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1、2023内镜和外科手术治疗迟发性医源性胆管损伤效果的倾向性评分匹配研究摘要目的比较内镜和外科手术治疗胆管损伤严重程度（SG）12级的迟发性医源性胆管损伤（DBDI）患者的安全性及临床效果。方法回顾性收集2007年11月至2021年11月于兰州大学第一医院成功接受内镜或外科手术治疗的129例SG12级DBDI患者的临床资料.男性46例，女性83例；年龄M（IQR）54（22）岁（范围：2182岁）。采用倾向性评分匹配法对两组患者的基线资料进行1：1匹配（卡钳值为02）。采用独立样本t检验、秩和检验、x2检验或FiSher确切概率法对匹配后两组患者的资料进行分析。结果匹配后内镜治疗组和外科手术组各
2、有48例患者，两组一般资料的差异均无统计学意义（P值均0.05）。匹配后两组患者的胆管损伤修复间隔时间、术中麻醉并发症的差异均无统计学意义（P值均005）。与外科手术组相比，内镜治疗组患者的手术时间50（30）min比185（100）min,Z=7.675,P0.01和术后住院时间5（5）d比12（7）d,Z=5.848,P0.01明显缩短。安全性方面，两组Clavien-Dindo并发症分级系统0.05）;外科手术组术后严重并发症(Clavien-Dindo并发症分级系统Aln级)的发生率高于内镜治疗组，差异有统计学意义(P=0.012)。内镜治疗组和外科手术组患者的术后远期并发症发生率(2
3、8.1%比20.7%)的差异无统计学意义(P=0.562)。疗效方面，匹配后两组患者术后肝功能指标均较术前有明显改善，恢复至正常或接近正常水平；两组术后感染指标呈上升趋势，但均处于正常范围内。两组96例患者中，61例获得随访，随访时间为(89.448.0)个月(范围：3-165个月)，两组患者随访时间的差异无统计学意义(P=0.079)。内镜治疗组和外科手术组患者术后远期随访优良率(78.1%比86.2%)的差异无统计学意义(P=0.412)。在Strasberg-Bismuth分型E1型患者中，与外科手术组相比,内镜治疗组的远期随访优良率(13/14比2/5,P=0.037)更结论对于SG1
4、2级且胆管连续性存在的DBDI患者，内镜可作为首选的确定性治疗手段。与外科手术相比，内镜治疗的优势在于术后严重并发症发生率更低，手术时间和术后住院时间更短。医源性胆管损伤(iatrogenicbileductinjury,IBDI)是肝胆外科手术、介入、内镜等医源性操作过程中发生或术后延迟发生的严重并发症1o根据医源性胆管损伤的发生及发现时间，我团队于2022年提出了早期医源性胆管损伤(earlyiatrogenicbileductinjury,EBDI)和迟发性医源性胆管损伤(delayediatrogenicbileductinjury,DBDI）的分型及概念2以胆管空肠Roux-en-Y
5、吻合术为代表的外科手术是治疗DBDI的主要手段，但若初期修复不当，可能影响患者的生活质量和长期生存3。此外，外科手术存在二次损伤的风险，术后仍可发生胆肠吻合口狭窄及继发性胆管结石，甚至导致胆汁淤积性肝硬化。内镜治疗具有创伤小、患者恢复快、术后并发症少等优势，随着内镜技术和设备的不断进步，其在部分胆管损伤患者中已被证实具有确定性治疗效果4,5r6o尽管如此，因分类系统繁多，疗效和预后评价标准不一，关于内镜和外科手术治疗IBDI的队列研究极少7,8,且尚未明确内镜治疗的适应证。为了方便研究人员对胆管损伤治疗方式进行比较研究,2018年华盛顿大学牵头的国际研究小组基于Strasberg-Bismut
