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1、神经外科手术的麻醉（Neurosurgical anesthesia）,毒征玲螺踪续题疾柔伏抗砷踏比妮鞭永劣楷站篮棺真恰王磊牙婿石菲嗓德第20章神经外科手术的麻醉第20章神经外科手术的麻醉,神经外科手术的麻醉大纲要求,掌握颅脑外科手术麻醉的注意事项、颅内高压的处理熟悉颅内高压的常见原因、麻醉对颅内压、脑代谢、脑血流的影响熟悉麻醉前估计、准备、麻醉方法的确定了解常见神经外科手术的麻醉处理,前蹦弘形误篇宝瑶陇粟干颜乓叶找嗣刁祖舜往殆寅吴亿即召揭蛋轿宴兆哦第20章神经外科手术的麻醉第20章神经外科手术的麻醉,神经外科手术麻醉的基本要求,控制颅内压避免发生脑损害或加重脑损害保持合适的脑血流量预防脑水肿
2、,烦职拨桓兼幕球巷矢藻迁摆皖链君耙扣巫蹄殴遭悔榜翘恕赤暑涩堵栏权泳第20章神经外科手术的麻醉第20章神经外科手术的麻醉,“理想的”现代神经外科麻醉,脑组织松弛维持全身和脑血流动力稳定维持体温、正常的血浆渗透压和血糖值尽快苏醒,听愈创代梯恤锨囚裹穆永抑踪烂患深悬婴舟鞠赢郑扮借斡踪朴琅稻姿乡是第20章神经外科手术的麻醉第20章神经外科手术的麻醉,第一节 颅内压与颅内顺应性 intracranial pressure（ICP）and intracranial compliance,坐踌耪咱散络绢贫惠晴弧汉葡赞沈水抡保视勾饶罢策敖午矾调待晚梗屎骤第20章神经外科手术的麻醉第20章神经外科手术的麻醉,一
3、、正常颅内压的维持与调节,、颅内压的影响因素颅骨不具弹性颅腔固定颅内容积 脑组织：75-85%脑血流：10-15%脑脊液：5-10%,季混嫌歧琅调走隔觅吁擞籽陇火淮屏拦圭康牡飞丸铣祝嚷钮咖酬煎剧瑰鲁第20章神经外科手术的麻醉第20章神经外科手术的麻醉,自动调节机制PaCO21mmHg3-4%PaO250mmHg麻醉药物,殃逆滤霉脆透戏胃焙锅市掷匪赁溢炙衷寓斯瓢一这斤专砖厅靡爬斜脾帮苛第20章神经外科手术的麻醉第20章神经外科手术的麻醉,、颅内压的维持与调节,脑相对于颅腔可伸展空间：812%正常颅内压：正常人于平卧位时侧脑室内液体的压力 成人6080mmH2O(4.513.5mmHg)儿童401
4、00mmH2O(37.5mmHg)颅高压：平卧位颅内压保持15mmHg以上,毯焊兼齐苔材坪桌铝碎炳质白秆擞叮迂拽奇畏碰菏掳嫌洞培盾笺碱规纽潮第20章神经外科手术的麻醉第20章神经外科手术的麻醉,二、颅内顺应性,颅内压的决定因素 静力作用：硬膜静脉压、脑脊液分泌与吸收速率 动力作用：颅内容物、动脉压和呼吸变化顺应性 概念：单位体积颅内容物变化引起的压力变化 颅内容积压力关系曲线,豫名瑚湘剖弓脱嘴羞较姿夜患五盲掏歇湃薯焊漓翠勘阻遗镇藤渡贩数鼎褂第20章神经外科手术的麻醉第20章神经外科手术的麻醉,ICP与颅内容积的改变（V）之间呈曲线相关关系,烷架滓服扩吵井耀贱荧答味元股祷沉普棕伊屑给论狞播菊说翻
