重症颅脑损伤的治.ppt

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1、颅脑损伤的治疗及护理,颅脑损伤培训内容,基础理论和解剖,颅脑损伤的分类,颅脑损伤的术后治疗,颅脑损伤的治疗,一 基础知识及解剖,1、流行病学,统计显示，颅脑损伤的发病率占全身各部位创伤的9%21%；战时的发病率约为7%20%。我国的调查结果（WHO的流行病学标准）：城市颅脑损伤的年发病率为55.4/10万人口，年患病率为788.3/10万人口，年死亡率为6.3/10万人口（1982年）；农村颅脑损伤的年发病率为64.02/10万人口，年患病率为442.4/10万人口，年死亡率为9.72/10万人口（1985年）。,2、受伤原因 城市交通事故31.7%，外力打击23.8%，坠落伤21.3%；农村

2、高空坠落伤40.7%，跌伤16.6%，交通事故15.7%。三个发病年龄高峰：5岁左右的儿童 1545岁的青壮年 70岁以上的老人,3、颅脑损伤的特点：单纯打击伤较车祸和高空坠落伤预后好；原发性昏迷深、持续时间长者，脑损伤较重，预后欠佳，死亡率和致残率较高。伴有硬膜下血肿较硬膜外血肿预后差；伴有弥漫性轴索损伤、原发性或继发性脑干损伤、病变须行手术治疗者均提示预后较差；脑干损伤部位越靠近延髓，预后越差。,解剖概要 颅骨分为颅盖和颅底两部分,二 颅脑损伤的分类,头皮损伤颅骨骨折脑损伤颅内血肿,1、头皮损伤,scalp injury,一、解剖特点,分层;厚，弹性差，血供丰富,血管有纤维小梁包裹,易出血

3、不止;有导静脉颅内外相通颅内感染。,二、头皮血肿,scalp hematoma,皮下血肿 骨状腱膜下血肿 骨膜下血肿 处理:加压包扎,小儿输血,不宜切开止血。,三、头皮裂伤,scalp leceration,出血多，有异物，需清创。止血方法特殊，边缘修剪应近尽可能少。清创时间可适当延长。,四、头皮撕脱伤,scalp avulsion,头皮离体，出血多，易休克。止血,包扎,输 液。创面处理，皮肤重建。,第二节 颅骨骨折,skull fracture,一、解剖,二、分类 线形骨折 凹陷性骨折,三、线形骨折,1.头盖骨线形骨折,linear fracture vault,单纯骨折不处理,骨折线跨 血

4、管沟时,应警惕并发颅内血肿。,2、颅底骨折,skull base fracture,a.临床表现,颅前窝,颅中窝,颅后窝,受累骨,额.眶.筛骨,蝶骨.岩骨前部,岩骨后部.枕骨,瘀血癍,血CSF漏,颅N损伤,并发症,眼眶.结合膜,“猫熊眼”,颞骨.耳后,枕.乳突,Battle征,鼻,耳.鼻,可耳.鼻,.,-.,.,气脑,CCF.ICA破裂,气道梗阻,CCF:carotid cavernous fistula,四、颅骨凹陷性骨折,depressed skull fracture,1.表现：成人呈粉碎性骨折，小儿常为“乒乓球”样凹陷。,3、脑损伤,brain injury,一、概论 头部外伤当时即有

5、的脑损伤为原发性,分闭合性和开放性。闭合性分为脑震荡、弥漫性轴索损伤、脑挫裂伤、脑干损伤和下视丘损伤。伤后出现的脑损伤为继发性损伤,分为颅内血肿、脑水肿和颅内感染。,2.间接损伤 a.传递伤:臀部着地致脑受损伤。b.甩鞭伤:头旋转运动致脑损伤。c.胸部挤压伤:压力经腔静脉传至脑 致弥漫性脑出血。d.旋转伤:产生与甩鞭伤相近的脑损伤。,三、损伤机理,1.接触力:着力部位的直接作用力所致的 损伤。颅骨内陷、回弹。2.惯性力:脑受伤后继续受惯性运动产生 的脑与周围组织摩擦产生的损伤。,3.冲击伤:加速性损伤,接触力造成着 力点附近的脑损伤。损伤局 限、轻。4.对冲伤:减速性损伤,惯性力造成对 侧的脑