6、h分型，将IBDI患者分为3个严重程度（severitygrade,SG）级别（SG13）9。对于SG3级患者，因胆道树连续性丧失，涉及高位、两个及多个部位的损伤，并常合并肝动脉、副右肝管等损伤,病情复杂，多数患者最终需要外科手术治疗,且预后不佳9o对于SG12级胆管损伤患者，目前内镜及外科手术的远期疗效和安全性比较结果尚无定论。因此，我们采用倾向性评分匹配法对成功接受外科手术及内镜治疗的SG12级DBDl患者进行匹配，比较两种方式的安全性和治疗效果，为DBDl患者内镜和外科手术的选择策略提供依据。资料与方法一、一般奥料本研究为回顾性队列研究。收集2007年11月至2021年11月于我院接受内
7、镜或外科手术治疗的151例DBDl患者资料。纳入标准（1）胆管连续性存在的DBDI;（2）成功接受内镜或外科修复手术；（3）围手术期资料完整。排除标准（1胆管损伤严重程度SG3级的DBDI;（2）胆道病变由胆道原发疾病、胆管结石、肿瘤、术后腹腔粘连及其他明确病因引起；（3）无法判断胆管损伤与医源性操作直接相关。根据纳入和排除标准,最终129例成功实施内镜或外科手术治疗的SG12级的DBDI患者纳入本研究。男性46例，女性83例；年龄54（22）岁（范围：2182岁）。按Strasberg-Bismuth分型,A型11例，D型18例，E1型57例，E2型41例，臼型2例；无B、C型患者。具体治疗
8、方案根据病情由患者和医师共同商议后决定。根据DBDI患者接受的治疗方式分为外科手术组（n=56）和内镜治疗组（n=73）o采用倾向性评分匹配法对两组患者进行1：1匹配，协变量包括年龄、性别、术前合并症、胆管损伤发生时间、Strasberg-Bismuth分型及临床症状，卡钳值设定为0.2o胆管损伤发生时间指外科手术或其他医源性操作后到胆管损伤确诊之间的时间。收集内镜治疗组与外科手术组患者基线资料、围手术期资料，如损伤-修复间隔时间、手术时间、术中麻醉并发症（血压下降、呼吸抑制）和术后住院时间，和两组近远期疗效指标，如术后肝功能及感染指标，远期随访优良率；以及安全性指标，如近期和远期并发症发生、
9、处理及转归情况。术后近期并发症采用ClaVien-Dind。并发症分级系缴10,11标准进行评估。本研究获得我院伦理委员会批准（批号：LDYYLL2023-04）所有患者术前签署手术知情同意书。二、迟发性医源性胆管损伤定义及胆管损伤严重程度分级根据IBDI的发生及发现时间我团队将IBDI分为EBDI和DBDl2oEBDI指在术中发生，能在术中发现并及时处理的胆管损伤。DBDI指术中损伤术后发现，或术后发生的胆管损伤。依据文献12的推荐意见，结合X线下胆管造影、超声、CT、MRCP、PTC、内镜、手术探查结果和手术史或其他有创操作史判断DBDI的损伤情况及Strasberg-Bismuth分型1
10、3;Strasberg-Bismuth分型示意图详见图1。胆管损伤严重程度依据圣路易斯华盛顿大学分级标准9,基于Strasberg-Bismuth分型将DBDI患者分为SGI3级：Strasberg-Bismuth分型A、D型为SGI级；Strasberg-Bismuth分型B、C、E1、E2、E3型为SG2级;Strasberg-Bismuth分型E4、E5型为SG3级.图1胆管损伤StraSberg-BiSmUth分型示意图=.治疗方法1.内镜治疗方案（视频1）：内镜操作前常规采用静脉复合麻醉，电子十二指肠镜经十二指肠乳头部行选择性胆管插管。插管成功后，首先少量多次注入含碘造影剂或行CO2
