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1、第十一章 急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征,Chapter 11 Acute lung injury&Acute respiratorydistress syndrome,急 诊 医 学Emergency Medicine,要 求,掌握：ALI和ARDS 的概念；临床表现；诊断标准熟悉：病因了解治疗及进展重点 AL1和ARDS 的概念，诊断标准难点：病理、病理生理、治疗,概 述,急性肺损伤（ALI）是指机体遭受严重损伤出现以弥漫性肺泡毛细血管膜为主要损伤部位，导致以肺水肿和微小肺不张为病理特征。呼吸窘迫和顽固性低氧血症为突出表现的全身炎症反应综合征。ALI严重到一定程度，达到诊断标准时即为呼吸窘
2、迫综合征（ARDS）。,概 述,ARDS is an acute,severe injury to all of both lungs.Patients with ARDS experience severe shortness of breath and often require mechanical ventilation(life support)because of respiratory failure.ARDS is not a specific disease;instead,it is a type of severe,acute lung dysfunction that
3、is associated with a variety of diseases,such as pneumonia,shock,sepsis and trauma.,回顾,1967年Ashbaugh提出发生于成人的急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome in adult）1971年Petty正式称为“成人呼吸窘迫综合征”（adult respiratory distress syndrome）1985年病理生理研究1992年美欧ARDS联席会议 ALI 概念；AdultAcute2000年NHBLI的ARDSnet多中心系列研究（ARDSN
4、ET/ALVEOLI/LateRescue/FACTT）,ARDS的同义词,Adult hyaline membrane disease（肺透明膜病）Post-traumatic pulmonary insufficiency（创伤后肺不张）Adult respiratory insufficiency syndrome（成人呼吸窘迫综合征）Progressive pulmonary consolidation（进行性呼吸窘迫）Congestive atelectasis（）Progressive respiratory distress（）Da Nang lung（）Pump lung（泵肺
5、）Hemorrhagic atelectasisShock lung（休克肺）Hemorrhagic lung syndromeTransplant lung（移植肺）Hypoxic hyperventilation（低氧性过度通气）Traumatic wet lung（创伤后湿肺）Postperfusion lung（灌注后肺）Wet lung（湿肺）Post-traumatic atelectasis（创伤后肺不张）White lung（白肺综合征）,定义（1999.9 昆明),是指心源性以外的肺内外致病因素导致的急性、进行性缺氧性呼吸衰竭，其早期可称为急性肺损伤（ALI），严重的ALI被
6、定义为急性呼吸窘迫综合征（ARDS），两者具有性质相同但程度不同的病理生理改变。病理改变为肺微血管通透性增高而导致的肺泡渗出液中富含蛋白质的肺水肿及透明膜形成。,病 因,休克 感染：脓毒败血症 出血 过敏 创伤：手术 胸、肺多发伤、颅脑外伤、肺挫伤、骨盆粉碎性骨折、严重挤压伤 手术严重感染：重症肺炎 误吸：窒息吸入有害气体：纯氧淹溺,病 因,药物代谢性疾病血液疾病 多次大量输血、输液；DIC妇产科疾病:羊水栓塞其它：急性胰腺炎、结缔组织病、.,最常见的ARDS高危因素,脓毒败血症多发性损伤大量输血、输液胃肠内容物吸入肺挫伤重症肺炎淹溺,高危因素,直接肺损伤因素：严重肺感染、胃内容物吸入、肺挫伤
7、、吸入有毒气体、淹溺、氧中毒间接肺损伤因素：脓毒症、休克、严重的非胸部创伤、重症胰腺炎、大量输血、体外循环、DIC,发 病 机 制（尚未完全阐明）,效应细胞 多形核白细胞（PMNs）肺泡上皮细胞 肺泡毛细血管内皮细胞（PECE）单核巨噬细胞系统 血小板 SIRS的启动器官?,发 病 机 制(2),炎症介质 氧自由基(OR)花生四烯酸代谢产物(AMM)蛋白溶解酶 凝血与纤溶系统、补体系统 血小板活化因子（PAF）肿瘤坏死因子（TNF）白细胞介素（I L）肺表面活性物质（PS）,发 病 机 制(3),Basement membrane disruptionType I pneumocytes de
