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1、支气管镜在机械通气患者中的应用,支气管镜(硬质气管镜、纤维支气管镜)用于呼吸介入诊疗已有100多年历史,从最早异物摘除，发展到当前的多种检查和治疗方法，成为呼吸疾病病因诊断和局部治疗不可缺少的有效手段。近年来，支气管镜在呼吸系统急危重症处理中也日益受到重视。,支气管镜在机械通气患者中的应用,建立人工气道，包括更换气管导管；对气道机械性堵塞或肺不张的治疗；对下呼吸道感染诊治提供有力帮助；确定咯血患者的出血部位与局部止血；对烧伤或创伤患者检查及治疗。,支气管镜引导低（无）压气管导管经鼻气管插管,心肺复苏或重症呼吸衰竭抢救，急需紧急建立人工气道行机械通气。气管插管成为当今建立人工气道首选方法。,近年
2、来气管插管的三方面改进,一、气管导管的改进二、气管插管途径的选择三、气管插管方法的改进,一、气管导管的改进,采用硅胶材料，组织相容好，对声带、气管粘膜损伤小。2.采用低（无）压气囊导管，减少了对气管粘膜的压迫。,二、气管插管途径的选择,经口腔气管插管经鼻腔气管插管,三、气管插管方法的改进,1967年Murphy报告应用纤维胆道镜引导气管插管经验后,1972年Taylor报告应用纤支镜引导插入气管导管，国内外已有不少报告。,（一）插管操作步骤,1.检查气管导管气囊无 漏气；2.将气管导管套于支气 管镜外，并沿着镜子与 导管内壁间的腔隙倒入 少量消毒液体石蜡润滑；3.同常规操作方法进镜子 至气管入
3、口；4.固定好支气管镜，迅速 将气管导管沿镜子导入 气管。,（二）优点,1.插管快速、准确、安全。2.患者痛苦小，易于耐受。3.可行难度大的气管插管。,（三）经验与体会,1.插管医师应能熟练掌握支气管镜 操作技巧。2.若发现气囊漏气，应及时更换气 管导管。3.若发现鼻腔出血应及时处理。,经支气管镜行BAL(BL)治疗管腔堵塞,近20年来，治疗性BAL及BL方法已成为一项创伤小、安全有效的介入手段。,一、经支气管镜治疗肺不张,(一)病因,COPD急性加重、肺炎及术后（尤其开胸术后）所致的气道分泌物、痰栓、血凝块均可造成气道堵塞。,(二)操作方法,1.按支气管镜常规操作2.吸引痰痂、血凝块3.注入
4、37生理盐水，每次20ml4.吸引（压力100-200mmHg）5.配以活检钳钳夹,(三)经验与体会,1.BAL或BL对因分泌物、血凝块阻 塞大气道所致肺不张的治疗作用立 竿见影。2.治疗前后常规治疗十分重要。3.对于机械通气的危重患者，应连接 三通装置以保证通气。,肺不张治疗前后,BL前,BL后,三通装置,三通装置,三通装置,二、经支气管镜治疗重症哮喘,Ramirez、Obenour、Helm等众多学者应用BAL法清除粘液痰栓，结果重症哮喘症状明显改善。Millman等报道200例重症哮喘常规治疗不佳，采用BAL治疗，病情缓解。,（一）治疗机制,肺不张 感染加重,哮喘持续发作,粘液腺分泌,张
5、口呼吸 大量出汗,失水,痰液干涸 阻塞气道,药物治疗难以控制,(二)适应证,1.哮喘重度发作，抗炎及解痉药治疗效果不佳。2.预计有大量粘液痰栓阻塞者。3.胸片示肺部感染严重，合并有多量痰液阻塞及肺不张者。,(三)操作方法,1.生命体征的监护。2.静滴氨茶碱、甲强龙。3.机械通气（100氧浓度）。4.吸尽气道分泌物，37生理盐水灌洗，每次25ml50ml，总量200ml300ml，左右两肺可分次进行。,(四)注意事项,1.病人及家属签字。2.操作快速、准确。3.记录灌洗及回吸收量。4.严格无菌操作。5.加强常规治疗。,支气管镜在下呼吸道感染诊治中的作用,1.感染是呼衰的诱因，是导致呼衰机械通气患
6、者治疗失败的重要原因之一。2.机械通气患者肺部感染的控制，除应用有效抗生素等外，更重要的是加强呼吸道分泌物的引流。,（一）治疗机制,(二)纤支镜吸痰的必要性,1.吸痰更到位气道分泌物多、粘稠，吸痰管难以吸出。气道分泌物多聚集在外周。声门下气囊上滞留的分泌物。2.减少VAP发生3.留取合格的标本进行病原学诊断。,VAP可否干预？,*最近一项临床研究表明，对机械通气患者采取干预措施后，VAP及细菌逆行感染的发生率明显减少。主要干预措施：1.声门下吸引2.半卧位3.胃动力药使用,*何礼贤等,干预组与对照组胃-肺菌株同源率比例,临床研究结果,可控式痰液收集器,（三）治疗中应注意的几个问题,1.操作方法
7、（同前），严密监护。2.支气管镜导入部选用大操作孔道。3.尽量采用三通接头。4.治疗前混氧浓度100，潮气量增加 30。5.操作应快速、准确，时间2分钟。,支气管镜在咯血患者中的应用,1.目的（1）明确出血部位及病因（2）吸出气道内积血（3）行局部有效止血,2操作方法,采用大操作孔支气管镜（Olympus BF1T40或BFXT30），必要时采用硬质气管镜。(1)经支气管镜注入止血药物 4冷盐水灌洗：2050ml 1：2000肾上腺素溶液：12ml 1000Uml凝血酶溶液：510ml 2纤维蛋白溶液：510ml 立止血：1Ku,（2）经支气管镜球囊填塞止血 Fogarty气囊导管(4Fr，1
8、00cm)。（3）经支气管镜微波热凝、高频电刀烧 灼止血。,3评价,支气管镜下治疗咯血，可以起到快速、有效的止血效果，多数报告近期有效率为80100。有时虽然止血是暂时的，但可为外科手术确定了部位并争取了时间，因而降低了死亡率。,支气管镜在呼吸道烧伤中的应用,呼吸道烧伤是决定烧伤早期死亡率和预后的重要因素。呼吸道烧伤的早期诊断和治疗是抢救成功的关键之一。,一、支气管镜导向经鼻气管插管,(一)病理基础,早期发生喉头声门水肿，气管粘膜充血、水肿、坏死、脱落，导致上气道阻塞,危及生命。应尽早建立人工气道。病理改变34天解除，插管57天拔除。,(二)适应症,有呼吸道烧伤依据 声音嘶哑、喘鸣加重、缺氧紫绀,(三)人工气道的选择,由于气管切开易导致加重感染、气管狭窄等，故目前均主张气管插管。,二、支气管镜直视下气道局部止血,烧伤后气道粘膜坏死出血，恢复期肉芽组织出血等出血局部喷注去甲肾上腺素或肾上腺素和凝血酶出血局部行微波凝固、高频电刀烧灼止血,三、支气管镜吸引气道分泌物及坏死组织,
