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1、咳嗽诊治程序,咳嗽的定义,咳嗽是机体的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。,咳嗽的分类,按时间分类：急性 3 周 亚急性 3-8周 慢性 8周按性质分类：干咳；湿咳,急 性 咳 嗽 常 见 原 因,普通感冒急性气管-支气管炎,需进行胸片检查的急性咳嗽,咯血呼吸困难发热胸痛体重下降,急性咳嗽的诊断和治疗,普通感冒：临床表现为鼻部相关症状，如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后滴流感，咽喉刺激感或不适，伴或不伴发热。治疗：第一代抗组胺剂+减充血剂。酌情使用止咳药物。,急性咳嗽的诊断和治疗,急性气管-支气管炎：是指由于生物性或非生物性因素引起的
2、气管-支气管黏膜的急性炎症。呈自限性，全身症状可在数天内消失，但咳嗽、咳痰一般持续23周。治疗：抗菌素，止咳祛痰，支气管舒张剂,感染后咳嗽（感冒后咳嗽）是亚急性咳嗽的最常见原因。,感染后咳嗽的临床表现,刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，可以持续38周时间，甚至更长时间。X线胸片检查无异常。感冒后咳嗽常为自限性，通常能自行缓解。,治疗：1、短期应用中枢镇咳药；2、抗组胺H1-受体拮抗剂；3、皮质类固醇激素；4、大环内酯类抗生素对支原体和衣原体 有效。,常见慢性咳嗽的病因 中国咳嗽指南,（一）咳嗽变异型哮喘（CVA）（二）上气道咳嗽综合征（UACS，又称PNDS）（三）嗜酸细胞性支气管炎(EB)（四）
3、胃食管反流性咳嗽(GERD),咳嗽变异型哮喘,CVA是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。临床表现：主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征。感冒冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。,CVA诊断标准,慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽支气管激发试验阳性或PEF变异率20%支气管扩张剂治疗有效排除其它原因引起的慢性咳嗽,CVA,抗炎:吸入糖皮质激素/短程全身激素口服白三烯受体拮抗剂解痉-b2受体激动剂白三烯调节剂缓释茶碱,CVA,治 疗与哮喘治疗相同首选吸入表面激素，疗程23M或更长；也可考虑短期口服强的松1020m
4、g/d，持续35d；咳嗽缓解后过渡至吸入皮质激素；吸入或口服2激动剂；白三烯受体拮抗剂孟鲁司特用于不宜用激素治疗或治疗无效者；治疗时间不少于68周。,鼻后滴流综合征(PNDS),定义：PNDs是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征。,上气道咳嗽综合征（URCS）,UACS 是引起慢性咳嗽的常见病因之一。除了鼻部疾病外，上气道咳嗽综合征UACS还常与咽、喉、扁桃体的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、慢性扁桃体炎、喉炎等。,PNDs-鼻炎/鼻窦炎（R/S）上气道咳嗽综合征（URCS）,URCS的临床表现,除咳嗽、咳痰外，可有感冒表现：鼻塞、鼻
5、腔分泌物增加。可有、频繁清嗓、咽后粘液附着、鼻后滴流感。过敏变应性鼻炎表现：鼻痒、喷嚏、水样涕、眼痒等。鼻-鼻窦炎表现：粘液脓性或脓性涕、可有疼痛（面部、牙痛、头痛）、嗅觉障碍等。变应性咽炎以咽痒、阵发性刺激性咳嗽为主要特征。非变应性咽炎常有咽痛、咽部异物或烧灼感。喉部炎症、新生物通常伴有声音嘶哑。,URCS的临床表现,体征：变应性鼻炎的鼻黏膜主要表现为苍白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕。非变应性鼻炎鼻黏膜多表现为粘膜肥厚或充血样改变，部分患者口咽部粘膜可呈鹅卵石样改变或咽后壁附有粘脓性分泌物。变应性咽炎表现为咽部黏膜苍白或水肿，非变应性咽炎表现为咽部黏膜充血或/和淋巴滤泡增生。,URCS
6、的诊断,（1）以咳嗽为主要临床表现，伴或不伴有鼻后滴流感；（2）鼻部、咽喉基础疾病史；（3）针对鼻部、咽喉疾病治疗后咳嗽缓解。,URCS的治疗,依据导致PNDS的基础疾病而定。非变应性鼻炎血管舒缩性鼻炎全年性鼻炎普通感冒,首选第一代抗组胺药+减充血剂,URCS的治疗,变应性鼻炎 鼻腔吸入糖皮质激素口服或吸入第二代抗组胺药可选用酮替芬等其它抗过敏药短期口服激素,首选,慢性鼻窦炎初治方案,对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药物，急性不少于2周，慢性建议酌情延长使用时间长期低剂量大环内酯类抗生素对慢性鼻窦炎具有治疗作用第一代抗组胺剂3周鼻用减充血剂1周鼻吸入糖皮质激素3月促纤毛运动药物 必要
7、时鼻内镜手术治疗,嗜酸细胞性支气管炎(EosinophilicBronchitis,EB),1.定义：一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，气道高反应性阴性，是慢性咳嗽的重要原因，主要表现为慢性咳嗽，对糖皮质激素治疗反应良好。2.临床表现：主要症状为慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，干咳或咳少许白色黏液痰，可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。,EB的诊断,（1）慢性咳嗽，表现为多为刺激性干咳，或伴少量黏痰；（2）X线胸片正常；（3）肺通气功能正常，AHR气道高反应性阴性，呼气峰流速PEF日间变异率正常；（4）痰细胞学检查嗜酸细胞比例2
