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1、重症患者营养支持技术,营养状况的评定方法,营养评定：是指临床营养专业人员通过膳食调查、人体组成测定、人体测量、生化检查、临床检查及复合型营养评定等手段，对患者的营养代谢和机体机能等进行全面检查和评估，以确定是否存在营养不良及其类型及程度。,评定方法,BMI评定标准,营养不良的类型,广义的营养不良(Malnutrition)应包括营养不足或缺乏以及营养过剩两方面；狭义的营养不良是指因摄食不足、需要量增加、损失过多或体内利用过程障碍所造成的一种营养缺乏状况。日常生活中所说的营养不良多指狭义的营养不良。,类型,消瘦型营养不良水肿型营养不良 混合型营养不良,营养不良对重症患者的影响,据统计，营养不良重
2、症患者并发症的发生率是营养正常者的20倍，其住院时间、住院费用及病死率均较营养正常者增加。营养不良对重症患者的影响主要表现在降低机体免疫力、减慢创伤愈合速度、降低患者对失血的耐受力以及影响肠道功能等几个方面。,营养不良对重症患者的影响,降低机体免疫力,淋巴组织受抑制 细胞免疫功能受损 免疫球蛋白和抗体减少 补体合成速率降低,调理作用、吞噬和杀菌能力减低 溶菌酶活性降低 铁结合蛋白浓度降低,营养不良对重症患者的影响,减慢创伤愈合速度 降低患者对失血的耐受力 影响肠道功能 导致器官功能障碍,重症患者营养需要量,不同的性别、年龄、体型、活动状态和生活状态的人，其对营养素的需求存在着差异；在同一性别、
3、年龄和状态的不同个体之间，也会存在着若干差异，因为机体之间不仅可以存在着代谢过程的差异，同时机体对外界环境也有不同程度的适应能力等。,重症患者营养需要量,1.热量 成人210252kJ/kgd 儿童630kJ/kgd。2.蛋白质 成人23g/kgd,儿童68g/kgd,保证优质蛋白质占70%左右。3.脂肪 脂肪含量不应超过总热量的30%,最好用人体必需的不饱和脂肪酸。4.碳水化合物 碳水化物每日应在400600g之间（包括静脉滴注的葡萄糖）。,营养治疗在重症监护中的应用,危重患者通过营养支持，可以获得较多的能量、蛋白质和多种营养素，促进损伤组织修复和全身状况改善，降低病死率，提高抢救成功率。,
4、营养治疗在重症监护中的应用,改善营养状况 减少胃肠液分泌 促进肠粘膜增殖 保护肠粘膜屏障 参与免疫调节 促进组织愈合,营养支持的方法,肠内营养肠外营养,肠内营养,肠内营养（Enteral Nutrition，EN）是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。,意义,肠内营养具有符合生理特点、能进胃肠道功能及保护其结构完整、预防细菌易位、促进患者恢复、价廉、安全等优点。,意义,促进胃肠道功能及保护其结构完整 预防细菌易位 促进患者恢复 经济实用,适应证,胃肠功能正常，但营养物质摄入不足或不能摄入者。(不能经口摄食 经口摄食不足 经口摄食禁忌)胃肠道功能不良者 胃肠功能基本正常
5、但伴其他脏器功能不良,禁忌证,顽固性呕吐、严重腹泻、肠道功能衰竭、完全性肠梗阻或肠道缺血等机体处于严重应激状态，致使肠道无法正常吸收营养物质的患者。引流量500ml/d的肠外瘘或严重腹腔感染患者。循环性休克或胃肠道出血的患者。病情进展不适合行肠内营养治疗的患者。,肠内营养制剂,为适合机体代谢的需要，肠内营养制剂的成分均很完整，包括碳水化合物、蛋白质、脂肪或其分解产物，也含有生理需要量的电解质、维生素和微量元素等。,肠内营养制剂,整蛋白型（非要素型）制剂 氨基酸和短肽型（要素型）制剂 组件式肠内营养制剂,肠内营养制剂,每一类型肠内营养制剂又可分为平衡型（即通用制剂）和疾病特异型。疾病特异型的肠内
6、营养制剂，目前已有糖尿病型、肿瘤病型、免疫加强型、肺疾病型和烧伤型肠内营养制剂，还有适用于儿童遗传代谢性疾病的多种特异型肠内营养制剂等。,输注途径,肠内营养的途径有口服和经导管输入两种。其中经导管输入包括鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管和胃、空肠造瘘管等。,输注途径,鼻胃管 鼻十二指肠管和鼻空肠管 胃造瘘管 空肠造瘘管,肠内营养的实施,肠内营养的实施必须掌握持续输注和循序渐进的原则。要调整好三个“度”。浓度 速度 温度,肠内营养的并发症及处理,吸入性肺炎饲管堵塞胃肠道并发症 代谢方面的异常,肠内营养的护理,妥善固定喂养管保持导管通畅 合理给药 控制营养液温度卧位选择,营养液的使用 各种营养代谢的
