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1、新生儿颅内出血,定义：,颅内出血是新生儿常见的严重疾病，也是造成围生新生儿死亡的主要原因之一。以窒管膜下，脑室内出血最常见。,病史：,孕龄不满32周，体重不足1500g，易发生脑室管膜下出血及脑室出血，发病率可达40%50%。多发生于3日以内。,颅内出血原因：,新生儿颅内出血(intracraninal hemorrhage of newborn)是新生儿常见的严重疾病，是常见的一种脑损伤，系由产伤和缺氧引起，也是造成围生新生儿死亡的主要原因之一。,发病机制：,部位,足月儿,病因,机理,缺氧,产伤,其他,早产儿,脑血管壁通透性,肝脏合成凝血因子障碍,胎头受挤压,脑血管畸形,出血性疾病,医源性损
2、伤,脑室周围及脑室内出血,脑实质出血,硬脑膜下出血,蛛网膜下腔出血,颅内出血病因学：,新生儿颅内出血可分两型：缺氧型是毛细血管因缺氧后渗透性增加而血液渗出，可发生在出生前，出生时和出生后。损伤型则都发生在出生时。实际上有相当多的颅内出血是在缺氧基础上，在组织失常的情况下才发生损伤。损伤性颅内出血都随出生体重增大而增加，在极低体重儿的难产中颅内出血仍是以损伤性为主，而自然分娩中则缺氧性为主，难产中损伤比例明显高于自然分娩。从出生体重分析，发生颅内出血的基本规律是体重越小，缺氧性的越多，越大则损伤性的越多，缺氧越重越易损伤。由于新生儿出生第1周内凝血因子减少，有出血趋向，可加重颅内出血的程度和后果
3、。少数病例是因维生素K缺乏、颅内血管瘤破裂和快速静注碳酸氢钠或扩溶剂等的医源性出血所引起。,颅内出血的病理学改变：,所有的脑部缺氧病变都是依向心性发展，早产儿最易因低氧导致毛细血管损伤，而胎龄越小室管膜下生发层组织的原始神经细胞和仅有一层内皮细胞的血管越丰富，这些小血管缺乏结缔组织支持，且呈特有的U型血流方向，对缺氧、高碳酸血症及酸中毒极敏感，在循环障碍静脉压增高时很易破裂而由室管膜下进入脑室，同时也可从第4脑室溢出进入蛛网膜下腔。近足月者脑室成熟，对缺氧较有抵抗力，而幸免于死者，其白质及大脑皮质的边缘部可形成许多空洞。足月儿的大脑皮质对缺氧仍较敏感，当循环衰竭或静脉持续高压，白质边缘区容易发
4、生梗死或/及出血。脉络丛血管破裂可导致脑室内出血。,临床表现：,1.一般生后23天内起病（数小时或一周左右）2.意识的改变：易激惹或过度兴奋，淡漠，嗜睡，昏迷。3.眼征：凝眼，斜视，眼震颤4.颅内压增高：脑性尖叫，前囟隆起，角弓反张，惊厥。5.瞳孔：不对称，对光反射减弱或消失。6.肌张力改变：早期增高，之后减弱。7黄疸或贫血：先兴奋症状后转为抑郁症状。,颅内出血鉴别诊断,颅内出血的脑性缺氧以呼吸浅表不规则或暂停为多见；而肺性缺氧以气急、鼻煽和三凹征为主，给氧和啼哭后青紫改善；心性缺氧往往呼吸深度增加，吸氧后青紫如归。抽搐应与窒息缺氧后脑水肿、低糖、低钙、低钠、低镁血症、维生素B6依赖症、颅内畸
5、形、感染、核黄疸等鉴别。肌张力低下应与先天愚型、重症肌无力，先天性肌弛缓综合征、心型或肌型糖原累积病等相鉴别。,护理诊断：,（1）潜在并发症 颅内压增高。（2）不能维持自主呼吸 与颅内出血致颅内压增高压迫呼吸中枢有关。（3）营养失调 低于机体需要量 与摄入量减少和呕吐有关。（4）焦虑 与家长担心患儿预后有关.(5)有伤害的危险：与发生抽搐有关,治疗措施：,1.防止继续出血保暖、安静、活动、给氧，避免嚎哭加重出血，集中护理治疗。注意呼吸道通畅，无呕吐者可摾高上半身1530度，以减颅压，有呕吐者为避免吸入，当以平卧、头偏一侧插胃管喂养为宜。若用静脉液体量限制在60ml/kgd，再按呕吐、心肾功能情
6、况的情加减。给维生 素K15mg肌注或静注每日一欠，连用3天，早产儿酌减，加用维生素C，其它止血剂如止血敏等皆可选用，亦可输小量新鲜血或新鲜冷冻血浆10ml/kl补充凝血基质和纠正贫血。,2.对症处理烦躁不安、抽搐可促使出血加重，应给氯丙嗪每次2mg/kg和苯巴比妥钠每次58mg/kg交替肌注，第34小时一次。症状控制后逐渐减量。亦可用负荷量苯巴比妥钠20mg/kg静注，以后用维持量2.5mg/kg每12小时一次。如与安定配合，止痉效果更好。如囱门饱满颅压明显增高者，需用脱水剂甘露醇，首剂0.50.75g/kg静推，以扣0.25g/kg一日4次。地塞米松0.51mg/kg静注，一日24次，有人