8、.5%；（5）排除其它嗜酸细胞增多性疾病；（6）口服或吸入糖皮质激素有效。,EB的治疗,通常采用吸入糖皮质激素治疗，二丙酸倍氯米松(每次250500 g)或等效剂量的其它糖皮质激素，每天2次，持续 应用4周以上。推荐使用干粉吸入剂 初始治疗可联合应用泼尼松口服每天 1020 mg，持续37 d。,胃食管返流性咳嗽,因胃酸和其它胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃食反流病的一种特殊类型，GERD是慢性咳嗽的常见原因。,GERD,Ing AJ.How to investigate the patient with chronic cough.Mod Med Aust 19
9、93;36:5861,胃食管反流,慢性咳嗽,反流物刺激呼吸道粘膜,咳嗽冲动,食管、气管支气管迷走神经,延髓咳嗽中枢,效应器官,发病机制,目前认为食管-支气管反射引起的气道神经源性炎症起着主要作用。除胃酸外，少数患者还与胆汁反流有关。,GERD的临床表现,典型反流症状表现：胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。临床上很多GERD患者没有典型反流症状，咳嗽是其惟一的临床表现。咳嗽大多发生在日间和直立位，干咳或咳少量白色黏痰。,GERD诊断标准,慢性咳嗽时间8周以上 食管24pH值监测Demeester积分12.70，和或SAP75%通过病史和相关检查，排除CVA、EB、R/S等疾病 抗反流治疗有效。,
10、GERD诊断性治疗,服用标准剂量质子泵抑制剂（如奥美拉唑20mg，一日两次），治疗时间不少于8周。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERD。,临床诊断线索,（1）患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳、进食咳嗽等。（2）患者伴有 GERD症状，如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等。（3）排除CVA、EB、变应性鼻炎/鼻窦炎等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。（4）抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERD,GERD治疗,（1）调整生活方式（2）制酸药：常选用质子泵抑制剂或 H2受体拮抗剂受体拮抗剂（3）促胃动力药：如多潘立酮等。（4）内科治疗时间要求 3个月以上，一般需24周方显疗效
11、。少数内科治疗失败的严重反流患者，可考虑抗反流手术治疗。,其它慢性咳嗽病因的诊治,变应性咳嗽 慢性支气管炎支气管扩张支气管结核ACEI 性咳嗽 支气管肺癌心理性咳嗽,变应性咳嗽,临床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特应症的因素，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或嗜酸细胞性支气管炎，将此类咳嗽定义为变应性咳嗽。其与变应性咽喉炎、嗜酸细胞性支气管炎、感冒后咳嗽的关系及异同有待进一步明确。,临床表现,临床表现：刺激性干咳，多为阵发性，咳嗽在白天或夜间，油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽，常伴有咽喉发痒。通气功能正常，诱导痰细胞学检查嗜酸细胞比例不高。,变应性咳嗽诊断标准,
12、（1）慢性咳嗽。（2）肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性。（3）具有下列指征之一：过敏物质接触史；变应原皮试阳性；血清总IgE或特异性IgE增高；咳嗽敏感性增高。（4）排除CVA、EB、PNDs等其它原因引起的慢性咳嗽。（5）抗组胺药物和（或）糖皮质激素治疗有效。,变应性咳嗽的治疗,对抗组胺药物治疗有一定效果，必要时加用吸入或短期（35d）口服糖皮质激素。,成人慢性咳嗽诊疗思路,病因诊断应遵循的原则,重视病史和体检（包括耳鼻咽喉和消化系统）；根据病史选择有关检查，由简单到复杂；先检查常见病，后少见病；如条件不具备时，根据临床特征进行诊断性治疗，并根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再选择有关
13、检查。,合理检查和经验性治疗相结合是最好的处理策略！,诊断流程,咳嗽的治疗原则,明确诊断，对因治疗；对症治疗，控制咳嗽症状；,症状治疗和病因治疗需同时进行！,治 疗,治疗无效时需多方面分析原因：诊断正确，但治疗措施不力；多种病因同时存在，治疗不全面；诊断错误，进一步分析明确病因；,小 结,急性咳嗽3周，感冒最多；亚急性咳嗽38周，感冒后咳嗽常见；慢性咳嗽8周以上，PAGE（上气道咳嗽综合征）占大多数；慢性咳嗽的治疗时间要长、强度要大；当某种特异治疗部分有效时，不要停用，进一步探讨有无其它病因同时存在，并序贯加上相应治疗；另外还要注意特发性咳嗽可能由心理因素引起，而咳嗽本身也可引起心理问题，治疗时要注意心理疏导。,