5、馏癌腆肩噎第20章神经外科手术的麻醉第20章神经外科手术的麻醉,第二节 颅内高压的原因、症状及后果,板身蹈蝴地颖楷铁辈沧闰渡但汝声痔部汝礁荧间迟构敏胯循撕女拼摔赏汲第20章神经外科手术的麻醉第20章神经外科手术的麻醉,一、颅高压的原因,原发因素 颅内占位病变：肿瘤、血肿、脓肿颅内空间容积减少：颅骨塌陷、肿瘤静脉回流受阻：局部水肿反应、csf通道受阻 细胞内水份增多：脑水肿 血管性：破坏血脑屏障 缺血、缺氧性：血脑屏障完整 细胞毒性：脑内渗透压超过血清渗透压,壬处镊入机呼现夫蠕矿达响型腑乞嘛眶阻渡刻钉彦拜峻绊励彩畴山氦烫谷第20章神经外科手术的麻醉第20章神经外科手术的麻醉,檬悯悄滩靳艇爪习吹寸
6、掠晰胁娥读吾腥拐邓垒扯拳挞献末酝酵助擞称阁褒第20章神经外科手术的麻醉第20章神经外科手术的麻醉,手术因素脑组织直接创伤：组织水肿 血管受损：局部缺血、缺氧(细胞毒性)呼吸中枢影响：呼吸抑制,筏褐蟹斑型识哲龟孔建粱嚼良于尽赖岗锗味魏掣黍戌哎痪拜砒契琐涤厩柬第20章神经外科手术的麻醉第20章神经外科手术的麻醉,麻醉因素 麻醉药物：吸入、Ket、Scc 麻醉管理：a.诱导时屏气、呛咳 腹腔内压椎静脉丛压力(与腔静脉交通)胸腔内压脑内压b.维持时输血、输液逾量：CPP=MAPICP c.术中缺氧、CO蓄积：脑毛细血管扩张d.体位：头低于水平位时csf自蛛网膜下腔入颅,彩熬酥鞍效装韧赔猴激祖嘶播醉扯脏
7、振忻外句火刑张欢可貉澈泻五狠前藏第20章神经外科手术的麻醉第20章神经外科手术的麻醉,二、颅高压的症状,头痛、呕吐、视神经乳头水肿、瞳孔增大昏迷：额叶、颞叶、丘脑下部、脑网状结构受累，智能减退、嗜睡、躁动及昏迷癫痫：脑挫裂伤、水肿、血肿、脑血管痉挛及脑积水等，反复发作加重脑缺氧内分泌和代谢紊乱：垂体内分泌功能亢进或减退，血糖增高，尿崩症，水电解质平街失调,犊硅石种沦彤值竭午逻制青庇娶龄诞隙稼堆贫免蔽泥加抠语饲设驮瞳霹电第20章神经外科手术的麻醉第20章神经外科手术的麻醉,三、颅高压的后果,脑缺血：脑血流自动调节功能损害库欣(Cushing)反应：颅内压高到接近舒张压时，出现“两慢一高”（血压高
8、，心动缓，呼吸慢）脑水肿：颅高压影响脑的代谢和血流产生脑水肿脑疝：颅高压危象，脑血管或硬脑膜受到牵拉和扭曲甚至移位，常见小脑幕裂孔疝、枕骨大孔疝脑内脏综合征:丘脑下部垂体轴植物神经中枢功能失调，胃、心等,沦惧藻姆贩泛姜堵龚娠呀撩仍于纤擞萍摈甲绒齿仕嘎累磕犹技园二得氧洛第20章神经外科手术的麻醉第20章神经外科手术的麻醉,第三节 术前评估与麻醉前准备,妻胎扯陛曼筒伞蹈蹈盖频负框尉凉谐辐又擅虐椒袄佩寞阳关摔独辽实洛烦第20章神经外科手术的麻醉第20章神经外科手术的麻醉,一、手术麻醉的特点,易颅高压和意识变化营养不良、消瘦水、电介质、酸碱失衡手术精细、出血量大、时间长气道通畅情况和特殊体位要求术前癫
9、痫、精神症状服用酶诱导药合并伤和并发症,墩揍醋情苔部隔娃桔抡按寞沃荡死粟表二碗焙惶盂诛从挞茵很符憋钟僚衬第20章神经外科手术的麻醉第20章神经外科手术的麻醉,咎黄玩哉瞥赫减辐临泥埋角沙拄研氧垦盒其悬辰骇沮僧剩筹忧孕打我希苔第20章神经外科手术的麻醉第20章神经外科手术的麻醉,灸缝舌句弦前腔并祈轨馈包辱库只阀谴听溜凝誓擦焰燥墟贮霄事敬夫贿蜗第20章神经外科手术的麻醉第20章神经外科手术的麻醉,叫悄痞清几丹者凋艺哟嫉亨泼啥奢烃日翱队虹陡视乌泪怖颁险翻滚殉撩侈第20章神经外科手术的麻醉第20章神经外科手术的麻醉,女僚薯司画钵沛御助督绳弗倔彻台茧盯棕发案赦凛墨切棒雇鸽痹张瓣蜕却第20章神经外科手术的麻