7、认为能增加疗效。重者可加速悄每次1mg/kg，待颅压降低，脑水肿控制，遂可减量至停药，一般疗程为23天。对于给氧仍有青紫，呼吸微弱、不规则者，需辅以人工呼吸机、并注意纠正酸中毒，维持良好灌注。有硬脑膜下血肿时，可多次作硬脑膜下穿刺加液，如3周后积液不干，可手术摘除积液囊,3.保护脑组织可给细胞色素C，辅酶A和ATP加入10%葡萄糖液中静滴，持续12周。此外，谷氨酸、r-氨酪酸，维生素B6、胞二磷胆硷、脑活素，脑复康可能对脑细胞功能恢复有帮助。4.预防感染可给抗生素。,颅内出血护理措施：,（1）保持病室温度在2224，湿度5565。绝对卧床休息，减少噪音。护理操作要轻、稳、准，尽量减少对患儿移动
8、和刺激，静脉穿刺最好使用留置针，减少反复穿刺，避免头皮穿刺输液，以防止加重颅内出血。（2）体温大于38.5时，应在30min内使体温降至正常水平。降温的方法可用解开包被松开衣服，还可头部枕凉水袋。宜平卧保持头正中位，避免头偏向一侧，以免压迫颈动脉而造成意外。（3）不能进食者应予以鼻饲，少量多餐。保证患儿热量及营养物质的供给密切观察患者病情变化，关注皮肤弹性，粘膜湿润的程度1530分钟巡视病房一次，监测生命体征，发现病情变化及时报告医生配合医生进行抢救。（4）准确记录24小时出入量，合理用氧。,（5）严密观察患儿生命体征、神志、瞳孔的变化，如有异常（脉搏减慢、呼吸节律不规则、瞳孔不等大等圆、对光
9、反射减弱或消失）遵医嘱给予脱水剂（20甘露醇每次0.250.5g/kg 30min内静脉推人）。（6）备好吸痰所用物品。（7）保持呼吸通畅，改善呼吸功能，及时清除呼吸道分泌物，避免物品压迫胸部，影响呼吸。（8）遵医嘱给予维生素Kt、酚磺乙胺（止血敏）、卡巴克络（安络血），控制出血，贫血患儿可输少量新鲜血浆或全血，静脉应用维生素C改善毛细血管的通透性。（9）健康教育，向家长讲解颅内出血的严重性，可能会出现的后遗症。给予安慰，减轻家长的焦虑，鼓励坚持治疗和随访，发现有后遗症时，尽早带患儿进行功能训练和智力开发，减轻脑损伤影响。遵医嘱服用脑复康、脑活素等营养神经细胞的药物，协助脑功能恢复。,辅助检查
10、：,1.颅透照 颅透照对诊断硬膜下血肿、脑穿通畸形或脑积水有一定意义。2.头颅超声 是诊断IVH的首选方法。床旁连续头颅超声对早产儿IVH的开始时间、出血部位及严重程度提供可靠的信息，而且价廉方便，无须搬动患儿，又无放射线损伤。极低出生体重儿是易发生IVH的高危人群，应常规进行头颅超声的筛查。在生后3天、1周、1个月时各查1次。通过头颅超声可将IVH分为4级。级：出血限于室管膜下，不伴脑室内出血。级：不伴脑室扩张的IVH。级：IVH(50%脑室区域)伴脑室扩大。级：脑室内出血合并脑实质出血或脑室周围出血性梗死。检测到伴中线移位的大脑表面的硬膜下血肿，对幕上出血的诊断不及CT，对幕下出血的诊断不
11、及MRI。,3.头颅CT CT是证实IVH的部位和程度的有效手段，对硬膜下出血、后颅凹出血、蛛网膜下腔出血和某些脑实质的损害，CT的诊断价值优于超声。但CT不能床旁进行，还有使患儿暴露于放射线的缺点，对后颅凹硬膜下出血和小脑出血的诊断价值不及MRI。4.头颅X线摄片 枕骨分离和颅骨骨折可通过头颅X线摄片证实。5.经颅脑阻抗法 近年来有应用经颅脑阻抗法(transcephalic cerebral impedance)及Doppler技术测脑血流速度以检查颅内积液及预测治疗效果。6.头围 连续观察头围有助于监测脑室体积的变化。,颅内出血预防：,出生前应防止早产及避免窒息。孕妇须绝对卧床以减少子宫
12、收缩，并可用拟-肾上腺素能类药物如羟苄麻黄碱（Ritodrine）以推迟分娩。产程中对胎儿进行监护，如见宫内缺氧及出生时窒息，均及时抢救。分娩时尽量避免产伤，必要时作剖宫产。对可能早产的孕妇，宜在分娩前3天内应用地塞米松以促进肺成熟及减少呼吸窒息综合征的危险。预防出血倾向，可于分娩前10小时缓慢静注苯巴50mg，并在产前415小时顿服维生素K1530mg。对1500g的未成熟儿生后6小时内可用苯巴比妥降低脑代谢率、清除自由基、减少脑血流量，抑制血压急剧上升。对于母乳喂养者应指导乳母多吃绿叶蔬苯及新鲜水果。对经常腹泻服抗生素者应给维生素K50100g/天，或每月注射维生素K1mg，患阻塞性黄疸或婴儿肝炎者，应给维持素K1缺乏所致的颅内出血。,颅内出血预后：,首先要诊断明确。轻型颅内出血几乎全部存活，后遗症010%；中型死亡率5%15%，后遗症15%25%；重型死亡率达50%65%，后遗症65%100%。常见的后遗症有脑积水，脑穿通性囊变，运动和智力障碍、四肢瘫痪、癫痫、肌张力低下等。,
