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1、浅谈小儿“咳嗽”的中医药诊治,一、古医家的认识,1.小儿卫生总微论方咳嗽论：“治嗽大法，盛则下之，久则补之，风则散之，更量大小虚实，意以施治，是以慎护小儿，须着夹背心，虽夏月热时，于单背心上当背更添衬一重。盖肺俞在背上，恐风寒伤而为嗽，嗽久不止，亦令生惊，若百晬（zui）内儿嗽者，十中一二得全，亦非小疾也。”,一、古医家的认识,2.婴童百问第五十四：“然肺主气，应于皮毛，肺为五脏华盖，小儿感于风寒，客于皮肤，入伤肺经，微者咳嗽，重者喘急。肺伤于寒，则嗽多痰涎，喉中鸣急；肺伤于暖，则嗽声不通壅滞。伤于寒者，必散寒邪；伤于暖者，必泄壅滞。发散属于甘辛，桂枝、麻黄、细辛是也；涌泄系以酸苦，即葶苈、大
2、黄是也，更五味子，乌梅之酸，可以敛肺气，亦治咳嗽之要药也。”,一、古医家的认识,3.幼科发挥肺所生病：“饮入于胃，肺为传化，水谷之精气为荣，悍气为卫，周流一身，昼夜不息。虚者不能运化精悍之气以成荣卫。其糟粕之清者为饮，浊者为痰，留于胸中，滞于咽嗌，其气相博，浮湿作痒，介作声，而发为咳嗽。故治痰咳，先化其痰，欲化其痰者，先理其气，陈皮枳壳以理肺中之气，半夏茯苓以理脾中之痰，此治痰之大略也。”,一、古医家的认识,4.医门法律咳嗽门：“凡邪盛咳频，不可用劫涩药。咳久邪衰，其势不脱，方可涩之。”,一、古医家的认识,5.幼幼集成咳嗽证治：“因痰而嗽者，痰为重，主治在脾；因咳而动痰者，咳为重，主治在肺。”
3、,二、本证传统的辨治,1.传统分为：“外感”与“内伤”2.外感：风寒杏苏散 风热桑菊饮 燥热桑杏汤3.内伤：痰湿二陈汤 痰热清金化痰汤 气虚人参五味子汤 阴虚沙参麦冬汤,三、诊治体会,（一）难点与对策,1.迁延难愈时的诊治辨证是否准确结合现代医学手段辨病祛邪要彻底 后期当调补，攻补兼施防复感注意饮食调护：忌过饱、过腻、过早营养，多喝温开水用药注意中病即止，忌过寒、过温燥其他治疗手段是否恰当,三、诊治体会,（一）难点与对策,2.防变：用药及时、准确，同时注意饮食、起居调护饮食注意：过分滋腻、肥厚；鱼生火、肉生痰,三、诊治体会,（二）辨治要点 从咳嗽声音、时刻、病程、体位、喉间是否痰鸣、痰的量色、
4、痰与咳的偏重、是否接受过治疗以及结合检验结果等方面去辨,三、诊治体会,（二）辨治要点咳嗽声音：干咳、痰咳咳嗽最频时刻：早、夜间、无时间规律咳嗽病程：早、中、晚咳嗽频时的体位：卧、动、无规律喉间是否痰鸣、痰的量色、痰与咳的偏重、结合面色、舌象、指纹是否接受过治疗以及结合检验结果等方面去辨,三、诊治体会,（三）辨治方法1.以“咳嗽”为主症的治疗“咳为主，主治在肺”，治以宣发与肃肺并施宣发：麻黄、桔梗、桑叶、薄荷等肃肺：杏仁、杷叶、旋复花、前胡、芦根等以上药物选配而用，代表方有桑杏汤、三拗汤等,三、诊治体会,（三）辨治方法2.以“发热”为主症的治疗泻白散（低热或余热未清）桑白皮汤（热重痰壅气滞）千金
5、苇茎汤（热盛痰粘难咯）桑菊饮（热轻而表证明显）,三、诊治体会,（四）辨治方法3.以“痰”为主症的治疗痰多咳少“痰为重，主治在脾”二陈汤、六君子汤、七味白术散,痰多咳也频早期外有表寒内有水饮小青龙汤痰涎稀白喉中水鸡声或咽红而痒射干麻黄汤痰热甚者清金化痰汤常用药：热痰天竺黄、鲜竹沥寒痰细辛、紫菀。冬花、桔梗便秘瓜蒌仁便稀柯子痰性平和早期浙贝，中后期用川贝,4.临证加减法咳而呕逆：旋复花、柯子、柿蒂、五味子痰中带血丝：柯子、藕节、白茅根、白芨、阿胶咳剧胸痛：全瓜蒌、枳壳、郁金、苏梗食积重：莱菔子、神曲、芒果核、石菖蒲夹惊：钩藤、牡蛎、龙齿、胆星、天竺黄表邪重：麻黄、桂枝、细辛表邪轻：苏叶、苏梗大便结
