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1、神经外科重症患者的并发症处理,神经外科重症管理专家共识(2013版),神经外科重症单元的定义、收治对象神经外科重症单元的配置条件神经外科急诊及重症患者处理流程神经外科重症患者的全身及专科功能评估神经外科重症患者颅内压增高的控制策略神经外科重症患者的镇痛镇静神经外科重症患者的营养治疗神经外科重症患者的并发症处理神经外科重症管理的伦理学问题,神经外科重症患者的并发症处理,(一)中枢神经系统感染(二)围手术期癫痫(三)静脉血栓栓塞性疾病(四)体液管理,(一)中枢神经系统感染,鉴于神经外科手术特殊性以及神经外科重症感染的难治性，患者一旦发生感染将严重影响预后，甚至危及生命，同时为防止抗菌药物滥用引起的
2、细菌耐药性过快增长。应遵循一定的预防及诊疗原则。,中枢神经系统感染预防及诊疗原则,1严格实施预防感染的基本原则和策略，神经外科围手术期应强化预防重于治疗的观念。特别强调相关的术前准备细节、手术无菌条件、手术无菌操作和术后的规范换药操作，而非依赖抗菌药物达到预防感染之目的，静脉给予预防用抗菌药物应在皮肤切开前30 min给予(B-2)。重症单元内要严格遵守洗手制度、贯彻执行国家卫生部关于院内感染控制标准及有关规定，建立完善的病房感染控制制度以及院内感染病例的发现、登记、报告、分析、反馈系统。严格抗菌药物使用的适应证(B-2)，切实减少乃至消除泛耐药细菌在患者之间的传播(A-2)。,中枢神经系统感
3、染预防及诊疗原则,患者出现感染征象应积极留取脑脊液、痰液、尿液、伤口分泌物、深静脉导管血、血液等标本进行病原学检验和药物敏感试验。对于患者突然出现的意识变化或者神经体征的变化，同时伴有高热，应该进行腰椎穿刺(除非有腰穿禁忌证)(C一3。高度怀疑颅内感染时应在腰穿前首先进行影像学检查(B-3)”，发热患者如果颅内有人工植入物，应获取脑脊液进行分析(c一3)。,中枢神经系统感染预防及诊疗原则,明确感染诊断后，进行必要的病灶控制至关重要，如引流、清创等(A-2)，因脑脊液引流及分流导致感染的患者，强烈建议撤除引流及分流装置，再次分流须等待脑脊液细胞数正常且反复培养阴性后实施(A-2)。同时积极寻找并
4、清除其他可能感染的病灶.,中枢神经系统感染诊断方法和诊断标准,(1)体温：超过38或低于36。(2)临床症状：有明确的脑膜刺激征、相关的颅内压增高症状或临床影像学证据。进行影像学诊断时推荐进行MRI平扫和增强检查(A1)。如果MRI不可行，建议进行颅脑CT的平扫和增强检查(B3)。(3)血液：白细胞10 X 109L或中性粒比例80。(4)脑脊液分析：对怀疑中枢神经系统感染的患者，必须进行脑脊液的常规、生化分析(除非有禁忌证)(A-3)及病原学检查，化脓性感染脑脊液典型性改变：白细胞总数500106L甚至1000 X 100L，多核80，糖045L，细菌涂片阳性发现，脑脊液细菌学培养阳性。同时
5、酌情增加真菌、肿瘤、结核及病毒检查(B3)以利于鉴别诊断。(5)必要时对其他体液标本做病原学涂片及培养，以便建立中枢感染病因学诊断(A一3)。将流行病学治疗、临床表现以及其他结果进行综合分析。以鉴别是否为同源病原微生物导致的中枢感染(B-3)。,抗菌药物的选择及使用原则,4抗菌药物的选择及使用原则：(1)临床诊断为感染时，应根据流行病学特点以及当地抗菌药物的敏感情况，尽可能在留取检验及培养标本后，开始经验性抗菌药物治疗(A-3)。经验治疗直接针对高度怀疑的病原菌(A一3)。后期应追踪病原学结果及药敏结果，及时调整治疗方案。(2)抗菌药物的选择为易透过血脑屏障的产品，如果发生MRSA流行性的中枢
