判断休克原因 心率、中心静脉压、外周循环,休克临床表现,四肢冰冷(血管收缩)毛细血管再充盈时间延长心动过速呼吸频率(低灌注时加快)代谢性酸中毒低血压尿量减少意识状态恶化,灌注不足更为严重,休克,是常见危急重症定义少尿（尿量0.5ml/kg/h 2h）是低灌注的重要现象 发现和干预越早，预后越好不要盲目应用升压药物,意识障碍,意识水平下降：嗜睡、昏睡、昏迷。意识混乱：意识不清，烦躁不安，所谓“闹（烦躁）”的病人。有时“烦躁”可以是严重疾病的唯一表现原因是皮层功能紊乱，多数是全身性疾病所致。,意识障碍烦躁,尿潴留缺氧休克心力衰竭颅内压增高濒
5、死前征兆,全面检查，查明原因生命体征、血气、SpO2可用适量镇静剂(不可盲目使用）,意识障碍,没有神经系统疾病的患者意识水平下降存在系统严重的疾病由于神经疾病造成的意识改变，要经常检查瞳孔的变化,抽搐,危重症状不能控制者几乎均死亡绝大多数病因危重，例外：如低钙血症、癔病等青少年不明原因抽搐高度怀疑中毒,腹胀不令人注意的症状,“气胀”：为胃肠功能衰竭，为肠麻痹，叩诊呈鼓音，或称假性肠梗阻，多脏器功能衰竭的一部分“水胀”：是腹腔积液，有移动性浊音，常见于坏死性胰腺炎，宫外孕，腹膜炎等 胃肠功能衰竭，是比呼吸循环衰竭更难处理的危重症,序贯性脏器功能衰竭,高龄病人（80岁），初来时病情并不严重，但逐步
6、进展，最后死亡如初诊时可能仅是肺部感染，但随之心力衰竭、呼吸衰竭或肾功能衰竭、接踵而来重视高龄病人,最基本的急救首要措施,体位仰卧、侧卧或端坐位开放气道保持呼吸道畅通有效吸氧鼻导管或面罩建立静脉通路应通畅可靠纠正水电酸硷失衡酌情静脉输液,病例1感染,一个被收入急诊室的有意识改变的 80 岁患者，过去 2 天有咳嗽咳痰症状BP80/50mmHg，HR 120 次/分，T 39，R30次/分，5L/min鼻导管吸氧下，SpO2:92%患者诊断？患者需要哪种级别的护理？需要立即进行哪些干预治疗？,严重全身性感染与感染性休克,非特异性损伤引起的临床反应,满足 2条标准:T 38C or 90 bpmR
7、R 20 bpmWCC 12,000/mm3or 10%杆状核,SIRS=全身炎症反应综合症,SIRS及可疑或明确的感染,全身性感染伴器官衰竭,顽固性低血压,SIRS,脓毒症,严重脓毒症,脓毒症休克,感染性休克6小时内复苏目标,测定血清乳酸水平应用抗生素前留取血培养1小时内应用抗生素中心静脉压（CVP）：812 mmHg平均动脉压（MAP）：65 mmHg尿量：0.5 ml/kg/h中心静脉或混合静脉氧饱和度分别70,病例2限制性复苏,一上腹部刺伤的年轻人被送往急诊室，凶器不明，目前收缩压90mmHg，心动过速，静脉输液能提高收缩压到 100mmHg 以上，但停止输液就恶化，患者末梢凉，烦躁
8、患者是否存在休克？最主要的问题是什么？推荐的治疗手段是什么？,限制性复苏,对出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性复苏，收缩压维持在80-90mmHg，以保证重要脏器的基本灌注，并尽快止血；出血控制后再进行积极容量复苏。中华医学会重症医学分会低血容量休克复苏指南(2007)编写工作小组：低血容量休克复苏指南(2007),病例3病史很重要,32岁男性，肥胖，既往史不祥腹痛，左下肢麻痛无力一天腹部轻压痛，无反跳痛，左下肢皮温低，足背动脉搏动弱 左下肢动脉血栓形成？抗凝、改善循环治疗症状缓解不明显，呼叫上级,进一步检查,血压204/120反复询问病史：先背痛后腹痛，剧痛，大汗四肢脉搏不对称诊断？,急诊CT,胸腹部增强CT：夹层自降主一直撕裂到双侧髂主动脉，左髂主不显影（这就是诊断左下肢动脉血栓形成的病因），一侧肾主完全不显影，另一侧肾主部分显影诊断明确：主动脉夹层主动脉夹层发病率逐年增高，且呈年轻化趋势,小结,一份预防方，胜过百份药患者极少会出现突然恶化在稳定生命体征的前提下问病史和全面体检重视呼吸急促、尿量减少烦躁病人、高龄病人,