8、stroyedType II pneumocytes preservedSurfactant deficiencyinhibited by fibrindecreased type II production Microatelectasis/alveolar collapse,发 病 机 制(3),发 病 机 制(4),Fibroblast proliferationinterstitial/alveolar fibrosis,主要病理特征,渗出、增生和纤维化三个相互关联或部分重叠的时期,主要病理特征,肺泡渗出液中富含蛋白质透明膜形成肺间质纤维化。肺水肿肺泡萎缩,病理生理,肺水肿 广泛肺泡毛
9、细血管损伤通透性微肺不张 肺水肿，表面活性物质微血管阻塞、栓塞 低灌注，血管收缩，微栓子（包括羊水）,ARDS的病理生理,1、肺活量和功能残气量下降正常的1/3 1/4,肺不张,“婴儿”肺”小肺”,硬肺！,ARDS的病理生理,2、肺顺应性降低3、气体交换功能障碍和V/Q比例失调,缺氧,缺氧,ARDS的临床表现(1),I期：急性肺损伤（ALI）损伤后46以原发病表现为主;体查、胸部x线可正常;心率增快、呼吸增快、但无典型呼吸窘迫。,ARDS的临床表现（2）,II期：潜伏期(相对稳定)损伤后648小时，经积极救治,循环稳定。而逐渐出现呼吸困难、频率加快、低氧血症、过度通气。PaCO2 降低，体查与
10、胸部 肺体征不明显X 线检查轻度异常：线胸片可见肺纹理增多、模糊和网状浸润影,提示肺血管周围液体积骤增多和间质性水肿。,ARDS的临床表现（3）,III期：急性呼吸衰竭在损伤后2448呼吸困难、窘迫和出现发绀,常规氧疗无效呼吸频率加快可达3550次/分钟,全肺可闻及高调的吸气相湿罗音。线胸片两肺有散在斑片状阴影或呈磨玻璃样改变,可见支气管充气征。血气分析PaO 2和PaCO 2均降低,常呈代酸呼碱。肺顺应性下降,ARDS的临床表现（4）,IV期：终末期严重异常 极度呼吸困难和严重发绀,出现神经精神症状如嗜睡、谵妄、昏迷等。线胸片示融合成大片状浸润阴影,支气管充气征明显。血气分析严重低氧血症、C
11、O 2潴留,常有混合性酸碱失衡,最终可发生循环功能衰竭。常规治疗无效,ARDS的临床表现（综合）,唇舌指（趾）甲紫绀，常规吸氧难以改善；气促、呼吸频数（28次/分）、窘迫；吸气时出现胸骨上窝及锁骨上窝下陷；咯血痰或者血水样痰；双肺呼吸音粗糙或者呼吸音降低 或闻及吸气相细湿罗音;PaO2渐进性下降，增加FiO2不能改善，带酸伴有呼碱，晚期可出现呼酸。,SARS,ARDS特征,无严重心脏疾患史前驱疾患存在潜伏期 4小时7天呼吸困难进行性加重，呼吸窘迫严重低氧血症（鼻管吸氧难以纠正）无法用其它病因解释：心衰、肺栓塞 肺不张、气胸、气道阻塞等,ARDS诊断,临床特征的认识胸片呼吸动力学：顺应性下降 功
12、能残气量减低血气分析：氧合功能 通气功能(?)右心导管：PCWP10mmHg,ALI的诊断标准,有相应的原发病或诱因，出现呼吸困难 或呼吸窘迫；急性起病；氧合障碍，PaO2/FiO2 40kPa(PEEP)300 mmHgX线胸片示双肺间质和/或肺泡水肿,浸润PAOP2.4kPa 18mmHg或无左心功能不全的 临床证据,诊断标准（1999-9，昆明）,具有发病的高危因素急性起病，呼吸频数或呼吸窘迫难以纠正的低氧血症，PaO2/FIO2200mmHg正位胸片示双肺浸润影临床排除左心衰或肺毛细血管压18mmHg,严重程度的评价,四点系统：氧合障碍 PaO2/FIO2 胸部X线 浸润范围 肺顺应性
13、 PEEP水平,严重程度的评价,亟待研究的领域 寻找ARDS特异性诊断指标和预测预后因子.急性心梗标志物心肌酶谱或肌钙蛋白 ARDS最重要的生理特征是肺血管内皮、肺泡上皮通透性增高,导致血浆蛋白漏至肺泡腔.检测肺血管通透性可能是评估肺损伤的实用方法.,预后的判断,预后很差：死亡率 58-78%主要影响因素 原发病：脓毒血症、骨髓移植、误吸 多脏器功能衰竭(MOF)对治疗的反应,鉴别诊断,心源性肺水肿非心源性肺水肿（过量输液、肺复张后肺水肿、胶渗压低）急性肺栓塞,ARDS的治疗,原 则,积极治疗原发病 控制感染改善通气和组织供氧防治进一步的肺损伤和肺水肿,一、控制原发病,脓毒败血症(Sepsis
14、)多发性损伤大量输血、输液胃肠内容物吸入肺挫伤重症肺炎,二、控 制 感 染,院内获得性感染的治疗 合理选用抗生素 经验性治疗 针对性治疗 感染部位不明确，血培养阳性 恶劣(腹腔）感染部位不明确，血培养阴性 不良（肺）感染部位明确，血培养阳性 较好 感染部位明确，血培养阴性 不良,三、改善通气及组织供氧,人工通气的应用 指征:FIO20.5 PaO28.0kPa（60mmHg）(SaO2 90%),ARDS患者的通气要求,选择能最有效改善氧合的通气模式以可接受的SaO2(90%)为目标合适的PEEP水平维持SaO290%的最低FIO2为保证氧合：镇静、肌松、体位,ARDS通气方式,改善氧合 1.