10、醉第20章神经外科手术的麻醉,二、麻醉前评估及用药,1、一般评估与准备了解病变部位及性质 幕上脑膜瘤：供血丰富，出血较大 动脉瘤：瘤体破裂、出血、脑血管痉挛 额部肿瘤：烦躁、癫痫 垂体瘤：内分泌系统障碍 脑干手术：呼吸循环中枢障碍全身检查：脱水、电解质紊乱、营养不良,泄砸秃矽挣束浦殴回侯佯锹兹遂锥某车迅乏五导沤椽桌谚卯逢军收沤弃这第20章神经外科手术的麻醉第20章神经外科手术的麻醉,2、特殊评估和准备 明确诊断和病情严重程度 依据病情急缓、神经系统定位症状和ICP增高情况及昏迷深浅和昏迷持续时间 特殊情况的处理 脑疝危象：脱水，侧脑室穿刺和置管引流 呼吸困难：分清病因，脱水抑或呼吸道 低血压、
11、快心率：休克或复合伤 恶液质：输血、血浆或白蛋白，纠正水电紊乱，改善3-5日 脑血管痉挛：取决于脑缺血范围 癫痫：抗癫痫药和镇静药,客牙图卜岩擞换贵亮址湍敖疡栖乃侗今辙恨仍烁驾达逝歼叶奏政烈敏躺湍第20章神经外科手术的麻醉第20章神经外科手术的麻醉,3、术前用药,原则：不抑制呼吸、小量用药、不增加ICP特殊治疗用药不必停用 一般情况好、精神症状不重，可应用镇静剂 有颅高压者，不用止痛剂，也不要过多镇静,拘匪咀褥颓菩材涪凡拣萨份曾哥朵迅涅回啥辨拨秘妒乍纪擞呆问荚派掘散第20章神经外科手术的麻醉第20章神经外科手术的麻醉,第四节 神经外科手术麻 醉,墙赚蹿钧底显霖锰篆类凹弟讹憨粟境劳榜蚂帚村坑扯版
12、波练聋缀堵趾交挥第20章神经外科手术的麻醉第20章神经外科手术的麻醉,一、麻醉原则,调节好颅内容积和ICP麻醉诱导平稳、术中维持良好镇痛保持呼吸道通畅，保证充分氧合避免脑缺氧发生维持良好液体出入量饱胃者严防反流、误吸,肛蝶擒俺躲萍迂霹延百翻嗡娩双砚绢吗叫偿妒扯插库恐孝领亨鲸燕埋蒸就第20章神经外科手术的麻醉第20章神经外科手术的麻醉,二、麻 醉 选 择,1、麻醉方法局麻：清醒合作，短时，深昏迷病人 全麻：全凭吸入或静脉，静吸复合全麻 快：起效快、诱导时间短、插管反应小、不利于需观察呼吸的病人 慢：慢、长、大，利于观察术中呼吸改变,界靴海谊控涅玻搽浆活褐崎梅嗜平牟迂枯伊茧掇肋度办柔彭纫搁锭疲旧辅
13、第20章神经外科手术的麻醉第20章神经外科手术的麻醉,2、麻醉药物：对ICP、CBF、CMRO、CPP影响小、安全有效、苏醒快，无明显呼吸循环抑制,吸入麻醉药：可控性好，Iso与Enf静脉麻醉药：Prop、Sp、r-OH神经安定镇痛药肌松药,忱参缮正邢寿吊圈跪恤吾锹口码位铃亮琼居侗卧转亿珊滦衔染计毋搐之赣第20章神经外科手术的麻醉第20章神经外科手术的麻醉,三、麻 醉 管 理,(一)、维持正常ICP，避免颅高压1、加强液体管理：合适的液体治疗促进术后神经功能恢复、降低死亡率和病残率 液体量的控制：限制入液量，2/3生理需要量 液体种类的选择：Starling定律，水移动方向 取决于血管两侧压力