6、损伤。常见枕部着地 造成额、颞部脑损伤,脑伤 较重。,四、分类 1.原发性 a.闭合性 脑震荡 弥漫性轴索损伤(DAI)脑挫裂伤 脑干损伤 下丘脑损伤 b.开放性,2.继发性 a.颅内血肿：硬膜外血肿 硬膜下血肿 脑内血肿 b.脑水肿 c.颅内感染,脑震荡 cerebral concussion,一、定义 头受外力作用,脑组织轻微受损，昏迷在半小时以内,醒后有逆行性 遗忘,头痛,恶心等症状。,二、病理、发病机理 机理不清，无肉眼可见的病理改变,与轻微弥漫性脑伤有关。,三、临床表现 1.意识障碍:昏迷 30。2.逆行性遗忘:不能回忆受伤前的 情况。3.NS检查:（一）。4.LP:（一）。5.CT

7、:（一）。,四、诊断 外伤史,昏迷,近事遗忘。NS:(-)。CT:(-)。,弥漫性轴索损伤 diffuse axon injury(DAI),一、定义 头受惯性力作用，脑白质轴索 广泛受损，长时间昏迷及神经系 统受损广泛。,二、病理 半球白质、胼胝体、内囊、脑 室周围、脑干有点、片状出血,神 经轴索断裂，可见“回缩球”。,三、临床表现 1.意识障碍:长时间昏迷，脑水肿加重。2.瞳孔：单、双侧散大，光反射（）。3.NS:广泛损害。4.CT：脑白质散在点状出血。,四、诊断 昏迷:长时间。瞳孔：时大时小。体征：NS广泛受损。CT散在出血点。,脑挫裂伤 cerebral contusion and l

8、aceration,一、定义 头受外力作用，脑组织受损，昏迷 在半小时以上，神经系统受损，生命 体征改变，SAH。,二、病理:挫伤:脑伤较轻,皮层出血、坏死,血管损伤SAH,脑水肿3-7天 达高峰。受伤脑组织萎缩形成 癍痕,成为癫痫灶。裂伤:脑伤程度更重,脑有裂口向深 层延伸。,三、临床表现 1.意识障碍:昏迷30，数日、数周。2.RICP:可轻,可重。3.NS检查:有阳性体征,瘫痪,失语等。4.生命体征:常有脉博缓慢。5.LP:血性 CSF。6.CT:片、点状出血。,四、诊断:伤史,昏迷:30。NS：（+）。SAH：（+）。LP：血性。CT：散在出血点。,原发性脑干损伤 primary br

9、ain stem injury,原发性脑干损伤占重度脑伤的 5-7%，死亡率确占1/3,预后常常 不佳。,一、定义 头受外力作用，脑干受损，表现为 持续昏迷，瞳孔变化 无常，双侧锥体 束受损，生命体征明显改变。,二、病理 脑干结构紊乱，神经轴索断裂、出血、软化，常与脑挫裂伤并发。,三、临床表现 1.意识障碍:持续昏迷数周、数月.。2.RICP:不一定有。3.瞳孔：时大,时小,变化无常。4.NS检查:双侧锥体束受损，去脑强直。5.生命体征:明显改变,高烧,BP不稳等。6.CT:脑干片、点状出血。,四、诊断 伤史：伤情重。昏迷：长时间。NS：双侧锥体束受损。CT：脑干区出血。,第四节 颅内血肿 i

10、ntracranial hematoma,颅内血肿为脑损伤常见的继发牲损害，占 1/10，常致命，及时治疗可挽救生命。,颅内出血是急性颅脑损伤的常见病变之一。出血若在蛛网膜下腔（SA)，称为外伤性SAH,不造成脑受压，血液可自行分解而被吸收；出血亦可为脑实质内散在的斑点灶，常不引起特殊症状；但若在脑干，则后果严重，虽少亦可致命；出血积聚颅腔内某一部位，达到一定体积，形成局限的占位病变，称为颅内血肿。颅内血肿压迫脑组织，产生进行性加重的临床症状，若不及时处理，导致颅内压增高、脑移位和脑疝。即使原发性脑伤轻微，亦可因此危及生命。,一、定义 颅脑损伤后，继发颅内出血，幕上20 ml 以上，幕下10

11、ml以 上，产生 RICP，脑受压等。,二、分类 1.按解剖分：硬膜外血肿 硬膜下血肿 脑内血肿 2.按时间分：特急性：3d,3w 3.按数量分：单发，多发。,三、临床表现 1.外伤史:加速性,减速性。2.脑受压:昏迷，NS阳性体征。3.RICP。4.脑疝。,四、诊断 1.病史：外伤史,RICP。,2.体征：定位体征。,3.着力点：依损伤机理确定血肿部 位与类型。,4.辅查：X片、CT。,硬膜外血肿 extradural hematoma 硬膜外血肿占颅脑损伤之1-3%，外伤性颅内血肿的 25-30%。急 性:85%,亚急性:12%，慢 性:3%。,一、定义 头受外力作用,出血聚集在硬膜外,表

