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1、老年人的心肺复苏,概 述,Population Aging,人口老龄化指60岁或65岁以上的老年人口占总人口比例不断提高过程,21世纪是人口老龄化时代,60岁将达29亿人，约占总人口的15。,心搏呼吸骤停老年病人将会越来越多,关注老年人CPR成功率,2025年,老龄病人,CPR,概 述,我国猝死总人数约为55万/年（多于美国），平均生还率1%。西欧猝死每年发病人数大概有30万，平均生还率 2%3%。美国院外猝死抢救存活率仅为 2%。,概 述,预后差,存活出院率、生活质量均明显低于其他年龄组人群，原因是：1.生理功能减退，机体储备功能下降 2.多种基础疾病或慢性病，承受意外打击能力下降。,实施了
2、众多医疗措施后，大多数仍不能获得生存机会，增加了自身痛苦，加重了家属的精神、经济负担，同时耗费了大量社会资源。,如何提高CPR存活率，有效利用医疗、社会资源，获得更高效益，是值得思考、探索的重要课题。,效益比,怎么办？,接受CPR老年人,老年人心搏呼吸骤停的流行病学,病因,心血管系统、呼吸系统中枢神经系统,心源性因素！,由于社会活动能力减弱溺水、中毒等因素少,常见于疾病,最多见,意外少见,老年人心搏呼吸骤停的流行病学,窒 息,病 因,Herlitz等研究，各个年龄组窒息所占比例：,老年人心搏呼吸骤停的流行病学,年龄瑞典的一个全国性调查:19922005年14年间经MESS抢救的院外心跳骤停患者
3、共38 646例，各年度患者的中位数年龄均在7172岁，提示老年患者是心跳骤停发病人群的主要组成部分。Bobrow:4415例心跳呼吸骤停的平均年龄=65.3岁Svensson:CPR的1218例 50岁占89.1%;75岁占31.3%.国内尚无相关的报告。,老年人心搏呼吸骤停的流行病学,占34,性别,65岁,6575岁,75岁,占24,占25%,Herlitz等研究女性患者的比例随年龄增长而增加,老年人心搏呼吸骤停的流行病学,原有基础疾病有心衰病史的老人发病占42有心衰病史的中年人发病仅为18,老年人心搏呼吸骤停的流行病学,发生地点院外心搏呼吸骤停的地点在不同年龄组有差异。随着年龄增长，在家
4、中和公共场所发生心搏骤停逐渐减少。,老年人心搏呼吸骤停的流行病学,6579岁,8089岁,9099岁,Heditz等结果,Deasy等研究,34%,65岁,6575岁,75岁,25%,45%,4%,24%,17%,随着年龄的增长，旁观者实施CPR的比例逐渐降低,旁观者实施CPR,老年人CPR的预后与影响因素,年龄的增加与预后呈负相关 不同年龄段复苏成功率：60-69岁为81；70一79岁为71；80岁为33 CPR后的存活出院率：90岁=44 提示老年人的机体储备能力较差，难以忍受较长时间的CPR和复苏后并发症，因此存活率较低。,老年人CPR的预后与影响因素,最为常见，尤在最初46 min内，
5、多见于冠心病与其他器质性心脏病、低血钾、电击、溺水等.,发生于SSS、高度AVB及高血钾。持续是临终表现.短暂者可见于应用普萘洛尔或维拉帕米等药后.,呈缓慢而不规则的心室自主节律或电蠕动波，多见于器质性心脏病泵衰竭临终期，或心梗后，复苏常无效.,心电节律-心脏骤停的心电图表现,心室颤动/室性心动过速,心室停搏（心电图呈直线）,电-机械分离,老年人CPR的预后与影响因素,心电节律由室速或室颤诱发的复苏成功率高于其他原因导致的心跳骤停。较多报道：室速室颤是老年人CPR存活率的重要影响因素，其存活率高于心搏停止、心动过缓或无脉性电活动。,老年人CPR的预后与影响因素,心电节律不同初始心律患者的存活率
6、分别为：室颤或无脉室速时：6579岁为17，8089岁为10，9099岁为4；心搏停止时：6579岁为15，8089岁为l，9099岁为05.,老年人CPR的预后与影响因素,心跳骤停发生时有无目击者、地点：与目击者是否实施CPR有关.心脏骤停每延迟l min抢救，成功的概率就降低7一10。老年人院外心跳骤停存活出院率(O8)，显著低于院内心跳骤停者(65)，且存活者发生心跳骤停时都有目击者。Applebaum等：117例在护理院发生心跳骤停并接受CPR的老人，580位在社区心跳骤停并接受CPR的老人，两者的存活出院率有较大差别(2比11)。认为，居住在护理院的老人身体更虚弱，较少受益于CPR。
7、,老年人CPR的预后与影响因素,基础疾病：Johnson等对552例接受CPR患者调查，存活出院率为149，患有肿瘤、卒中、脓毒症、肺炎、心衰、肾衰或胃肠道出血的患者CPR的存活率很低接近于O，可能是这些疾病使CPR无效。,老年人CPR的要点,基础生命支持（basic life support，BLS）早期识别心脏骤停紧急反应系统的启动早期CPR迅速使用除颤仪,老年人CPR的要点,基础生命支持（basic life support，BLS）早期识别心脏骤停：关键是评估患者的反应及有无正常呼吸；新指南不强调医务人员行脉搏检查；因为对未发生心搏呼吸骤停患者实施胸外心脏按压，很少会导致严重损害。,老