11、造影，观察胆管损伤情况，包括胆管损伤StraSberg-BiSmUth类型、损伤部位、严重程度及是否合并血管损伤。明确诊断后，对于胆痿型DBDIz可放置鼻胆管引流，或置入导丝后沿导丝放置1枚或多枚塑料胆管支架。对于胆管狭窄型DBDI,行内镜下十二指肠主乳头插管，通过造影检查确定胆管狭窄位置及长度，行十二指肠乳头括约肌切开，放置胆管支架，越过狭窄段。对于严重狭窄的胆管，可利用胆道扩张探条或球囊等配件扩张狭窄胆管，根据狭窄段胆管口径，选择合适的塑料胆管支架或全覆膜金属支架沿导丝越过胆管狭窄段释放。术后常规禁食水、抑酸、补液及营养支持，根据术前感染及术中操作情况酌情给予广谱抗菌药物治疗。内镜治疗后6
12、h、12h复查血尿淀粉酶，术后1224h复查血常规和血生化。2.外科手术治疗方案常规选择反L形或上腹部正中切口,开腹探杳。首先，松解腹腔粘连，暴露肝门部解剖结构，分离周围组织并采用胆管穿刺等方式辨认胆管，沿胆管或T管痿口处向上游离胆管至肝门部，明确胆管损伤情况，必要时采用术中胆道造影明确损伤部位。然后纵行切开胆管侧壁，使用胆道镜或胆管探条探查各级胆管是否通畅。勿过度游离胆管周围组织及在切开胆管过程中使用电刀，避免胆管电烧灼损伤或缺血性损伤。对于胆痿型DBDI,可采取迷走胆管缝扎、胆管壁损伤缝合和T管支撑引流的方式治疗。对于胆管狭窄型DBDI,如果术中探查发现胆管横断和炎症及水肿较轻，预计胆道重
13、建后无张力，可采用胆管端端吻合。如果胆管周围组织粘连严重、胆管水肿未消退，可行胆管支撑引流及腹腔引流，目的是降低胆管内压力，控制感染，术后根据情况择期行手术修复治疗或内镜治疗。如果术中发现胆管损伤、组织缺失严重，并伴有明显的炎症及瘢痕组织，均完全切除狭窄段炎症瘢痕组织。怀疑病变为恶性时，送术中冰冻病理学检查，并术后常规送石蜡切片病理学检查。此类胆管损伤常规行胆管-空肠Roux-en-Y吻合术（图2）,当肝门部胆管或胆管口径较小时，为避免术后出现吻合口狭窄，可行胆管成形术扩大胆管直径。再采用较细的可吸收缝线与空肠侧壁做间断或连续缝合。术后常规给予镇痛、预防感染、营养支持及补液等对症支持治疗。图2
14、胆管空肠Roux-en-Y吻合术示意图3.内镜治疗失败的判断标准：（1）内镜下选择性胆管插管失败，内镜下导丝无法通过狭窄段或进入目标胆管；（2）胆管引流或支架置入后仍有持续胆痿，或内镜治疗3个月内患者肝功能指标及胆管堵塞、感染等症状未改善甚至加重，影像学及内镜检查结果显示胆管狭窄未解除或伴胆管扩张，以及反复胆管支架堵塞，多次更换支架仍无效，需介入或外科手术治疗。四、随访方法通过门诊复查及电话的方式进行随访。术后1年内每36个月随访一次，术后1年后每年随访一次。随访项目包括一般状况、术后近期和远期并发症发生情况及远期治疗结果；视情况行腹部超声或MRCP检杳。以患者失访、死亡作为随访终点，随访截至
15、2023年2月。远期随访效果判断采用Terblanche分级标准14:I级，无胆道系统症状；U级，偶尔出现腹痛、发热、肝功能异常等症状，无需治疗；In级，经常出现胆道系统症状，需治疗；IV级，复发性狭窄或结石，需外科治疗或与原疾病相关的死亡。其中I级和U级评定为优，In级为良，IV级为差。五、统计学方法采用SPSS26.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的定量资料以s表示，两组比较采用独立样本t检验；偏态分布的定量资料以M（IQR）表示，两组间比较采用秩和检验。定量资料的组间比较采用X2检验或Fisher确切概率法。以P0.05为差异有统计学意义。结果一、匹配后一般资料比较匹配后外科手术组及
