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社会救助申请表申请类别口城乡低保口特困供养口急难型临时救助口支出型临时救助口低保边缘家庭申请人姓名性别出生年月民族身份证号码是否残疾人口是：残疾等级和类别：否实际居住住址县（市、区）乡镇（街道）村（社区）户籍地址省（自治区、直辖市）市县（市、区）乡镇（街道）村（社区）共同生活家庭成员基本情况姓名与申请人关系身份证号码月收入（元）备注法定赡养、抚养、扶养义务人基本情况姓名与申请人关系身份证号码月收入（元）备注申请原因（困难懵形描述）救助待遇核准支付信息开户银行：开户人：银行账号：申请人承诺信息L本人保证申报材料全部真实有效。本人及家庭成员若采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取社会救助资格的，愿意接受社会救助管理部门按规定给予的处罚。2 .本人及家庭成员自愿接受并配合工作人员对各项收入和财产信息的调查、核查，如实提供材料；同意按相关规定进行公示。3 .本人及家庭成员家庭财产符合规定，家庭基本情况和收入、财产状况如有变动，本人将及时向当地社会救助经办机构主动报告。以上是本人自愿作出的承诺，愿自觉信守、忠实履行，并承担相应的法律责任。申请人（签名并按指纹）：手机号码：授权委托人（签名并按指纹）：手机号码：年月申请日期:社会救助“一件事”办理流程图-1-
