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1、挤压综合征相关急性肾损伤的诊治,内容提要,地震相关急性肾损伤的原因及危害挤压综合征急性肾损伤的概念、定义和分期急性肾损伤的防治CRRT在急性肾损伤中的应用,地震相关急性肾损伤的原因,挤压综合征、横纹肌溶解失血或紧张所致的休克进食进水少、出汗多所致的血容量不足创伤、感染、DIC所致的多器官衰竭原有慢性肾脏病急性加重心肾综合征等全身疾病所致的肾损害抗生素、药物所致的肾损害其他原因,地震灾害后急性肾衰竭的危害性,1995年日本阪神大地震，6,107 名住院病人，2,718 名地震相关损伤，372名（13.6%）诊断为挤压综合征，60.8%的肾病患者需要透析。挤压综合征患者死亡率为13.4%.原有基础
2、疾病加上外伤的老年人，死亡率高。1999年土耳其马尔马拉地震，5302名住院病人，639(12%)有肾脏损害，477名（77%）的肾病患者需要透析，挤压综合征患者死亡率为15.2%，需要透析治疗患者的死亡率17.2%.,Tanaka H，et al.Am J Emerg Med.1999;17(2):186-91 Sever MS，et al.Kidney Int.2001;60(3):1114-23,大地震后会出现大量的挤压综合征、严重的横纹肌溶解症导致的ARF患者，其自然进展将会导致死亡，但是透析可使死亡率明显下降。1988年在美国Spitak发生地震，在营救过程中尽管有充足的救援物资，但
3、是组织非常混乱，很多地震中出现的ARF患者在8天后才得到救治，严重耽误了治疗时机。因此，国际肾脏病学会(ISN）和美国肾脏病基金会（NKF）于1989年成立了RDRTF，以拯救灾难造成的肾脏病患者。,Vanholder R et al.Kidney Intl,2001,59:783791,组建肾脏灾难援救特遣部队（RDRTF），奔赴灾区，指导肾脏救援,RDRTF,现在全球已建立了3支RDRTF组织：美洲组东南亚组欧洲组宗旨：阻滞和治疗创伤性横纹肌溶解所致ARF评估透析的需求和实施的可能性；组织财力和志愿者（护士和肾脏病专家）以便为未来的地震提供救助,Vanholder R et al.Kidn
4、ey Intl,2001,59:783791,RDRTF的组织结构和宗旨,我院选派的肾脏病专家到灾区指导肾脏病的救援，实际上相当于RDRTF,肾脏救援人员与当地救援组织有效合作的步骤1,评估肾损害的严重性评估总的受害人群，包括在院或可能住院的人数，挤压综合征人数，急性肾衰或其高危人群数量判定当地健康医疗机构设施情况和病人转运的能力判定当地医院的功能情况从灾区转出挤压综合征的患者在他们转运前给予钾结合剂、如聚苯乙烯磺酸钠,Sever MS,et al.N Engl J Med.2006 Mar 9;354(10):1052-63,救援人员与当地救援组织有效合作的步骤2,判定预期住院时间和医疗费用
5、让轻伤患者及时出院挤压综合征多发生在灾后一周，可能涉及25的住院患者使用经济的医疗器械为医生和医疗辅助人员制定计划在易于发生灾害的地区，制定分配医疗人员的预案灾后初期救援应指派经验丰富的医疗人员，规定工作时间减少压力，避免筋疲力尽由于现实或感情因素，当地医疗人员工作效率可能比平常低，因为灾难相关性事件难以进入工作状态,Sever MS,et al.N Engl J Med.2006 Mar 9;354(10):1052-63,救援人员与当地救援组织有效合作的步骤3,评估肾脏替代治疗需要一旦发生灾难，制定透析治疗的计划将慢性肾衰患者改为门诊透析，并暂时减少其透析频次或时间为挤压综合征患者制定最合