16、内镜治疗组各有48例患者。外科手术组中5例为内镜插管失败后中转手术治疗患者。两组患者性别分布、年龄、术前合并症、胆管损伤发生时间、Strasberg-Bismuth分型及临床症状的差异均无统计学意义（P值均0.05）。二、匹配后两组围手术期情况比较内镜治疗组和外科手术组的胆管损伤-修复间隔时间（医源性胆管损伤后至接受外科或内镜修复的间隔时间）、术中麻醉并发症的差异均无统计学意义（P值均0.05）。内镜治疗组的手术时间和术后住院时间短于外科手术组（P值均v0.01）。两组ClaVien-Dind。并发症分级系统I11级的近期并发症发生率的差异无统计学意义；但外科手术组ClaVien-Dirld。
17、并发症分级系统Nln级的近期并发症发生率高于内镜治疗组，差异有统计学意义（P=0.012）（表2）。表2匹配后内镜治疗组与外科手术组患者围手术期情况的比较M例数揄仇修复间隔M间M（lQR）.dF术时间VlVK),mn术后住院时间麻解并发症（例）AfdyRLdIHIKEft畔吸抑制内懒治疗m晶2S(129)5(X50)5(5)II外科F术加48M(93)185(l)12(7)I0统计值-Z三1.074/7.675*5M8Pfft-0.2830.010.01术打近期发并（例）术后近期井发症分级（例）损制急ttlh就炎SttWffR幅I，零1切口要经mi*CbAn-mL,井发你分爆Cia、Irn-I
18、elu井发密系统（M级分我蒙统AiIl级内喊治疗细II-2QHHfffl-052II27统计侦一4-JP值-1rOQI2*注示Fulr，一切做本法所利产值：一示大数据三、匹配后两组术后实验室指标比较内镜治疗组和外科手术组中术前、术后实验室检查指标完整者各有16例和12例。两组术后AST及血清总胆红素水平恢复正常；ALT及直接胆红素较术前明显下降，接近正常水平；术前、术后血清白蛋白均处于正常水平；术后白细胞计数及中性粒细胞百分比呈上升趋势，但均处于正常范围之内（表3）。表3匹配后内镜治疗组与外科手术组患者术前与术后的肝功能及感染指标加剧例数AST(UXL)ALT(LTL)Ht*(raoMIJ术前
19、术后术前术后术前术后内便滋疗组1650.5(142.0)35,(28.0)114.0(196.0)75.5(91.0)43.9(69.7)23.1(33.6)外科F术组1250.0(1073)33.5(27.0)101.0(II7J)77.0(63.5)58.0(79.2)30.0(24.0)飙例ti*n(moM1J也消白白（次3白姐也计数（x|oRj中性就细施百分比（%）术前术后术前术后术前术后术前术后内域治疗切23.1(46.4)14.4(17.7)39.74.756.6*437.33.27.4Z365.7*14.969.4I3.I外科f代组32.3(57.9)112(30.0)38.4*
20、5.333.7*2.16.12.37.3*29S9.919.569.59.8注，我内符合正态分布的定M资料以M北*表示.不符合IE态分布的定Ilt资料以M（Km）发示四、匹配后两组远期随访结果比较截至2023年2月，61例患者获得随访，内镜治疗组32例，外科手术组29例，随访率为63.5%。随访时间（89.448.0）个月（范围：3165个月）。两组患者的随访时间无差异（P=0.079）。内镜治疗组和外科手术组患者术后远期随访优良率（78.1%比86.2%）和远期并发症发生率（28.1%比20.7%）方面的差异无统计学意义（P值均005）。根据损伤类型对远期随访优良率进行分层分析：在Stras
21、berg-Bismuth分型E1型患者中，与外科手术组相比，内镜治疗组的远期随访优良率更高，差异有统计学意义（P=0.037）,其他损伤类型中两组的远期随访优良率的差异均无统计学意义（P值均0.05）（表4）。表4匹配后内镜治疗组与外科手术组患者术后远期并发症和远期随访效果的比较IflM例改随仿间(iJl)近期并发件ElB例故/总例故）E2（例效/总例故）E39(例tR例鼓)发生率%例）】内愉滋疗IH32B.l48.32/14&I4128.1(W32)外科F术829103.147.73/52714120.7(6/29)统计值-r三l.78-侦0.0790.04*0.209*丁UJSTmiM近期