12、现有中间清醒期,RICP,脑受压,脑疝 等。,二、病因、形成机理 1.脑膜中动、脉静脉损伤、出血。,2.脑膜静脉窦损伤、出血。,3.板障静脉损伤、出血。,三、临床表现 1.外伤史，加速性。2.意识障碍：中间清醒期，迟发昏迷。3.瞳孔：先缩小,后散大。4.RICP:清醒期有头痛、呕吐。5.NS:锥体束征(+)。6.生命体征:Cushing反应。7.辅查:X片:骨折线。C T:梭形高密度影。,硬膜下血肿 subdural hematoma,硬膜下血肿占颅脑损伤的5-6%,颅内血肿的50-60%。多 发:30%，双 侧:20%,急 性:70%,亚急性:5%，慢 性:25%。,急性硬膜下血肿 acut

13、e subdural hematoma,一、定义 头受外力作用（减速性）,出血 聚集于硬膜之下，有意识好转期或 逐渐加重,RICP，脑疝等症状。,二、病因 1.脑表面小动脉、静脉出血。,2.桥静脉出血，脑伤轻,似硬膜外血肿。,三、表现 1.外伤史：枕部着地。2.意识障碍：中间意识好转期，昏迷加深。3.急性RICP:频繁呕吐。4.脑疝。5.生命体征改变:Cushing反应。6.CT：新月形高密度影。,脑内血肿 intracerebral hematoma 脑内血肿占头外伤的0.5-1%,颅内血肿的5%。浅层血肿常与挫裂、硬膜下血肿同时存在;深部血肿常见于老年人。CT可见脑内血块。,脑室出血和脑室

14、血肿 Intraventracular hemorrhage and hematoma 外伤出血破入脑室，出血少为脑室出血，多则为脑室血肿。出血刺激 脑室致高烧，颈强直，少有体征。CT可见脑室密度增高或血块。,迟发性外伤性颅内血肿 delayed traumatic intracranialH.外伤后首次CT 无颅内血肿，复查CT时才出现的血肿，或原出血部位发现新的血肿。形成机理为血管损伤，局部CO2积蓄，酶副产物致损伤血管破裂、出血，多在伤后24h内发生。,三 颅脑损伤的治疗,颅脑损伤的治疗可分为非手术与手术治疗。非手术治疗是所有颅脑损伤病人必须采取的治疗措施，而手术治疗则是颅脑损伤治疗的重

15、要的、不可缺少的手段。非手术治疗中，一但需要手术应采取积极措施尽快手术。,重型颅脑损伤死亡率从70年代的50%降至90年代的30%，主要由于:,1、完善的抢救系统。2、外伤急救单位的增加。3、急救室的正确处理。4、及时手术。5、尽善尽美的监护系统,一、病情观察 1.意识：清醒，嗜睡，昏睡，浅昏迷，中度昏迷 深昏迷。,b.GCS 评分,睁眼反应 言语反应 肢体运动,自如 4 正确 5 遵 嘱 6,呼之 3 错误 4 定 位 5,刺激 2 胡言乱语 3 回 缩 4,不能 1 仅能发音 2 去皮层 3,不能发音 1 去大脑 2,无活动 1,2.瞳孔,大 小 对光反射,患侧 健侧 患侧 健侧,直接 间

16、接 直接 间接,N损伤:散大 稍大()(+)(+)(),N损伤:散大 正常()()(+)(+),3.NS体征。4.生命体征:T、P、BP、R。5.其它:烦燥,癫痫等。,三、分级 1.轻(）:脑震荡；GCS:13-15分。2.中():脑挫裂伤,小血肿；GCS:8-12分。3.重():脑干损伤,血肿；GCS：3-7分。,轻:留查，CT，对症。.中：住院，CT，监测。重:住院，手术，CT,ICU。,（四）、颅内血肿的非手术治疗,1、非手术治疗适应症,.幕上血肿2030ml。,.无明显颅内高压症状。,.中线结构移位3mm。,.环池，三脑室存在。,.伤后时间在24h以上。,.GCS9分,ICP2.7kP