6、理的透析模式输送医疗器械和人员避免组织随意性的救援队伍尽量确保810台透析设备，为每个可能的挤压综合征患者准备45单位血液和血制品，至少5L晶体及15g 聚苯乙烯磺酸钠,Sever MS,et al.N Engl J Med.2006 Mar 9;354(10):1052-63,内容提要,地震相关急性肾损伤的原因及危害挤压综合征急性肾损伤的概念、定义和分期急性肾损伤的防治CRRT在急性肾损伤中的应用,挤压综合征（Crush Syndrome）,挤压综合征是在四肢或躯干肌肉丰富部位，遭受重物长时间挤压，在挤压解除后出现的以肢体肿胀、肌红蛋白尿、高血钾为特点的急性肾衰症候群血肌酸肌酶增高，75,0
7、00 U/L 是急性肾衰和死亡率高的危险因素,挤压综合征致急性肾衰机制,肌红蛋白：肾小管阻塞、变性、坏死血管活性物质：肾内小血管发生痉挛性收缩低血容量休克：肾血流量不足缺血再灌注损伤：氧化损伤细胞因子作用：全身过度炎症反应，导致毛细血管渗出，内皮细胞损伤，微血管血栓形成，最终导致微循环障碍、组织灌流不足，加重肾脏损害及其它器官功能损害,挤压综合征的局部表现,主要表现为受伤后肢体肿胀，受压部位有压痛一般在外部压力解除后即出现受压部位肿胀,并迅速加重，持续一般45 天 严重者可有皮肤变硬、张力增强、运动失灵，远端皮肤灰白、发凉 早期伤肢脉搏多可触及，以后才逐渐减弱乃至消失,挤压综合征的全身表现,休
8、克与低血压肌红蛋白尿。尿色在24h内呈现红棕色、深褐色，于12h达到高峰。血尿与肢体肿胀程度成正比，肌红蛋白尿越严重，持续时间越长，则发生急性肾衰的可能性越大高血钾症酸中毒和氮质血症,挤压综合征的诊断,有长时间受重物挤压的受伤史持续少尿或无尿48h以上,红棕色、深褐色尿尿中出现蛋白、红细胞、白细胞及管型经补液及利尿剂激发试验排除肾前性少尿血肌酐和尿素氮每日递增44.2mol/L和3.57mmol/L，血钾每日以1mmol/L上升,Gunal AI,et al.J Am Soc Nephrol.2004 Jul;15(7):1862-7,内容提要,地震相关急性肾损伤的原因及危害挤压综合征急性肾损
9、伤的概念、定义和分期急性肾损伤的防治CRRT在急性肾损伤中的应用,2005年9月在阿姆斯特丹召开了AKI的国际研讨会 提出了AKI的定义、诊断和分期的统一标准 AKI的概念完全反映急性肾衰的全范围，认识到急性肾功能减退会带来后续的损伤，导致肾脏功能破坏,急性肾损伤（AKI）的新概念,AKI 是指不超过 3个月的肾脏结构或功能的异常，包括血、尿、组织检测或影像学方面的肾损伤标志物的异常。,AKI 的定义,AKIN Organizing Committee 2005Hoste EA et al.Critical Care.10(3):1-10,2006Rabb H.J Am Soc Nephrol
10、 17:604-606,2006,I,II,III,Scr x 1.5或急性升高 0.3mg/dl,尿量 0.3ml/kg/h持续 24 hr或无尿持续12 hr,尿量0.5ml/kg/h持续 12 hr,尿量0.5ml/kg/h持续 6 hr,Scr x 2,Scr x 3或 4mg/dl或升高 0.5mg/dl,敏 感 性 增 高,特 异 性 增 高,AKI的分级标准,急性肾衰的分类Acute Dialysis Quality Initiative Group,Bellomo et al.Crit Care.2004,8:R204-212,急性肾衰的病因,肾前性,肾 性,肾后性,有效循环血
11、量的急剧下降 出血 进食进水少 体液丢失血容量的相对不足(动脉容量不足）紧张、休克肾动脉闭塞或狭窄血液动力异常,血管性 动脉炎 高血压,急性肾小球肾炎 感染后急性肾炎 抗GBM抗体导致 的肾小球肾炎,急性间质性肾炎 药物相关性,急性肾小管坏死,尿路梗阻 膀胱出口处梗阻 双侧输尿管梗阻,缺血性,肾毒性,外源性抗生素等中毒物质,内源性挤压和横纹肌溶解所致肾小管内的血红蛋白、肌红蛋白堵塞有害的细胞因子,Lameire N,et al.Acute renal failure(review).Lancet.2005;365:417-30.,仅根据尿量标准进行诊断可能有假阳性，必须排除梗阻以及脱水状态等可