22、访优包率AH）M（例IVq例tElP（例也.例故）El1VH例内，总例数）K3F（例改/建例It）优率s例）内镜温疗IH3/313/14WI4On78,I统计值-qV三0672F值rO.O37,0,16510.412注：A型），1P.K2PC3型*SfbrrFBEwh分型;示*MLr*切率法所得-值L乐无数据随访期间，内镜治疗组9例远期并发症均发生于曾放置胆管支架的胆管狭窄患者，具体情况为：（1）死亡1例，患者因肝门部胆管狭窄伴胆痿于内镜下放置胆管支架后，术后3个月胆管感染未得到有效控制，引发败血症、多器官功能衰竭死亡。（2）复发性胆管狭窄4例，2例发生于胆管支架拔除后2年左右其余2例则发生在
23、支架拔除5年后。上述患者，2例内镜下放置胆管支架1年，胆管狭窄缓解后拔除支架；1例放置胆管支架14个月后胆管狭窄未见缓解遂行胆肠吻合术治疗；1例行胆管切开加T管引流术。（3）继发性胆管结石2例，发生于胆管支架拔除后23年。其中1例接受内镜下取石加胆管支架置入治疗,1例因肝内胆管结石行胆肠吻合术。（4）急性胆管炎2例，分别于术后1年和4年后出现，2例均在内镜下放置胆管支架后因支架反复堵塞，最终行PTCD治疗。外科手术组的6例远期并发症均发生于接受胆管空肠Roux-en-Y吻合术的胆管狭窄患者，具体情况为：（1）急性胆管炎2例，均发生于术后1年内，对症治疗后治愈；（2）复发性和继发性胆管结石各1例
24、,分别于术后16个月和78个月发生，均行PTCD治疗；（3）继发性肝内胆管结石合并肝脓肿1例，发生于术后10年后，行肝脓肿穿刺引流术；（4）吻合口狭窄1例，于术后3年出现，行胆肠吻合口重建术。经治疗，上述患者目前均恢复良好，后续效果还需进一步随访观察。五、内镜治疗失败患者的一般情况89例SGl2级DBDI患者接受内镜治疗，其中16例DBDI患者内镜治疗失败。胆管损伤病因：腹腔镜下胆囊切除术后10例，开腹胆囊切除术4例胆总管切开取石术后2例。按照StraSberg-BiSmUth分型，E2型11例，D型3例，El及E4型各1例。内镜治疗失败的原因：14例因胆管狭窄导致插管失败或导丝无法通过胆管狭
25、窄段，1例因鼻胆管引流后效果不佳及时行PTCD,1例因急性化脓性胆管炎导致胆管支架反复堵塞，ERCP尝试3次失败后最后转开放手术治疗。16例患者均及时转为PTCD或外科手术治疗后病情好转出院（表5）。表516例内镜治疗失败患者一般情况总结例序nHRK，*发痛手术方式5*r4irrtBiMHitii/0失立M因Q续修*方式I女43胆中8石情5开取6E2P管失9i!tftfft*nJIM2耨斯KM6MKttWAWN:*UVtt*XIF管中16*、*介3RSSK*tf方*!切除术IJfl管宾肝管中IfclU小eA介4.女6!ft第C杆处事切除事UU9管失败，fITItIkMft-介S*454RA石开
26、b倭切除术：4P曾火肝债生lUMie.、南介6男M*1(1置3除个Utl管火喉料暂空W5C、介7女215*4*ttv蕾m*D播管失哦HNKft*TWIM8安MiVtf*t除代El*纥无法H畀v*it引微4AMBIHAfittlf/i：2eJl*1lM*naef9122修无收M经皮HW窜ifll速”女l9IlIPItwiiUK*Ofl皎里不仅用废IlftF嘛*j14kaRtfi乾IftlHktV除门型无法皮我穿MBlifl引0ISR79靖石咬11切除门C管失经废Mq窜通山液16H37胆靖kll母除木口型鼓儿低通H1%废Wq1胆ifi明也讨论DBDI的发生和发现具有延迟性的特点，此类型胆管损伤修复