17、a。,2、注意事项,.严密观察病情。,.适当脱水治疗。,.病情加重及时手术。,（五）、颅脑损伤的手术治疗,脑疝、脑疝前期。意识逐渐加深。局灶牲定位体征加重。ICp:2.7 KPa。血肿量:幕上40ml,幕下10ml。中线结构移位:0.5cm。保守治疗中病情加重。,手术指征：,5、术后处理,.补液，抗生素同保守治疗。,.24h内严密观察，警惕再出血。,.观察引流物的量及内容物。,.维持正常营养。,6、对症治疗 高烧 精神症状 SAH 癫痫 尿崩 消化道出血 肺水肿,（三）、一般处理,1、体位：,头高20300,超300则会因灌注压下降CBF。,三日内不用10%GS,三日后血糖不高则可使用10%G

18、S,若血糖高应加胰岛素（1u/4g）。,注意补钾：成人35g/日，小儿12g/500ml。,有尿崩，高烧,长期禁食,应根据血电解质浓度及时给以补充。,成人:50ml/h 尿量,(1200ml尿量)/日。,小儿:日需量(50ml/kg)尿量。,2、补液：,3、营养:,禁食病人，或不能进食病人，3日后应安胃管充分利用消化道吸取营养。同时补液应给氨基酸、乳化脂肪、水溶维生素等。,4、利尿剂:,20%甘露醇：,0.250.5mg/kg,成人：100125ml/次，bid,PRN,小儿：12ml/次，bid，PRN,甘露醇的作用：1.降低血液粘度，改善脑缺氧，减少腺苷 产生，脑血管收缩，ICP下降。2.

19、减轻占位病变的占位效应。3.高渗脱水利尿降颅压。4.带走脑内的自由基，有保护脑的作用。5.可开放血脑屏障，增加化疗结果。6.改善脑血流，小剂量治疗脑梗塞。,影响甘露醇效果的因素：1.给甘露醇前1小时的ICP越低，效果越好。2.给甘露醇时ICP越高，效果越好。3.一次甘露醇剂量越大，效果越好。但首次剂量大小效果差异不大。4.甘露醇使用总量越小，效果越好。5.给药速度越快，效果越好。,甘露醇的副作用：1.电解质紊乱，低血钠，酸中毒。2.急性肾功能衰竭。3.颅内压增高反跳。,甘油果糖,500ml/次,bid,速尿,12mg/kg,白蛋白,12g/kg速尿12mg/kg,成人：100ml/次,速尿1

20、2mg/kg,七叶皂甙钠,为非甾类抗炎药物可减轻脑水肿,1020mg,im,bid,5、止血药物,止血药物适用颅内出血者，其作用尚难肯定。重型颅伤或脑部手术常规使用12天止血药物，对于不同原因的出血应选用不同止血药物,如6-氨基己酸用于动脉瘤颅内出血,Vk适于迟发性Vk缺乏症。,6、激素:,糖皮质激素是较为有效的抗脑水肿药物。其作用机理:,.降低脑血管通透性,恢复血 脑屏障功能。,.稳定细胞膜,恢复Na-K-ATP 酶功能,减少细胞钙内流。,.抑制细胞膜释放花生四烯酸。,.减少脑脊液的生成。,.改善脑血流。,.抑制脂质过氧化。,.维持神经元兴奋性。,用法:,一般小剂量使用无明显疗效，主张大剂量

21、冲击疗法。,地塞米松 36mg/kg,iv。,甲基强的松龙 1530mg/kg,30mg/kgNS 250ml,iv,30,6h后重复;250mg/6 h2天;4080mg/12h8天。,甲基强的松龙脂质抗氧化効能比地塞米松更强。,副作用:,激素长期使用干挠体内正常内分泌机 制，应激性溃疡,继发感染，高血压,无 菌性股骨头坏死。,原则：,早期使用，8h；量大；短时。,7、人工冬眠、亚低温疗法,亚低温具有保护BBB，防治继发性神经元损伤。降低死亡率，促进脑功能恢复。,适应证：,.重度脑伤，广泛脑挫裂伤。,.原、继发脑干损伤。,.下视丘损伤，中枢性高烧。,.血肿清除之后严重脑水肿。,.难以控制的

22、颅内高压。,体温：,3035oC，以3234oC为宜。,降温方法：,冰毯,冬眠灵 12mg/kg,流噴妥钠 1015 mg/kg,禁忌症：,.老年人，心功不良。,.婴幼儿。,.休克未纠正者。,.体温不升者。,6小时以内（最好在伤后90分以内）使用,35天,可达2周。ICP正常24h以上。,时间：,8、抗生素应用,适应症：,.开放性脑伤。,.手术预防性使用。,.合并肺部、尿路感染。,用药要求：,.能透过BBB，脂溶性，分 子量小。,.广谱,.细菌培养，选择高敏。,常用药物：,青霉素过敏 1、氯霉素 23，iv 2、磺胺类：SDN12g iv,头孢三代：,10、脑细胞代谢功能活化剂,.胞二磷胆碱：