12、逆性少尿 临床应用新标准必须综合考虑临床背景，必要时进行适当液体复苏 强调48h内肌酐的变化及检测尿量的重要性。肌酐变化48h内至少检测2次,AKI分级诊断需要注意的问题,内容提要,地震相关急性肾损伤的原因及危害挤压综合征急性肾损伤的概念、定义和分期急性肾损伤的防治CRRT在急性肾损伤中的应用,AKI的一级预防 降低AKI的发生,ADQI建议指南,早期积极补液可减轻肌红蛋白尿的肾毒性尽可能避免使用肾毒性药物及时有效的ICU复苏可降低AKI发生率需要使用造影剂时，高危病人应使用非离子等渗造影剂，水化应用等张碳酸氢钠优于等张盐水危重病人预防AKI,胶体溶液并不优于晶体溶液,AKI的二级预防 防止初
13、次损伤的二次打击,ADQI建议指南,必须避免低血压，支持心输出量和平均动脉压、血管内容量以保持肾灌注，有利于肾功能恢复选择性改变肾血流量的药物：但多巴胺等目前研究未显示能改变AKI自然结果,灾后挤压综合征急性肾损伤的治疗1,早期补液至关重要一有条件就开始灌注等渗生理盐水，随后给予低张盐水-碱性溶液有一定尿量的住院患者，在入液中增加甘露醇。避免经验性给予含钾液体。密切监测每个患者入液量和尿量每天给予612L恰当的液体。在伴有骨筋膜间室综合征和有其他原因致液体丢失的住院患者，注意补液量应多于尿量。根据临床表现或中心静脉压限定补液量,Sever MS,et al.N Engl J Med.2006
14、Mar 9;354(10):1052-63,灾后挤压综合征急性肾损伤的治疗2,纠正电解质紊乱尽快纠正高钾血症低钙血症仅在出现相应症状时才予纠正注意其他电解质紊乱的发生（高磷、高钙、高钠、低钠、低钾等），及时处理替代治疗出现以下任一情况应开始透析：少尿或无尿、容量超负荷、尿毒症表现、高钾血症、酸中毒等高钾血症高危患者应予预防性透析持续透析支持，直到患者肾功能恢复,Sever MS,et al.N Engl J Med.2006 Mar 9;354(10):1052-63,早期,抗休克：大量补液。应在监护下予以充分的容量复苏，早期成人每日输液量可达6L/天碱化尿液：一般予以碳酸氢钠静滴。可使尿中的
15、酸性正铁血红素溶解度增加，有利于排出，预防肌红蛋白在肾小管沉积，保护肾功能，预防酸中毒利尿、脱水：在充分容量复苏的基础上，利尿脱水有助于增加肾血流量，防止肾功能衰竭，同时可减轻筋膜间区内的压力，使部分患者避免行筋膜间区切开术抗感染：使用广谱抗生素，包括抗厌氧菌。注射破伤风抗毒素,支持治疗,早期补液治疗的重要性,2003年5月1日，土耳其发生6.4级地震，死亡177人，受伤519人，有明显肌肉损伤诊断为挤压综合征16人，全部存活。原因是早期补液治疗。即在地震发生8小时后肾脏救援队进入灾区，并立即展开补液治疗。16个挤压综合征患者中仅4例（25）需要肾脏替代治疗。而在神户和马可马地震中肾脏替代治疗
16、的比例分别为60.8%和77%。显示早期液体复苏在预防挤压伤导致的ARF中的重要性。,防治高钾和代酸,严格限制药物和食物中钾的摄人量，同时积极控制感染，清除坏死组织，避免输陈旧库存血及时补充碳酸氢钠,支持治疗,支持治疗,营养支持治疗,少尿期由于限制入量和蛋白质摄人会出现营养不良，营养支持疗法可维持机体的营养状况和正常代谢，提高存活率，并有助于损伤组织的修复和再生。热卡来源组成为：碳水化合物每日至少需要100g，脂肪应占总热卡的30-40，富含必需氨基酸的优质蛋白。在少尿期，每日蛋白质摄人为0.5gkg体重，透析患者可增加至每日1gkg体重。,肾衰的液体管理,若已出现急性肾功能衰竭，则应按急性肾