27、不当极易引起严重的胆管并发症，部分患者最终只能通过肝移植才能挽救生命15。EBDI主要见于：（1）胆总管或肝总管缺损、横断；（2）术中盲目使用胆道金属探子探杳胆总管致胆总管穿孔、后腹膜感染、胆总管十二指肠漏及胰腺和十二指肠损伤；（3）迷走胆管或副肝管胆痿；（4）胆道出血等。DBDI指术中损伤术后发现，或术后发生的胆管损伤，主要包括：（1）肝总管和（或）胆总管破损、横断，左右肝管、肝内胆管损伤；（2）肝总管和（或）胆总管狭窄（急性和慢性）；（3）肝血管损伤致胆道血运障碍、所致胆道狭窄；（4）迷走胆管及胆囊管残端漏；（5）胆汁性腹膜炎、胆道术后胆总管下段严重狭窄、T管拔除困难等；（6）胆道十二指肠
28、漏、胆道出血；（7）ERCP导致的胆总管穿孔、后腹膜感染等2。根据圣路易斯华盛顿大学最新共识意见，对于胆管损伤患者，应根据不同的胆管损伤严重程度选择内镜或外科手术修复9。对于SG3级胆管损伤严重的患者来说，当务之急是合理选择修复时机和外科修复术式，以改善预后。对于SG12级胆管损伤患者，在保证胆管连续性存在的情况下，理论上内镜及外科手术均可用于处理此类损伤。我们采用倾向评分匹配法消除组间潜在的干扰因素，进而评估内镜和外科手术治疗SG12级DBDl患者的安全性及近远期疗效,以期探讨内镜和外科手术治疗DBDI的选择策略。一、内镜与外科手术治疗DBDI患者的安全性和有效性在术后近期并发症方面，内镜治
29、疗组术后严重并发症（ClaVien-Dind。并发症分级系统AnI级）发生率低于外科手术，这得益于内镜治疗的微创性，也表明内镜治疗安全性良好，能够有效避免术后严重并发症的发生。内镜治疗的近期并发症主要为急性胰腺炎和急性胆管炎等操作相关并发症，与文献报道相似16,17o远期并发症是评估DBDI患者远期疗效的关键指标。一项基于意向性治疗分析的研究纳入157例胆管损伤患者，远期随访结果显示，内镜治疗组并发症发生率高于外科手术组（31%比23%,P0.05I8本研究中内镜治疗组和外科手术组的远期并发症发生率较高，但差异无统计学意义（28.1%比20.7%iP=0.562）。考虑到匹配后内镜治疗组与外科
30、手术组患者胆管损伤程度相当，这表明即使是处理损伤程度较重的患者，内镜治疗的长期安全性仍然理想。胆管狭窄是胆管修复术后严重的远期并发症，不及时处理可引起胆管炎症和胆管结石，还可导致胆汁淤积性肝硬化，甚至造成患者死亡18,19。即使在富有经验的肝胆外科中心，高位胆管损伤修复后远期再狭窄率仍有20%40%20,21。内镜治疗的远期胆管狭窄复发率为11%22%22,23本研究中,内镜或外科治疗后继发性胆管结石及吻合口狭窄或复发性胆管狭窄等并发症均发生于接受胆管空肠Roux-en-Y吻合术或内镜下胆管支架置入的胆管狭窄型DBDI患者。1例胆肠吻合术后患者3年后发生术后吻合口狭窄。而内镜治疗后，2例发生复
31、发性胆管狭窄的患者发生于术后2年左右，其余2例发生于术后5年。因此，延长远期随访时间，对DBDI尤其是胆管狭窄型DBDl患者来说至关重要。只有早期发现并及时处理，才能有效改善DBDl患者的长期预后。关于内镜及外科手术治疗胆管损伤远期效果的对比研究报道较少。一项非随机对照研究中，对接受内镜和外科手术治疗的101例良性胆管狭窄患者的远期效果进行分析,平均随访42个月和50个月后，内镜和外科手术治疗良性胆管狭窄的长期优良率相当（83%比83%）7o但此研究因病例存在选择性偏倚，结论有一定的误导性。另一项基于意向性治疗分析的研究结果则显示，因内镜治疗无法处理胆管横断等严重损伤患者，导致内镜治疗术后胆管