23、,脑卵磷脂生成过程中的主要辅酶，脑伤时需要增加，可透过BBB，改善脑细胞功能,兴奋网状结构，改善下丘脑功能，预防脑水肿，有促醒作用。,5001000mg10%GS,iv,.脑活素：,小牛胎脑球分解物，含有脑代谢必须的基氨酸。,1030ml,iv,.脑复康：,改善脑血流。,412g/日，iv。,11、治疗脑血管痉挛,脑伤后脑出血，会像自发性SAH一样引起血管痉挛，早期使用钙拮抗剂，治疗血管痉挛,改善脑血流。,尼莫地平：2080mg,tid,po,尼莫通：12mg/h,iv,12、给氧,高流量，高浓度（高氧液、高压氧）,【护理评估】,1.健康史 2.身体状况：了解病人目前的症状、体征，判断受 伤严

24、重程度。明确有无脑脊液漏。了解“CT”检查结果，确定骨折部位和性质，注意有无骨折引起的继发性损伤。3.心理社会状况,【护理诊断】1、有感染的危险：与脑脊液外漏有关。2、知识缺乏：缺乏有关脑脊液外漏后的体位要求 及预防感染方面的相关保健知识。3、潜在并发症：颅内出血、颅内压增高、颅内低压综合征。,【护理措施】,（一）防止颅内感染保持外耳道、鼻腔和口腔清洁，每日两次清洁、消毒，注意棉球不可过湿，以免液体逆流入颅。在前鼻庭或外耳道口松松地放置干棉球，随湿随换，记录24小时浸湿的棉球数，以估计脑脊液外漏量。避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕及用力排便，以免颅内压骤然升降导致气颅或脑脊液逆流。,严禁为脑脊液漏

25、者从鼻腔吸痰或放置胃管、禁止 耳、鼻滴药、冲洗和堵塞，禁忌作腰穿。密切观察有无颅内感染迹象。根据医嘱预防性应用抗生素及破伤风抗毒素（二）促进颅内外漏通道尽早闭合：维持特定的体位到停止脑脊液漏35天（三）病情观察：有无继发性损伤、颅低压、颅高压综合征,【健 康 教 育】,告诉病人如何摆放体位，劝告病人勿挖鼻、抠耳，勿用力屏气排便、咳嗽、擤鼻涕或打喷嚏等。颅骨骨折达到骨性愈合需要一定时间：线性骨折，一般成人需25年，小儿需1年。若有颅骨缺损，可在伤后半年左右作颅骨成形术。,五、护理【护理评估】：（一）健康史（二）身体状况（三）心理和社会支持情况,【护理诊断/问题】1.意识模糊/昏乱 与脑损伤、颅内

26、压增高有关2.清理呼吸道无效 与脑损伤后意识不清有关3.营养失调：低于机体需要量 与脑损伤后高代谢、呕吐、高热等有关。4.有废用综合征的危险 与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关。5.潜在并发症：颅内压增高、脑疝及癫痫发作。,【护理措施】,（一）现场急救保持呼吸道通畅妥善处理伤口防治休克做好护理记录（二）病情观察1.意识2.生命体征3.神经系统病征,4.其他,1、意识 传统方法：分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级,Glasgow 昏迷评分法：评定睁眼、语言及运动反应，三者得分相加表示意识障碍程度，最高15分，表示意识清醒，8分以下为昏迷，最低3分，分数越低表明意识障碍越严重。2、生

27、命体征 病人伤后可出现持续的生命体征紊乱。监测时，为避免病人躁动影响准确性，应先测呼吸，再测脉搏，最后测血压。,3、神经系统病征:有定位意义,A、瞳孔变化：,B、锥体束征：,4.其他 观察有无脑脊液漏、呕吐及呕吐物的性质，有无剧烈头痛或烦躁不安等颅内压增高表现或脑疝先兆。注意CT和MRI扫描结果及颅内压监测情况。,（三）昏迷护理保持呼吸道通畅：清理分泌物、气管插管或切开、适宜的温室度、使用抗生素；保持正确体位：头部抬高15-30，使头与脊柱同一直线；营养：使用多种方法加强营养；,预防并发症压疮；泌尿系统感染；肺部感染；暴露性角膜炎；关节挛缩、肌萎缩。,（四）对抗脑水肿、降低颅内压（五）躁动的护理,【健康教育】,1.心理指导2.外伤性癫痫病人应定期服用抗癫痫药物，不能单独外出、登高、游泳等，以防意外。3.康复训练,