6、神经系统感染，建议静脉使用万古霉素治(B2),替代方案可为利奈唑胺(B-2)。或者磺胺甲基异恶唑(C-3)。治疗尽可能采用静脉途径(一般不推荐腰穿鞘内注射的给药模式，必需时可增加脑室内注射途径。)(C-3)。(3)根据药物血脑屏障通透性以及患者的个体情况，中枢神经系统的感染一般建议使用患者能够耐受的药物说明中最大药物剂量以及长程治疗(28周或更长)。,神经外科重症患者的并发症处理,(二)围手术期癫痫,围手术期癫痫,相对于综合ICU和其他专科ICU，神经外科重症单元中癫痫发作更为常见。专科训练的监测人员以及持续的脑电专科监测提高了癫痫患者的检出率。诱发癫痫的高危因素包括：癫痫史、术前有癫痫史的患
7、者、颅脑外伤、脑肿瘤、脑血管病包括自发性蛛网膜下腔出血、脑内血肿、脑动脉畸形、颅内感染如脑脓肿、寄生虫等；手术持续时问4 h者更易诱发癫痫；,抗癫痫药物的选择,癫痫的治疗：抗癫痫药物(AED)治疗应针对患者癫痫发作的类型进行选择。部分性发作(包括继发性全身性发作)首选卡马西平和苯妥英钠，次选丙戊酸。失神发作首选乙琥胺和丙戊酸。非典型失神发作与失张力发作的首选药物是丙戊酸，次选为拉莫三嗪。肌阵挛发作的首选药物是丙戊酸、次选为拉莫三嗪、氯硝西泮。全身性强直阵挛发作首选丙戊酸和苯妥英，新型抗癫痫药物如左乙拉西坦、托吡酯、拉莫三嗪和唑尼沙胺也可选用。开始时应单药治疗，最大耐受剂量仍不能有效控制时，再考
8、虑联合用药。,癫痫持续状态,2.癫痫持续状态：定义：5 min或更长的连续临床和(或)脑电记录到的癫痫活动或之间没有恢复期的反复抽搐。(A-2)。癫痫持续状态分为惊厥性癫痫持续状态(与四肢节奏性抽搐相关的惊厥)和非惊厥性癫痫持续状态(脑电图上可显示癫痫活动但是没有惊厥性癫痫持续状态的临床表现)(A一1)。,癫痫持续状态,引起癫痫持续状态的原因包括高热惊厥、脑血管意外、感染、原发性癫痫、抗癫痫药物不足、电解质紊乱、药物中毒、颅脑损伤、缺氧和肿瘤等。癫痫持续状态的病因应被明确并尽早治疗(A1)。,癫痫持续状态,(2)治疗选择：癫痫持续状态的治疗包括两个方面：终止癫痫发作及基础病的治疗。初期处理应遵
9、循气道、呼吸和循环的ABC原则，包括保持气道通畅或气管插管、吸氧、心电和血压监测等(C3).惊厥性癫痫持续状态的治疗应该迅速开始并持续进行直到临床抽搐发作停止(A一1)，或直到脑电癫痫活动发作停止(A-2)。苯二氮革类药物用于初始紧急治疗(A一1)。用于控制癫痫持续状态的紧急AED包括静脉滴注磷苯妥英钠苯妥英钠、丙戊酸钠或左乙拉西坦(A2)。,癫痫持续状态,有条件的医疗单位可对癫痫持续状态的患者使用脑电图监测(A3)。如果怀疑是持续发作，应行气管插管(应用呼吸机)，必要时予以丙泊酚；或者联合咪达唑仑进行控制。应在癫痫持续状态发病后1 h内开始连续性脑电监测(A-3)。昏迷患者，脑电图监测持续时
10、间至少48 h(A3)。建议重症监护室的医护人员应进行脑电图监测特殊培训，具备分析原始脑电图和定性脑电图的基本能力(A3)。,神经外科患者预防性AED的应用,(1)脑肿瘤：新确诊的脑肿瘤患者(包括原发性肿瘤)AED不能预防其首次发作，因此预防性AED不应常规用于新确诊的脑肿瘤患者(C一3)。有癫痫发作高危因素的脑肿瘤患者开颅术后可以应用预防性AED，不应常规用于新确诊的脑肿瘤患者AED。对于术后无抽搐发作的脑肿瘤患者，特别是那些病情稳定或正在经历AED不良反应的患者(B-2)，应该在手术第1周后逐渐减量并停用抗癫痫药物。对于无抽搐发作的脑转移瘤患者，不推荐常规预防性使用AED(A一1)。已经癫