32、狭窄患者的远期优良率低于外科手术（54%比73%,P0.01）8o在排除胆管横断、闭塞等胆管连续性丧失的病例后，本研究结果显示，内镜治疗的远期随访优良率与外科手术相当78.1%比86.2%,P=0.412）o进一步按照不同的损伤类型分层分析，结果显示，在Strasberg-Bismuth分型E1型患者中，内镜治疗组的远期随访优良率高于外科手术组。这表明，对于低位胆管狭窄的患者，在胆管残端长度足够的情况下通过置入胆道支架治疗，可能取得比外科手术更好的治疗效果。二、DBDl的内镜和外科手术的选择策略胆管损伤严重程度分级将复杂多样的胆管损伤合理分类，有利于规范开展临床对比研究和深入探讨治疗策略9。依
33、据胆管损伤严重程度分级，结合文献报道，我们对不同损伤程度的DBDl患者的治疗策略进行探讨。对于损伤较轻的SG1级胆痿患者，若经皮引流治疗无效，可积极于内镜下明确诊断并放置鼻胆管充分引流，必要时置入胆管支架或选择覆膜金属支架封堵痿口，可取得满意疗效且成功率高24。当胆痿引流不充分时，胆汁刺激及细菌感染可导致胆管炎症进而发生胆管狭窄及胆管结石，因此，主动行内镜诊治是安全稳妥的做法。对于中等严重程度的SG2级损伤患者,若局部条件及全身状况良好，可尽早行内镜下置入多枚胆管塑料支架或覆膜金属支架，以扩张狭窄胆道，具有确定性治疗效果22,23尽管本研究结果显示内镜治疗低位胆管狭窄的效果更佳，但对于接近或涉
34、及左右肝管汇合处的高位胆管狭窄，内镜下置入胆管支架治疗的远期疗效依然可观25与外科手术相比，内镜的优势在于术后近期并发症尤其是严重并发症的发生风险更低；同时，内镜治疗有助于患者的快速康复，亦使内镜治疗更具成本效益。但内镜治疗也存在一些不足：(1)完整的内镜治疗周期需要多次操作，拔除支架或定期更换支架以防止支架移位、堵塞及胆管炎等支架相关并发症。得益于内镜设备及操作技术的进步，与多枚塑料支架置入相比，近年来全覆膜自膨式金属支架26,27及可生物降解支架27,28等新式胆管支架的应用，有望减少内镜干预次数并提高胆管远期通畅率。(2)Strasberg-Bismuth分型E2、E3型患者内镜插管失败
35、或导丝无法通过狭窄段的风险较高。我们建议条件允许的肝胆专科中心可通过三维可视化技术准确评估胆管狭窄的程度及是否合并血管和其他组织损伤，从而判断内镜治疗的风险29。总之，积极尝试内镜治疗可使SG12级胆管损伤患者免于外科手术治疗带来的创伤、后续并发症和二次损伤风险。综上所述，对于胆管损伤严重程度为SG12级且胆管连续性存在的DBDI患者，内镜治疗可作为首选治疗方式，与外科手术相比，内镜治疗的优势在于术后严重并发症发生率更低，手术时间和术后住院时间更短。外科手术可作为内镜治疗的有效补充，以解决内镜治疗失败或胆管连续性丧失无法进行内镜治疗的患者，预后较好。本研究存在一定局限性：(1)为单中心、回顾性
36、队列研究，尽管采取倾向性评分匹配法平衡基线资料，但仍存在非随机选择性偏倚；(2)本研究样本量较少及患者失访较多，可能影响两组长期疗效的比较结果；(3)本研究中无涉及副右肝管损伤和血管损伤的DBDI患者，内镜在此类患者中的治疗效果有待进一步探讨。未来，仍需多中心前瞻性随机对照研究进一步证实本研究结论，以准确把握内镜治疗适应证和指导临床诊治过程。参考文献1de,AngeIisN,CatenaF,MemeoR,etal.2020WSESguidelinesforthedetectionandmanagementofbileductinjuryduringcholecystectomyJ.WorldJ
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