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1、熟悉正常儿童生长发育对诊治儿童疾病的重要意义,问 题：,每天进食，成人吃得多还是儿童吃得多？,成人每天需2000千卡食物，按60公斤体重计算，每公斤体重需33千卡食物。婴儿每公斤体重每天需100120千卡的食物才能满足需要，为成人的3倍还多因此、儿童不应被视为是成人的缩影。,婴幼儿每天需补充水份120150/kg，才能满足新陈代谢的需要，此液量约相当于其细胞外液量的一半，如果一天一夜不进饮食，细胞外液将减少一半，即已引起严重脱水 而成人每天所需水份，仅占其细胞外液量的1/7,儿童与成人主要不同是儿童生后一直处于生长发育的过程中，年龄越小变化越显著。全科医师对正常儿童的生长发育，需十分熟悉，至少
2、手头备有可供随时查考的数据。,例如各不同年龄、性别的身高、体重、头围及智能发育等指标。对儿童不同年龄的常用临床化验结果也要有所了解。以男童体重为例，如图1及2,1,图2,所以要熟悉这些数据，是因为：一、有助于评价儿童生长发育是否正常二、有助于判断病人智能发育是否正常三、有助于较精确计算小儿药物剂量四、儿童化验结果要结合年龄来判断儿童生长、发育的标准,一、有助于评价儿童生长发育是否正常,1.判断孩子的高、矮、胖、瘦2.部分儿童“厌食”，是由于家长对孩子进食量企盼过高，并非真正的厌食3.判断病儿是否存在营养不良。营养不良可区分为：体重低下，生长迟缓及消瘦,案例1：,7岁男孩来诊，家长说他太瘦，不好
3、好吃饭，去过多家医院，治疗效果不明显。测患儿体重为25kg，正常吗？,7岁男童正常体重范围是1636kg，中位数是22kg，此小儿体重已超过中位数，说明他的营养良好，以往食物已足够了，家长所以认为孩子吃得少是她对孩子饮食要求过高。如果孩子真象家长那样吃那么多，反会引起肥胖症。给家长作了解释，他满意地走了，孩子更是高兴，因家长不会再强逼他吃饭了 甚至还遇到孩子的体重已达到肥胖程度，家长还嫌孩子吃得太少来看病,体重低下：与同年龄、同性别正常儿童体重比较，低于正常变异范围，称体重低下。反映儿童过去或近期营养不足。轻度：体重低于正常变异范围，不足中位数或均值减2个标准差中度：体重低于中位数或均值减2标
4、准差重度：体重低于中位数或均值减3标准差,例如：7个月男孩，体重6kg。如何评价？正常7个月男孩体重中位数（50百分位）等于8.3kg，与此儿相差2.3kg，查标准差等于0.9kg，中位数减2个标准差的体重8.3-20.96.5kg，减3个表标准差为5.6kg，此儿低于中位数减2个标准差，但不足3个标准差，应诊断为中度体重低下。,生长迟缓：与同年龄、同性别儿童身高比，超过正常的变异范围，称生长迟缓，反映过去或较长时间的营养不良。轻度：身高低于正常变异范围，但不足中位数或均值减2个标准差中度：身高低于中位数或均值减2标准差重度：身高低于中位数或均值减3标准差,患儿，女，12岁。因身材矮小来诊，家
5、长问是否需用生长激素治疗？测小儿身高为126cm，查12岁女童正常身高平均140.4cm6.94 此儿比正常值落后14.4cm，略低于2个标准差（6.74213.5），可诊断为中度生长迟缓。垂体侏儒身高多低于均值4个标准差，与此儿不符，因此不宜用生长激素治疗。根据其他资料，诊断为家族性体质性生长迟缓。,案例2：,消瘦：与同性别、同身高儿童的体重（身高别体重）比，低于正常的变异范围，称消瘦。反映儿童近期、急性营养不良轻度：体重低于正常变异范围，不足中位数或均值减2个标准差中度：体重低于中位数或均值减2标准差重度：体重低于中位数或均值减3标准差,4.判断是否肥胖过去常用同年龄同性别的标准体重来衡量
6、是否存在肥胖，如将体重超过标准（50百分位）体重20即可诊断肥胖。但这种方法不能区分肥胖和由于骨架较大，肌肉发达所引起的体重增加。目前判断肥胖采用以下两种方法：,按同身高的标准体重计算：又称身高别体重法，是WHO推荐的方法，可用肥胖度来计算。肥胖度（实测体重同身高标准体重）同身高标准体重100肥胖度1020为超重；2030为轻度肥胖；3050为中度肥胖；50100为重度肥胖。,例如3岁半男孩，身高100cm，体重20kg，如何评价？查同身高的标准体重为15.7kg，肥胖度（20kg15.7kg）/15.7100 27.4符合轻度肥胖的肥胖度2030标准,按体块指数（body mass inde
7、x,BMI）BMI体重（kg）/身高（m）2超重：BMI2022轻度：BMI2326中度：BMI2730重度：BMI30上述儿童BMI20/1220 属超重，两种方法略有差别，但差别不大。,5.定期测量小儿身高、体重，将其标在正常儿童身高、体重图表中（如图3，4）并连成曲线，可更直观了解小儿的生长、发育情况。如早年体重在50百分位，以后逐渐降到第10百分位，说明病人营养下降，需寻找原因。小于胎龄儿，出生时身高、体重都低于正常，以后生长速度虽正常，但身高、体重常不能追上同龄正常儿。,6.记住正常儿童头围的发育情况，有助于判断病儿是否有小头畸形智能发育不良或大头畸形，脑积水。正常新生儿头围是34c