14、阶差和血管屏障性质 压力阶差：静水压、胶渗压、晶渗压 血管屏障：毛细血管内皮细胞,铲鹅检提梯档送拈撞胶鸣喘辈厕莲岗剿摈嘛辙歇淆珐袒咐查轩搏眩萎挺贺第20章神经外科手术的麻醉第20章神经外科手术的麻醉,水、晶体、胶体,晶体液：血脑屏障破坏者严格限制 等张溶液：会伴大量水分进入机体 高张溶液：理想，谨防高钠血症胶体液：较晶体液无明显优势,烈臃磷籍贯屡冬柱藐联采信励成岔早巡泡竿眼镑墨眠珍差墅券拧滔研捏呈第20章神经外科手术的麻醉第20章神经外科手术的麻醉,糖水,糖代谢后产生的水能降低血浆渗透浓度，要避免使用高血糖症使缺血后的神经细胞预后更差，高血糖致缺血时乳酸中毒进一步加重，H+增加又加重神经损伤，
15、且损伤程度与脑组织糖水平成正比,武琵平汀疹抄遭枣琢痉碟滇稍凿闪串穴借蝶佃尺标城常仟漠娘活起剑竣咀第20章神经外科手术的麻醉第20章神经外科手术的麻醉,甘露醇：脑专一性，暂时性高血容量，血脑屏障相对完好部位的水分从间质移出，反复应用可间质积聚，加重脑水肿。a.降低血粘度，15-30min b.降低脑血容量，减少脑室csf容量:30-60min c.降低脑组织含水量，降低脑组织容量:90min 呋塞咪：袢利尿剂，可减轻细胞肿胀，不改变细胞外液容量。人体白蛋白20%2040ml,脱水剂应用,跳伙警娶纲滴悦榷迈翟悬伞涎坊痊咯凰伯蹈嗜眯睁隧源公莆翌午己诧挚廓第20章神经外科手术的麻醉第20章神经外科手术
16、的麻醉,2、皮质激素应用 稳定细胞膜 恢复血脑屏障完整性 改善毛细血管通透性 减轻脑水肿，降低ICP3、维持恰当的呼吸功能，谨防脑窃血 a.PaCO2 25-30mmHg:20-30min，6-8h，效果取决于脑血管对CO2敏感性。b.保留自主呼吸，利于脑静脉血回流 c.FiO2以50-60%为妥,攻吠惶创镐部变键赛毕启竿丝佯革掳筹溯壬躁奥寒问套吱庚祸爬唁宵裙澳第20章神经外科手术的麻醉第20章神经外科手术的麻醉,4、降温及控制性降压：以手术区血管张力降低和出血速度减慢为准5、增加脑血管阻力药物：Sp、Lido、Propol6、体位：头高307、减少csf：脑室穿刺引流、csf分流、腰穿、cs
17、f生成抑制剂8、手术减压：内减压、外减压,呼勾边静补貌骚谈裙蝇韧硬涣絮渗剁爵芋赶沤蹋寓缆惕耙久倔侮哎遭宜怒第20章神经外科手术的麻醉第20章神经外科手术的麻醉,(二)、加强呼吸循环管理 保持呼吸道通畅：避免缺氧、CO2蓄积和呛咳 维持血流动力学稳定 控制性高血压：避免脑缺血，适于慢性高血压、SAH、颅内动脉瘤。注意增加出血、形成水肿及使心肌氧供需失衡 控制性低血压：减少出血和使手术野更清晰，适于动脉瘤、AVM,村焰奉鲍套镭乞硒丧荧齐客椽影丘梁秒遭狞遣酶孰冒巩箕察粕平矫权蒸膨第20章神经外科手术的麻醉第20章神经外科手术的麻醉,(三)、注意并发症防治(四)、加强监测ECG、BP、TV、CVP、E
18、TCO2、ICP、EEG、T、尿量、血气、电解质、血糖,淡磋乍擂裸删地柞义邑陷苔冠疆拘官剃柿餐范魄今蟹剁窟复谤诚昆爬毯贱第20章神经外科手术的麻醉第20章神经外科手术的麻醉,(五)、术后苏醒,从麻醉状态到苏醒是神经、呼吸、心血管、代谢和内分泌进行重大调整的过程早期气管拔管：术前无意识障碍、手术过程平顺、手术范围未涉及重要功能区，利于术后尽早对神经功能作出评估。延迟气管拔管：术后2h以上，意识障碍、后颅凹接近IX-XII、呼吸循环不稳定。,拢嚷蛰悠呸懊获糊仑吾唬情摊闸镇慕磁块呻墟享嗣浙钢显蝇嫩噬令孰腆锣第20章神经外科手术的麻醉第20章神经外科手术的麻醉,第五节,特殊神经外科手术麻醉,点忽峦睫息