15、呼气末正压通气(PEEP)2.反比呼吸(IRV)辅助通气 1.间歇正压通气(定容、定压 I PPV)2.同步间歇指令通气（SI MV）3.压力支持(PSV)4.压力控制(PCV),推荐应用,模式：VCV/PCV/PSV+PEEPTV：57ml/Kgf：1218bpm;flow:4860lpmPEEP：510cmH2OFIO2：0.61.0,PEEP的应用,PEEP在临床常使用合适的PEEP可使呼气末的肺泡免于闭陷严重ARDS患者应用较高水平的PEEP可能对预后有改善PEEP可能改善肺的顺应性降低肺内分流与呼吸作功,PEEP的应用,用P-V曲线可有助于调节合适的PEEP：理想PEEPPaO2/F
16、IO2300，小潮气量68mlkg,新的通气方法,ACIPPV/SIMV+适度PEEP低潮气量通气适度PEEP PEEP 5 18cmH2O体外膜氧合器（ECMO）静脉内气体交换（IVOX）气管内吹入新鲜气体（TGI）,气道压力的调节,减少潮气量应用压力控制模式通气调节适当的PEEP水平，保持肺泡开放减低PEEPi 的水平规则使用支气管扩张剂，保持气道通畅改变体位适当使用肌松剂或镇静剂,ARDS与俯卧位通气,5070ARDS患者，氧合改善：FiO2、PEEP可能的机制：FRC增加、血流重新分布、通气重新分布俯卧位时胸膜腔压力梯度的减少引 起肺内气体重新分布，使通气血流比 改善和分流减少,呼吸机
17、相关肺损伤,气压伤容积伤萎陷伤生物伤机械通气对正常肺组织的损伤或使已损伤的肺组织损伤加重。,发生机理及临床表现,气压伤：肺间质气肿、气胸、皮下气肿心包积气、张力性肺大泡肺水肿：通气导致的非心源性肺水肿或原有的肺水肿加重系统性气体栓塞：通过损伤的肺泡壁进入支气管血管鞘内，炎症/剪切力损伤鞘内血管，高压气体进入肺静脉。临床上可表现为不明原因的多器官功能损害或衰竭,对策：肺的保护策略,降低气道峰压可容许性高碳酸血症低至中的潮气量合适的PEEP水平与通气模式,四、多环节减轻肺和全身损伤,1、糖皮质激素指征：？可能的作用:减少ARDS后期的纤维化时机：？早期剂量与用法：DX 1040 mg/d 35d
18、M 0.5-2.0 g/d 3-5d,2、其它药物,非皮质醇类抗炎药物氧自由基清除剂和抗氧化剂特异性抗体血管扩张剂：PGEi、吸入NO抗蛋白酶针对凝血纤溶系统紊乱的治疗其它,四、肺表面活性物质替代疗法,促进PS的合成和分泌改变通气方式PS的替代疗法,减轻肺水肿 白蛋白与利尿剂体液电解质平衡营养支持CRRT,五、其他治疗,监 测,第一级生命体征：体温、心率、呼吸、血压出入液体平衡量摄入热量体查：皮肤、呼吸、循环、腹部、神经系统,第二级,持续ECG监护、胸片动脉血气、血常规、生化。胃液pH；呼吸动力学：VC；NIP；Vd/Vt；P-V曲线；顺应性；Raw呼吸机参数监测、气囊压力；呼出气CO2及经皮O2、CO2监测。,第三级,肺动脉导管监测 PAP、PCWP、CO、CI、DO2、有创动脉压监测,思考题,1、ARDS和ALI的定义和诊断标准是什么？ARDS和ALI二者的联系与区别？2、ARDS常见的发病危险因素有哪些？,