8、年人CPR的要点,基础生命支持（basic life support，BLS）紧急反应系统的启动：研究发现多数病人在猝死前有疲劳、胸痛或情绪改变；23的病人在心脏停搏前6 h，即可能出现胸痛、呼吸频率加快、心率或心律异常等危险信号。部分导致呼吸心跳骤停病理生理过程是可逆的，早期干预有可能改善预后。重症快速反应小组(CCRRT)有利于提高复苏成功率美国已有3700家医院正在实施这种快速反应系统。呼叫CCRRT的标准：低血压、心率快、呼吸窘迫和意识改变等猝死或疾病发生突变、恶化的前驱临床表现。CCRRT的呼叫频率高达20一40次1000例住院病人。平均每17个CCRRT呼叫后能避免1次心脏骤停事件
9、发生。,老年人CPR的要点,基础生命支持（basic life support，BLS）重症快速反应小组(CCRRT)有利于提高复苏成功率：2010年meta分析显示，由于CCRRT的积极干预使得院内成人心跳呼吸骤停的发生率下降338。2000年澳大利亚住院病人猝死率为240，启动CCRRT早期识别、早期积极干预后，住院病人猝死率每年下降24，5年后澳大利亚院内患者年猝死率降至066，器官功能障碍的发生率和住院费用明显降低。建立以重症医学为中心的CCRRT成为趋势。,老年人CPR的要点,基础生命支持（basic life support，BLS）早期、有效的CPR：强调高质量的CPR：按压频率
10、至少100次min，按压深度至少5 cm，在每次按压后要允许胸廓完全回弹，尽可能减少中断胸外心脏按压，不要顾虑骨折！老年人CPR时要注意气道的开放：对于窒息性骤停，通气和按压同样重要.,老年人CPR的要点,基础生命支持（basic life support，BLS）迅速使用除颤仪：对室颤患者，如能在意识丧失的35 min内立即施行CPR及除颤，存活率是最高的。除颤成功的概率随时间的延长而迅速减少，且随时间延长室颤趋向恶化为心搏停止。当初始心律是室颤或无脉室速时，老年人的存活率及神经系统预后要明显好于心搏停止和无脉电活动。,老年人CPR的要点,2010年CPR指南的改变流程中删除了“看、听和感觉
11、”程序：强调对无正常呼吸(如仅有叹气样呼吸)的成人患者，即刻开始持续胸外按压；对于未经培训的救援者进行单纯胸外心脏按压的CPR；流程从“ABC”到“CAB”，在人工呼吸之前，先进行胸外心脏按压；由经过严格训练的急救人员组成的团队进行复苏：能按序进行胸外心脏按压、气道管理、人工呼吸、心律检查、除颤等操作。,老年人CPR的要点,2010年CPR指南的改变 CPR存活链生命链（Chain of Survival）,4环,5环,老年人CPR的要点,心脏骤停后的综合治疗亚低温组织器官低灌注后发生序贯性的器官功能障碍，导致MOF脑功能和其他器官功能恢复正常是心肺脑复苏的基本目标复苏术后神经系统损害程度是影
12、响患者预后的关键因素脑复苏的药物临床试验均告失败亚低温治疗显著改善长期存活率和神经功能，且不增加并发症,老年人CPR的要点,心脏骤停后的综合治疗亚低温指南推荐：自主循环恢复后无意识时将体温降到3234，维持1248 h（存活率显著提高至44一55）Nielsen报道亚低温脑保护后神经功能恢复良好者，612月存活率高达9l。开始亚低温的时间延迟(5 min与30min比较)或达到目标温度的时间延迟均会影响患者脑功能恢复，老年患者尤为突出.,降温治疗保护脑策略,老年人CPR的要点,心脏骤停后的综合治疗呼吸支持循环恢复后缺氧和高碳酸血症可能导致再次心脏停跳，保障氧供和维持正常PaCO2水平是复苏后呼
13、吸管理的基本目标。机械通气时，需注意复苏后的并发症，如气胸和气管插管深度异常或异位等。高浓度氧、高氧分压影响心肺复苏术后患者预后 Bellomo等发现高Pa02(300 mmHg)患者和低PaO2(60 mmHg)患者的病死率(60和59)均高于正常Pa02患者(47，PO0001)。心肺复苏术后高浓度给氧可能因加重缺血再灌注损伤，而导致脑损伤加重、心功能恶化.,老年人CPR的要点,心脏骤停后的综合治疗其他脏器功能支持肝肾功能保护：判断 留置尿管监测每小时尿量.血糖控制：老年患者常伴糖尿病或糖耐量异常，心肺复苏中高血糖发生率高、血糖波动大，控制难度大。在密切监测血糖基础上，用胰岛素将血糖控制在
14、 810mmolL水平较为合理。胃肠道功能保护：肠黏膜是最早反映缺血缺氧的器官，自主循环恢复后常出现应激性溃疡。随着肠道灌注改善，应尽早进行肠内营养支持。,老年人CPR的要点,心脏骤停后的综合治疗循环支持电除颤、缺血再灌注损伤及亚低温均可导致心肌顿抑和心功能降低，继而出现复苏后综合征.心肌顿抑是导致复苏后早期休克的重要原因.复苏后8 h心输出量降低最明显，大多在2448 h内恢复.但老年患者的低心排往往发生早、持续时间长。复苏后促炎因子水平升高，血管扩张是复苏后低血压、低灌注的关键因素.监测血流动力学，输液、血管活性药物纠正休克、改善灌注.若休克很难逆转、心功能受抑明显，应考虑主动脉球囊反搏(IABP)和体外膜氧合(ECMO)来辅助循环.,