11、痫发作的患者必要时可以联合用药(B一2)。,神经外科患者预防性AED的应用,(2)颅脑外伤：严重颅脑损伤的患者典型表现为长时间的意识丧失(CT上表现为颅内血肿或脑挫裂伤，和(或)凹陷性颅骨骨折)可应用预防性AED治疗，开始为静脉途径负荷量，应在伤后尽早用药以减少伤后早期痫性发作(7 d内)的风险(A1)。不推荐在外伤7 d以后常规预防性应用苯妥英钠、卡马西平或丙戊酸来减少创伤后晚期痫性发作(7 d后)的风险(A1)。(3)脑血管病：卒中后没有抽搐发作或没有亚临床发作的患者不做AED预防性治疗(A一1)。但是对于之前有抽搐史、脑实质内血肿或大脑中动脉动脉瘤的患者可以考虑应用(B-2)。卒中后有癫
12、痫的患者应用AED进行治疗(B一1)。,围手术期癫痫的护理要点,护理要点：发生癫痫以及癫痫持续状态时要保持呼吸道通畅，立即将患者头偏向一侧，抽搐时不可用强力按压肢体，以免造成外伤或骨折，用牙垫或用裹纱布的压舌板塞入患者上下臼齿之间，以防咬伤舌头。记录肢体抽搐持续及停止抽搐时间、意识变化时间等，及时报告医生。注意观察药物使用后可能出现的呼吸抑制，静脉给药时速度要慢，给药同时密切注意患者呼吸节律及生命体征的变化，一旦出现明显的呼吸抑制，应控制给药量或立即停药。,神经外科重症患者的并发症处理,(三)静脉血栓栓塞性疾病,静脉血栓栓塞性疾病,静脉血栓栓塞症(VTE)是神经外科危重病患者常见且为后果严重的
13、并发症，包括深静脉血栓(DVT)和肺栓塞两种类型。神经外科手术后患者DVT的发生率为1950，肺栓塞发生率为155，不同类型神经外科疾病VTE的发病率各有不同，颅脑损伤患者DVT的发病率为20，蛛网膜下腔出血患者为15一18，脑肿瘤患者为32。,静脉血栓栓塞性疾病,1、高危因素：VTE高危因素包括：脱水；卒中、瘫痪；严重感染；制动；严重肺部疾病；激素避孕或替代疗法；心力衰竭和非活动状态；脊髓损伤；中心静脉置管；恶性肿瘤；外科手术和组织损伤；反复轻微外伤(身体接触的运动)；静脉功能不全等。并发VTE的原因除血流缓慢、血管壁损伤和血液高凝状态等常规因素外，神经外科重症患者还有其特殊的高危因素，如手
14、术时间长(4 h)、糖皮质激素的应用、手术中脑局部释放促凝物质、术后偏瘫、长时间卧床及渗透性脱水等。手术时间4 h可以使神经外科患者发生DVT的危险性增加2倍。建议使用风险评估检查表对每例住院患者或急诊就诊患者的血栓栓塞和出血的风险予以评估，风险和预防治疗的收益必须与患者商讨(C-3)。,静脉血栓栓塞性疾病,2、诊断方法:常用的DVT辅助检查方法包括影像学检查及实验室检查。影像学检查主要包括多普勒超声、静脉造影等。实验室检查主要包括高凝状态检查及D-二聚体等检查。血浆D一二聚体阴性有助于排除低危患者的急性肺栓塞，故D-二聚体不升高，是除外肺栓塞的有价值指标之一。但D-二聚体单独检查的敏感性及特
15、异性较低(C-2)。,静脉血栓栓塞性疾病,诊断方法：床旁彩色多普勒血管超声可以作为DVT的常规检查手段，静脉彩色多普勒超声检查是诊断DVT的金标准(A1)，也是确诊可疑VTE的患者的首选(C3。初始扫描阴性或不能确诊，但存在临床可疑症状的患者或临床症状不能缓解的患者，应该重复超声检查(C-3)。必要时进行静脉血管造影。肺动脉CT血管造影(CTPA)是目前诊断肺栓塞的金标准。强烈推荐CTPA作为确诊肺动脉栓塞的首选方法(A-2)。,静脉血栓栓塞性疾病,诊断方法 对所有VTE患者进行全面的临床病史和检查，其目的发现促进血栓形成的潜在因素并评估抗血栓治疗是否合适(c一3)。对血栓形成倾向的遗传因素进
