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1、,儿童哮喘个案分析,婴幼儿喘息病例,黄冠林 男 2011.6.9出生,2014.11.22就诊主诉：反复咳喘一年加重3天既往史：2011.11.14 首次咳喘，诊断为毛细支气管炎，静滴头孢、雾化等，1周痊愈2012.3 第二次咳喘较首次重，静滴头孢，一周后愈2012.11底 第三次咳喘，闻及喘鸣音，泼尼松、美普清等治疗一周，好转,婴幼儿喘息病例,2013.1 月 第四次喘，闻及喘鸣音，静滴头孢、地米，口服顺尔宁，吸入令舒治疗一周2013.6、10月，发生类似情况2次，未感冒也喘，治疗相似，喘时治疗，不喘不治2014.1.5 月 感冒后喘咳2次2014.11.22最近一次传染“流感”后，出现咳喘
2、，较前明显严重，门诊头孢、地米，三联雾化（令舒、博利康尼、爱全乐），未见减轻，夜间加重而来院就诊。,婴幼儿喘息病例,查体：不能平卧，烦躁，端坐耸肩呼吸，鼻翼煽动，呼吸急促，呼吸50次/min，双肺满布哮鸣音，心率136次/min，体温36.5度（腋下），肝肋下未及。心电监护SO292%，WBC、CRP均在正常范围胸片：轻度肺气肿初步诊断：婴幼儿喘息（支气管哮喘？）急性发作（重度）,婴幼儿喘息病例,治疗：甲强龙1mg/kg/次，共4次，第2天起改为1次共3天硫酸镁静滴丙球红霉素（大环内酯类的免疫调节作用）孟鲁司特及美普清吸氧并氧驱雾化,婴幼儿喘息病例,治疗：,令舒2.0ml,博利康尼1ml 爱全
3、乐1ml,(布地奈德1.0mg),(特布他林2.5mg)(异丙托溴铵250ug),20分钟 吸入1次,+,X 3次,仍喘憋重，心率120次/分，改为2小时雾化1次交替进行以下雾化共12次l,q4h 吸入共6次,+,NS1.0ml,令舒2.0ml,博利康尼1ml 爱全乐1ml,令舒2.0ml,-,令舒1.0ml,吸入q4h 交替,吸入q4h,-咳喘减轻，改为：-,博利康尼1ml 爱全乐1ml,第二天,婴幼儿喘息病例,治疗,令舒2.0ml,博利康尼1ml 爱全乐1ml,(布地奈德1.0mg),(特布他林2.5mg)(异丙托溴铵250ug),吸入q6h,+,第三天,l,q8h 吸入 3次,+,博利康
4、尼1ml 爱全乐1ml,令舒2.0ml,-,令舒2.0ml,吸入q6h 共4次 第四天,-,博利康尼1ml 爱全乐1ml,第五天,令舒2.0ml,博利康尼1ml 爱全乐1ml bid 2次 第六-七天，无明显喘憋痊愈出院。,出院诊断：支气管哮喘,依据1年内反复咳喘4次以上主要标准：吸入组过敏原：户尘螨+次要指证：与感冒无关的喘 嗜酸性粒细胞5%API（儿童哮喘预测指数）(阳性),出院后如何治疗？,GINA（全球哮喘防治的创议）指出糖皮质激素雾化是支气管哮喘治疗的基石。干粉吸入？气雾剂？雾化吸入？,家长疑问及误区：1.我孩子不喘了，为什么还要雾化？2.激素肯定有依赖性，俺孩子吸上就好，不吸药又犯
5、了。,哮喘的本质,哮喘是一种慢性气道炎症（非特异性变态反应炎症是嗜酸性细胞浸润为主），这种慢性炎症导致气道反应性增加，气流受限，引起反复发作性的喘息、胸闷、咳嗽。,支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志,2008,家族哮喘病史 家族过敏病史,病毒感染过敏原运动环境因素,儿童哮喘的两大因素,Woolcock,ERS 2000,哮喘要达到控制的时间图,家长疑问及误区：3.激素的副作用太大，不敢用,药物可直接递送到气道,药物快速起效更强治疗效应,吸入性给药剂量较小,全身副作用少,吸入性治疗的优势,儿童雾化吸入率,吸入用类固醇混悬液容器100%,容器中的残留,残留在吸入器或接口部分,吸入器全喷雾量47
6、%,从吸入器排气口排出到空气中23%,排出到漱口液中0.6%,小儿肺部沉积4%,沉积到口腔咽喉部进入消化管道19%,进入血液循环6%,Arch Dis Child 80:241-247,1999,成人肺部沉积14%,气道（%）,0,12,20,40,60,80,100,0,保留酯化反应,抑制酯化反应,24,时间（小时）,体循环（%）,0,12,20,40,60,80,100,0,24,布地奈德在气道和体循环中滞留时间的比较,T1/2 18h,T1/2=2.8h,普米克是唯一孕期B类吸入性糖皮质激素,Department of Health and Human Services,FDA,CDER
7、,CBER 2002.,FDA孕期用药分类：B：动物实验阴性，无充分的临床研究资料C:动物实验阳性，无充分的临床研究资料，孕期妇女使用具有 潜在的风险,家长疑问及误区4：孩子长大就好了。,父母哮喘有吸入变应原 致敏的依据特应性皮炎,主要标准,儿童哮喘的预测,哮喘预测指数：在过去一年喘息4次，具有一项主要危险因素或两项次要危险因素,婴幼儿喘息病例,回家治疗2014.11.29,令舒2.0ml,NS1.0ml,(布地奈德1.0mg),Bid 吸入,+孟鲁司特口服,X 7天,令舒1.0ml,NS2.0ml,Bid 吸入,+孟鲁司特口服,Bid X 30天(201412.6-2015.1.6),l,2
8、015.1.7“感冒”流涕,喷嚏，热,博利康尼1ml 爱全乐1ml,令舒2.0ml,-,令舒1.0ml,-,吸入bid,X 7天 MIST方案,-,NS2.0ml,+孟鲁司特口服,X 2015.1.14-至今,孟鲁司特继续使用,2013年雾化吸入专家共识 急性发作：2受体激动剂M 3受体拮抗剂 普米克令舒 20分 X 3次q2h q4h q6h q8h Bid 长期控制：令舒0.5mg-1mg/d,13个月后评估，如控制不良考虑升级，升级后至少46周应再次评估直至哮喘控制。控制后建议3个月后评估。可考虑降级,雾化专家共识,每次下调25-50%（每3-6个月）至最低维持量0.25mg/d.若最低维持量下哮喘症状仍能良好控制至少1年，可考虑停药。,