6、：大黄，重者可后下大便稀：柯子、煨葛根、煅牡蛎肺热：泻白散、苇茎、鱼腥草等,三、诊治体会,（五）常见慢性咳嗽的诊治：寒、寒热夹杂、虚、瘀、风1.嗜酸粒细胞性支炎泻肺、化痰、祛风、活血特点：喉间有痰难咯而痒，胸片正常，痰嗜酸粒细胞3常用方剂：麻杏石甘汤、泻白散、三拗汤常用药物：麻黄、杏仁、桑白皮、防风、桔梗 桃仁、浙贝、海蛤壳、瓜蒌皮、苇茎西医治疗：激素、抗白三烯、抗组胺，支扩剂无效,三、诊治体会,（五）常见慢性咳嗽的诊治2.过敏性咳嗽祛风、降气、敛肺、活血特点：咽痒而咳，或动则咳甚常用药物：防风、苦参、苏子、柿蒂 桃仁、前胡、五味子、柯子等西医治疗：抗组胺激素，支扩剂无效,三、诊治体会,（五）
7、常见慢性咳嗽的诊治3.感染后咳嗽扶正、敛肺、降气特点：咽痒而咳，本虚标实（风肺脾气虚）常用药：大枣、白术、补骨脂、五味子、柿蒂 苏子、防风、桃仁、佛手等 西医治疗：抗白三烯希舒美免疫调节剂,三、诊治体会,（五）常见慢性咳嗽的诊治4.心因性咳嗽祛风、降气、安神特点：被关注时清咽咳甚，阴阳失衡常用药：防风、苏子、远志、五味子 石菖蒲、丹参、桃仁、六味地黄丸等,三、诊治体会,（五）常见慢性咳嗽的诊治5.上气道咳嗽综合征理气通窍、佐以消食特点：喉间多痰，本虚标实（痰肺脾肾气虚）常用药：白术、苍耳子、白芷、陈皮、防风、石菖蒲、芒果核等西医治疗：抗组胺抗白三烯免疫调节,三、诊治体会,（五）常见慢性咳嗽的诊
8、治6.过敏性鼻炎、鼻窦炎温阳通窍、佐以活血特点：鼻痒、咽痒、喷嚏后咳（肺脾肾虚）常用药：熟附子、白术、桂枝、菟丝子、苍耳子 白芷、防风、细辛、桃仁、丹参等西医治疗：抗组胺抗白三烯激素,三、诊治体会,（五）常见慢性咳嗽的诊治7.CVA按哮喘辨证论治寒哮或寒热夹杂证为主射干麻黄汤常用西医治疗：激素支扩剂抗白三烯,四、常用药比较 1.苦杏仁与甜杏仁苦杏仁：味苦、微温、有小毒，止咳力较强，用于新感实证甜杏仁：味甘，性平，止咳力较缓，用于体弱及虚劳咳喘,四、常用药比较 2.白前与前胡 白前味辛甘，性微温，有温化寒痰，下气降逆作用；前胡苦辛、性微寒，有清化热痰，宣散风热，降气下痰作用。前胡偏重泻肺降痰，用
9、于外感咳嗽，风热郁肺之咳嗽证。白前则偏于温肺止咳，用于痰壅色白之咳嗽证。,四、常用药比较 3.陈皮与橘红 陈皮味苦辛，性温，有消胀止呕，祛痰止嗽，理气开胃的作用。以其辛能散，苦能燥能泄，温能补能和，故用补药则补，用泻药则泻，用升药则升，用降药则降。橘红即陈皮去掉里面白色部分，亦有化痰作用，最好者为化州橘红。橘红化痰作用大于陈皮，而陈皮理气消胀作用大于橘红。,四、常用药比较 4.苏叶与苏子 苏叶，紫苏之叶，味辛性温，入肺脾二经，气味苦香，具解表散寒，理气和胃作用，用于咳嗽属于风寒表证者，以其能表散也。苏子为紫苏之子，味辛性温，入肺经，为止咳平喘，下气消痰之药，常用于咳逆痰喘，气逆胸闷者。,四、常
10、用药比较 5.川贝母与浙贝母 川贝味甘苦，性平。浙贝味苦性寒。两者均可止咳化痰，清热散结，用于痰热咳嗽。两者相比，川贝母清火散结之力不及浙贝母，但润肺化痰止咳之力则过之，故阴虚或肺燥咳嗽宜用川贝母，而外感风热或痰火郁结咳嗽，宜用浙贝母。,四、常用药比较 6.海浮石与海蛤壳 海浮石为珊瑚的一种，性平味咸，入肺经，功能清肺化痰，软坚散结，多用于痰热咳嗽，痰核瘰疬之证。海蛤壳为海产蛤类海蛤之贝壳，味苦咸，性平，入肺肾二经，亦具清热化痰，消瘿散结作用。故两者性味相似，功效一致，治疗范围也基本相同。,四、常用药比较 7.紫菀与冬花 紫菀味苦辛，性微温，入肺经，有降气化痰止咳作用，若用蜜炙之后，有润肺止咳作用。本品辛而不燥，润而不寒，补而不滞，无论外感、内伤之咳嗽，恰当配伍，均可应用。款冬花味辛性温，入肺经，功能止咳下气，温肺化痰，若蜜炙之后亦能润肺治疗久咳。两者相比，冬花偏于温肺化痰而治咳，而紫菀偏于宣肺化痰而治咳，紫菀有明显祛痰之用，而冬花则有显著镇咳作用，冬花与紫菀合用，能增强止咳效果。,