16、行测试(抗凝血酶，蛋白c，蛋白s不足和因子V莱顿和凝血酶原G20210A)不会影响VTE的早期治疗，但不应该作为常规检查(A2)。,静脉血栓栓塞性疾病,3.预防及治疗：预防开始的时间越早越好，神经外科危重患者在NICU期间需要全程预防。预防方法目前有物理预防和药物预防。早期活动可以降低VTE风险，但是很多ICU患者常无法进行早期充分的活动。物理预防可以增加下肢静脉血流和(或)减少静脉血流的淤滞。物理预防包括问歇充气加压泵(IPC)和加压弹力袜，IPC可以明显降低DVT发生率。药物预防主要有普通肝素和低分子肝素两种方法(A一1)。由于较大的出血风险或药物敏感性(如肝素可诱导的血小板减少症)，部分
17、患者可能不适合肝素抗凝，这部分患者可选择新型的非肝素抗凝剂(例如重组水蛭素、阿加曲班)(B2)。,静脉血栓栓塞性疾病,3、预防方法：对于那些不能使用任何抗凝剂的患者，应该放置下腔静脉滤器，以防止肺动脉栓塞（B-2）。在应用普通肝素和LMWH时必须考虑到有引起出血的危险，高危险因素包括活动性出血、获得性出血性疾病(如急性肝功能衰竭)、合用抗凝剂如同时使用华法林治疗、12 h内将行腰椎穿刺、血小板减少(血小板85109L)、不受控制的高血压(230120 mmHg或更高)、未治疗的遗传性出血性疾病(如血友病，血管性血友病等疾病)等。存在上述危险因素之一的患者，不建议抗凝治疗，除非VTE风险大于出血
18、风险。,静脉血栓栓塞性疾病,4神经外科中的抗凝治疗：对于经历较大神经外科手术的患者，常规使用IPC预防血栓形成(A-1)，存在VTE高风险的患者，联合应用机械性方法(IPC或加压弹力袜)和药物治疗(LMWH或普通肝素)(B-2)。所有急性脑卒中患者应鼓励早期活动和摄入足够的水分，以防止DVT和肺栓塞发生。蛛网膜下腔出血患者应该采取预防深静脉血栓的措施(A一1)。LMWH或普通肝素不应在动脉瘤没有破裂或即将手术的患者预防应用(A3)。普通肝素的预防应用应该在动脉瘤术后24 h后开始应用(A-2)。普通肝素和LMWH应该在颅内手术操作前后24 h停用(A_2)。,静脉血栓栓塞性疾病,4神经外科中的
19、抗凝治疗：DVT预防的持续时间是不确定的，但是可以根据患者活动情况确定。使用抗血小板治疗治疗缺血性卒中患者，可防止DVT肺栓塞发生(A1)。预防剂量的LMWH或普通肝素可以谨慎用于存在DVT肺栓塞高风险的急性缺血性脑卒中的患者(B-2)，同时应高度警惕出血风险。,神经外科重症患者的并发症处理,(四)体液管理,(四)体液管理,神经外科重症患者的体液管理是与其他系统疾病迥然不同的一个重要方面，维持脑灌注压和正常颅内压是基本保障。神经外科重症患者常常涉及体液平衡管理的问题，因此作如下原则性建议：,(四)体液管理,(1)围手术期或脑损伤后早期的液体入量：研究证实，足量补液和限制液体入量的两组重型颅脑损