7、监测 口腔护理 心理护理,肠外营养,肠外营养（Parenteral Nutrition，PN）是指通过静脉途径提供完全和充足的营养素，以达到维持机体代谢所需的目的。当患者禁食，所有营养物质均经静脉途径提供时，称为全胃肠外营养（Total Parenteral Nutrition，TPN）。,适应证,胃肠道梗阻 胃肠道吸收功能障碍 大剂量放疗、化疗或接受骨髓移植患者 严重营养不良伴胃肠功能障碍（35日可恢复者无须PN）严重的分解代谢状态，57日内无法利用胃肠道者,适应证,大手术创伤和复合性外伤，57日内胃肠道无法利用者 严重肠瘘 妊娠剧吐或神经性厌食 呼吸窘迫综合征 入院后710日内不能建立充足
8、的肠内营养,禁忌证,无治疗价值、无复活希望者。心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者。胃肠道功能正常或能肠内营养者。短期肠外营养预计时间小于5日者。原发病需急诊手术者。肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者。,肠外营养制剂,葡萄糖 脂肪 氨基酸,维生素 电解质与微量元素 生长激素,营养物质,肠外营养制剂,营养制剂质量要求 肠外营养制剂比普通输液制剂有更高的质量要求 肠外营养制剂pH值 7.357.45适当的渗透压 280-320mosm/L 必须无菌、无热源 微粒异物最大直径应不超过10um 无毒性、相容性、稳定性良好、使用方便、安全,输注方法,持续输注法 指将一日的营养液在2
9、4小时内均匀输入 循环输注法 指将一日的营养液在1218小时内输注，其余时间可恢复活动。此种方法可以改善患者的生活质量，在临床广泛应用,输注途径,经外周静脉的肠外营养途径 经中心静脉的肠外营养途径,不同静脉营养途径的比较,肠外营养的并发症及防治,与深静脉导管有关的并发症 感染性并发症 代谢性并发症,肠外营养的护理,根据计划应用持续输注或循环输注 使用周围静脉输注时应每24小时更换输注部位 行中心静脉输注时应严格无菌操作规程；输注时要严密观察患者的生命体征与局部情况，有条件者可使用输液泵,肠外营养的护理,行持续输注者，应每日更换输液管道 在静脉导管入口处周围应每日用碘酊、乙醇溶液消毒，并更换消毒
10、敷料1次；发现敷料潮湿及时更换，以防导管口感染，对导管入口处皮肤定期作细菌培养 定期进行残液培养，定期查血糖、肝肾功能、体重等，及时评价输注效果,营养支持途径的选择,选择原则需较长时间营养支持者应设法EN，EN不能满足患者营养需要时可用PN补充。经周围静脉营养（PPN）与经中心静脉营养（CPN）之间优先选用PPN；营养需要量较高或期望短期改善营养状况时可用CPN。行PN者，在患者胃肠功能有所恢复后，如有排气或肠鸣音时，早期行EN。急性期肠瘘及短肠综合征患者，经口或经EN无法达到营养需要量时，应予PN。不耐受EN的炎性肠病患者，应采用PN。,营养支持途径的选择,选择依据患者的病情 胃肠道功能 有
11、无肠外营养支持的禁忌证 患者自身的血管条件,案例分析及讨论,曾XX，女，74岁，2000年1月因颅内肿瘤手术后昏迷不醒，呈植物生存状态，经气管切开给氧，留置胃管与导尿管。八年来一直采用肠内营养支持，遵医嘱给予：1.匀浆饮食：180ml q3h；2.牛奶50g+温开水150ml bid；3.温开水100ml tid。,案例分析及讨论,营养评估：1.体重指数（BMI）：25（体重60KG/身高1.55M2）。2.皮褶厚度：三头肌皮褶厚度 16MM 3.上臂肌围（AMC）：23CM 4.生化指标：血清总蛋白 72G/L，清蛋白 42G/L，球蛋白26G/L，血红蛋白 128G/L,案例分析及讨论,该患者进行肠内营养支持时有可能出现哪些并发症？该如何进行处理？该患者进行肠内营养支持时我们该如何护理来预防并发症的发生？,