8、m，头半年长10cm，1、2、6及12岁各长2cm。结果如表1表1 各不同年龄头围大致值,因为正常头围有变异，头围比正常值略大或略小均属正常，如果超过很多可判断为异常。如6个月小儿，智能落后，身高体重正常，但头围只36cm，比正常44cm 相差显著，可判断病儿智能落后是由小头畸形引起。,二、有助于判断病儿智能发育是否正常,正常儿童智能发育，包括运动、认知、语言等有其一定规律。,表2 正常儿童智能发育,每一儿童发育是有一定差异的，但如差得太多即为异常。如2岁多儿童仍不会说话（无聋哑）、行走，智能有障碍。曾有一患儿因感冒来诊，但我们发现此儿智能发育大大落后于上述标准，告诉家长时，她难以接受而很不高
9、兴，因为她只看到孩子在不断进步，并没有与正常儿童比较。,三、有助于精确计算小儿药物剂量,药物手册常表明小儿每公斤体重的药物剂量，只要熟知儿童正常体重，略加计算即可开出处方。以羟氨苄青霉素为例：小儿用量为每日4080mg/kg，分34次，1岁儿正常体重约为9kg，按50mg/kg给药，50mg/kg9kg450，分3次/日，每次150mg。此药多为颗粒剂，每袋125mg，与之相近，可用1袋3次/日。医师手头最好备有儿童常用药物剂量表及计算器。,我们病房曾收治一例早产儿，体重1200g。有一天忽接护士报告，此儿上午尚良好，中午忽然呼吸困难，青紫，现已吸氧，我看病人确是呼吸困难，心率很快，肝脏明显增
10、大，考虑有急性心力衰竭，得知中午时曾输液100ml，没有注意输液速度，1个小时输入，按说100ml液体只够一个瓶底，看来并不多，但一计算此儿每小时给液达100ml1.2kg=83ml/kg 平时维持输液量每小时应为34ml/kg，即便脱水时也只能给每小时810ml/kg,由于输液过快，小儿心脏难以承受，就发生了急性心力衰竭，紧急给病人吸氧，给利尿剂及洋地黄后，病人渐渐转危为安。可见精确计算的重要性。输液时不评估病人病情（是否有脱水，如有，脱水程度？），不计算液量、张度及给液速度是十分危险的！,脱水液脱水程度与补液量：轻度.50ml/kg，中度.50100ml/kg 810ml/kg.h重度10
11、0120ml/kg 可用1/22/3等渗含钠液，单用葡萄糖液不但无效，可引起低钠血症，发生危险。,用口服补液盐（ORS）也需认真计算市售ORS每盒含：氯化钠3.5g，碳酸氢钠2.5g，氯化钾1.5g，无水葡萄糖20g。分成2袋装，每袋稀释到500ml为2/3张液，稀释到750ml为1/2张液，脱水不太重，或为预防时，可用1/2张液，即1/3袋稀释到250ml（1奶瓶），液量同前述，少量多次口服。,如7kg体重小儿，中等偏轻脱水，用ORS按60ml/kg补充脱水，补液量7kg60ml/kg420ml大致可给500ml 张液，即1/3袋ORS稀释到1奶瓶，共用2瓶，小量多次喂。腹泻较重病人尚可加1
12、瓶补充吐泻继续丢失液体口服盐过多可致高钠，引起脑部后遗症。,例如有一病儿腹泻、脱水，医师告诉家长在饮水中放些食盐，家长照办，但放多少盐心中无数，盐放得较多，结果越喝盐水越渴，越渴越给盐水喝，来院时脱水未纠正，却表现角弓反张，智能低下，已发生高钠血症，留下脑部后遗症。,四、小儿化验结果要结合年龄判断,表3 不同年龄儿童血红蛋白（g/dl)的正常值初生新生儿Hb14.5g,即应视为有贫血。3个月小儿是生理贫血期，Hb10g属正常。,四、化验结果要结合年龄特点来判断,表4 不同年龄儿童白细胞的正常值表5 不同年龄白细胞分类特点（）,五、儿童生长发育的标准,1.儿童身高体重计算方法体重：出生时3kg，
13、5个月6kg，1岁9kg。以后按体重（kg）年龄（岁）28 计16月婴儿体重(g)=出生体重月龄700712月体重(g)6000g月龄250如7个月体重600072507750g5岁儿童体重52818kg,身高：足月新生儿出生身高约为50cm，6个月时66cm，1岁后按以下公式计算：身高（cm）年龄（岁）580例如：5岁儿童身高约5580105cm2.查阅儿童生长、发育表或图儿科教科书中均有，可复印下来放在手头备用。,原先各国都有自己的儿童生长发育标准，目前主张采用WHO制定的标准，因其代表生活环境和营养良好儿童群体的数据，其生长潜力得到相对充分的发展，数据比较稳定。目前北京儿童生长发育基本与此相符。下面图表录自第7版诸福棠实用儿科学,2000年美国疾病控制中心调查30万2千儿童所获生长发育数据可从网上免费下载。网址：http:www.cdc.gov/growthcharts,018岁女童身高,03岁女童体重,敬请指正！谢谢！,