20、伤患者，其发生难治性颅内压增高的比例差异无统计学意义(C-2)，但是过量补液可能导致患者肺水肿(C-3)，因此补液原则为个体化的充分补液而非限制补液，不规范的补液会增加患者的病死率。提倡对需要大量补液患者常规实施CVP监测。重型脑外伤患者可保持等或轻度高血容量；蛛网膜下腔出血患者，尽量维持等容状态(CVP 58 mm Hg)；明确有脑血管痉挛时，则需要保持高血容量(CVP8 mmHg)(C-3)。对于围手术期的患者，应该警惕补液过量(B-2)。提倡CVP监测下的出入量平衡，控制输液速度，防止短时间内大量输入低渗或高渗液。,液体治疗的时机和种类,(2)液体治疗的时机和种类：多发伤导致失血性休克的
21、治疗一般要遵循尽早使液体达到设定液体量的原则。在复苏治疗的液体选择上，一般主张早期应用晶体液大量补液，不主张直接应用血管收缩剂，早期应用血管收缩剂被证实可以明显增加死亡率。没有证据显示胶体液复苏优于晶体液。尽量避免使用低渗液体及10葡萄糖。血容量补充不足，极易导致脑缺血的发生。对于容量补充50 mLkg的患者，推荐价格相对更便宜、更容易获得和不良反应更小的等渗晶体液(B-2)。对于血容量补充超过60 mLkg的需大量补液患者，在补充晶体液的同时可增加胶体溶液，胶体液包括白蛋白、羟乙基淀粉、明胶溶液、葡聚糖注射液等(B一2)。,(四)体液管理,甘露醇能够迅速提高血浆渗透压从而达到降低颅内压的目的
22、，甘露醇在0251 gkg的剂量时即有明显的降颅压效果，根据病情调整，频率为1次46 h，维持血浆渗透压在300320mOsmL，甘露醇的利尿作用，会造成高钠血症和血浆渗透压改变，因此应该进行有效血浆渗透压监测B-2)，在肾功能障碍、心衰、肺水肿时根据检验和检查结果慎用或停用。,(四)体液管理,高渗盐水可以减少液体总入量、促进术中液体循环和降低颅压，其降颅压起效较甘露醇更快、效果更持久，且在甘露醇降颅压无效后应用高渗盐水仍可能有效。临床使用高渗盐水降颅压应该对血钠水平和尿量进行监测，维持血Na离子在145155 mmolL，血浆渗透压在300320mOsmL，保持血K离子在正常范围。,(四)体
23、液管理,(3)糖皮质激素的应用：针对不同的病情，激素使用的原则是不同的。所有实施糖皮质激素治疗时应该监测血糖。不推荐应用激素治疗脑梗死患者的脑水肿(A1)。不推荐大剂量激素治疗脑外伤(A1)。可以使用激素治疗颅内肿瘤如脑膜瘤、胶质瘤及转移癌等所致瘤周水肿。地塞米松是首选药物(B一2)。为减少不良反应或与其他药物的相互反应，应尽可能短时间使用最少剂量的激素。,(四)体液管理,(4)血糖控制：中枢神经损伤导致的应激反应、下丘脑损伤和儿茶酚胺激增等可诱发应激性高血糖，其比例高达3070。而高血糖可进一步导致患者转归不良、增加死亡率。另外，也应该避免低血糖(血糖44 mmoVL)(A一1)。应常规监测
24、血糖。同手术期患者应保持血糖在572 mmolL之间，餐后2 h血糖不超过10 mmoLL(A1)。,(四)体液管理,控制血糖可以配置适宜浓度的胰岛素静脉输注或者静脉泵人。葡萄糖和胰岛素混合输注可避免低血糖。根据血糖监测结果每天调整胰岛素用药量。进行规律胃肠营养的患者必要时可以考虑予以长效胰岛素控制血糖。高度警惕由于血糖控制不良导致的糖尿病酮症酸中毒(DKA)和非酮症高渗性糖尿病(HONK)，因血糖具有渗透利尿作用，DKA和HONK可导致血容量不足，如发生此类并发症应以1520 m1/kg/h的速度替代性补充生理盐水，及时应用胰岛素控制血糖。胰岛素输注后须严密监测血钾浓度，当血pH70或存在致命高钾血症时，可给予碳酸氢钠治疗。必要时请内分泌专科协助控制。,神经外科重症患者的并发症处理,(一)中枢神经系统感染(二)围手术期癫痫(三)静脉血栓栓塞性疾病(四)体液管理,