17、功能衰竭处理。,少尿型患者入量应少于 1000 ml/d每日液体入量：前一日尿量+大便、呕吐、引流液量、胃肠吸引、伤口引流等额外丢失量+500 ml发热者体温每升高1度，应增加液体量0.1mlkg-1.h-1分解代谢型患者每日体重有所减少，如果体重每日下降0.3-0.5 kg、血钠为140-145 mmolL，中心静脉压正常，可进行适量补液；如果体重无变化，血钠为140 mmolL，且中心静脉压升高，可认为是补液量过多，易发生急性肺水肿和脑水肿；如果体重每日下降约1 kg，血钠高于145 mmolL，中心静脉压低于正常，提示有脱水、补液量不足,严格控制液体摄入量：,支持治疗,抗感染治疗,感染是
18、急性肾小管坏死的常见病因和主要死因，发生肾小管坏死后更易合并感染，因此控制感染极为重要应使用抗菌效果强、肾毒性低的药物，根据肾功能情况调整药物剂量和用药间期；许多药物可经透析排除，透析后应补充经透析丢失的剂量；许多药物与血浆蛋白结合率高，不能经透析排除，应更加注意药物浓度调整剂量，以免发生毒性反应,支持治疗,AKI的治疗肾脏替代治疗,AKI肾脏替代治疗目前研究的焦点集中在以下三方面：,血液净化的治疗时机血液净化的治疗模式血液净化的治疗剂量,AKI的肾脏替代治疗关于治疗时机,过去主张在患者内科治疗失败，出现尿毒症综合征或水、电解质、酸碱失衡时，才开始肾脏替代治疗这种标准对于单纯性AKI/ARF
19、或病情单纯者可能是合理的，但对于复杂性AKI/ARF患者却时机过晚，抢救成功率降低。,AKI肾脏替代治疗的时机传统观点,少尿或无尿2天尿毒症症状明显血肌酐442umol/L，血尿素氮21mmol/L血钾 6.5mmol/L严重酸中毒（碳酸氢根 13mmol/L）伴有肺水肿、脑水肿,AKI肾脏替代治疗的时机新观点,早期、足量的肾脏替代治疗是改善预后的保证,特别是当伴有 SIRS/MODS/SEPSIS 早期足量治疗有助于及时控制病情发展，清除炎症介质，改善患者的预后,AKI的肾脏替代治疗治疗模式,有关间歇性血液透析与连续性肾脏替代治疗模式在ARF救治中的疗效比较迄今没有循证医学的结论目前,正在进
20、行的2个大型多中心随机对照研究有望提供更充分的数据,RENAL研究,美国急性肾衰竭试验网研究,内容提要,地震相关急性肾损伤的原因及危害挤压综合征急性肾损伤的概念、定义和分期急性肾损伤的防治CRRT在急性肾损伤中的应用,CRRT的优势,血流动力血稳定溶质清除率高营养支持清除炎性介质,脑保护 骨髓保护 体温调节 液体平衡 内环境稳定,影响存活的预后因素,1999年土耳其地震中，需要透析的患者和不需要透析的患者死亡率分别是17.2%和9.3%死亡的高危因素是：败血症、血小板减少、DIC、ARDS和腹部以及胸部创伤开始治疗时的低收缩压也是死亡率增加的危险因素多因素分析显示：高龄、DIC和截肢术是死亡的
21、预警因素,Erek E et al.Nephrol Dial Transplant.2002,17(1):33-40 Ersoy A,et al.Clin Nephrol.2003 May;59(5):334-40.Sever MS.Clin Nephrol.2004,61(6):413-21,结论：地震后横纹肌溶解所致ARF的预后受创伤类型、疾病状态、并发症以及年龄、受伤地点至医院距离、受伤后到接受救治的时间影响,影响肾脏预后的因素,重要影响因素尿肌红蛋白 20mg/l易发生ARF血肌酸激酶 16000U/L,ARF显著增加 ARF死亡者多为CK75000U/L、高AST、P-Amylase及LDH者 6小时内到达医院的患者25%ARF，而40小时后到达者100%ARF若患者能存活，肾功能有望在3月内恢复,