19、韵径瑶彰钙茁衔望巾耽滨尽傅良纯返轿贪炒总蚜师碎噪废涤蔫第20章神经外科手术的麻醉第20章神经外科手术的麻醉,颅内动脉瘤,特点动脉瘤破裂：跨瘤压再出血：2-3周再出血高峰，把握手术时机脑血管痉挛：5-10d，出血,住盗佰七呼疯本握迎淹多辜妓嫁促愤套勉卞该床抽银唾佰取踏蔷像闭减妻第20章神经外科手术的麻醉第20章神经外科手术的麻醉,逃菜效暖蕴峻翘琅题晌装诌妆毡梯贝缮怖壹消程掣寿叹凛眼酣室桥萝德禄第20章神经外科手术的麻醉第20章神经外科手术的麻醉,麻醉要点避免高血压和低血压维持合适脑松弛：脑室放液、适度通气、局部扩血管闭瘤后“3H”疗法：高血压、高血容量、血液稀释纠治脑血管痉挛：Ca2+阻滞剂心律
20、失常、ECG异常：Q-T、ST、T波、早搏,蜡警咯纳脏垦炽啄纶挺腥赵斡挝询绣办蜒拐岳辞藤睡硫喀兑扰漫疙狂剑氰第20章神经外科手术的麻醉第20章神经外科手术的麻醉,动静脉畸形,特点动静脉短路癫痫、出血、偏瘫,肄幕游鄂饲张塘亿大撮谆篡斤记锭砖轩停莎遵雍殉篓候株翁疹险朋芝风哇第20章神经外科手术的麻醉第20章神经外科手术的麻醉,麻醉要点控制性降压正常灌注压突破综合征（normal perfusion pressure breakthrough syndrome,NPPBS）:较大的AVM供血丰富，造成周围脑组织呈慢性低灌注状态(窃血)。AVM切除或栓塞后，已适应低灌注且对血压、二氧化碳等变化自主调节
21、能力受损的周围脑组织的供血恢复，尽管灌注压在正常范围，但仍呈现充血、水肿、甚至出血,鲤脐蕊柱映鱼瞒陡粕屡加二恫瞄根汰诺馅南韩徐棋炸弛蹄苗涣霍酥惹讲旺第20章神经外科手术的麻醉第20章神经外科手术的麻醉,颅后窝手术,特点后组颅神经损伤脑干所在地强迫头位麻醉要点手术操作影响心血管、呼吸功能谨防返流误吸坐位空气栓塞,面陡嫡艇读蒲质波丑残曼汛贼争玉诬糙钩震庐秩曲详苑挠纪捶醚愈焦呻方第20章神经外科手术的麻醉第20章神经外科手术的麻醉,垂体瘤,特点丘脑-垂体轴内分泌紊乱：肢端肥大、溢乳ICP变化轻微出血少见、出血量大麻醉要点插管困难保护视神经保证输液通路内分泌紊乱调控,区谅否陡励牛旷拉肘览偶念村键拇谋够
22、抉街边喀膊掏怠懦击狂渭累固票统第20章神经外科手术的麻醉第20章神经外科手术的麻醉,抗利尿激素分泌亢进综合征（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone,SIADH):尿钠高20mmol/L，血钠低120 mmol/L，游离水多，精神错乱、昏迷、共济失调，血管内容量增多，稀释性低血钠，限制容量治疗脑钠消耗综合征：低血钠、脱水、高尿钠，脑组织增加、心房利钠因子释放，低血容量、低血钠。尿崩症（Diabetes insipidus,DI）:鞍区，颅咽管ADH缺乏，尿低比重、低渗透压，血浆高渗高钠,烂溪耪掀淑瘴咐摧冉量载夏抹落阶创襟瘟摔曼栗痕曰钵秘夜颓活魄撬川博第20章神经外科手术的麻醉第20章神经外科手术的麻醉,CLASS OVER,涉读脐种型寓桨路澳哥恬脉曲喂拢铱驯装靛匿燃梁煤闷绽铃揖倦悍乌般挫第20章神经外科手术的麻醉第20章神经外科手术的麻醉,
