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1、老年人肺炎的药物治疗,肺炎的定义,社区获得性肺炎(CAP)：指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。医院获得性肺炎(HAP)：亦称医院内肺炎，是指患者人院时不存在、也不处感染潜伏期，而于人院48小时后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎。吸入性肺炎：指食物、口腔或鼻腔分泌物、胃内容物等吸入呼吸道而引发的肺部炎症。好发于老年人的一种常见病和多发病。,流行病学,CAP 住院率 1735%死亡率 门诊病人 15%住院病人 624%ICU病人 2257%HAP 病死率 3070%,社区获得性肺炎常见病原体构成
2、,医院获得性肺炎常见病原体构成,最常见的微生物是革兰氏阴性杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、埃希氏杆菌属和不动杆菌属革兰氏阳性菌主要是金黄色葡萄球菌(金葡菌)，尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）,临床表现,症状轻重与病原体和宿主状态有关。咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，脓痰、血痰重者呼吸困难、呼吸窘迫体征 呼吸频率快、鼻翼扇动，叩诊浊音、可闻及湿罗音检查 血象和X线胸片鉴别,临床诊断,肺部症状、体征和辅助检查老年患者的肺炎可能不具有发热、咳痰等典型肺炎的临床表现，代之以意识状态下降、嗜睡、淡漠、头痛、食欲缺乏、恶心、腹痛、腹泻等神经系统和消化系统等非特异症状。,病原学诊断,确切的病原
3、学及药敏试验结果是指导临床实现目标抗感染治疗的前提。痰：在经验性用抗菌素之前痰涂片细菌培养：纤支镜 灌洗液 胸腔谂液活检：肺组织免疫学方法：支原体、衣原体和军团菌的血清学抗体分子生物学方法,标本采集注意事项,痰标本 易污染 采集：尽量在使用抗菌药物之前，漱口、深咳，留取脓性痰。送检：尽快，2h；延迟送检应4保存，并24h内处理 血清标本 采集间隔24周急性期和恢复期的双份血清 检测非典型病原体和呼吸道病毒等特意抗体滴度测定,标本检测结果的意义,确定诊断血或胸腔渗液培养到病原菌经纤支镜或人工气道吸引痰浓度105CFU/ml（半定量培养+），肺泡灌洗液104CFU/ml（+）呼吸道标本培养到肺炎支
4、原体、衣原体或嗜肺军团菌血清 肺炎支原体、衣原体或嗜肺军团菌抗体滴度4倍或以上变化；嗜肺军团菌I型尿抗原检测阳性血清流感病毒、呼吸道合胞病毒抗体滴度4倍或以上变化肺炎链球菌尿抗原阳性,标本检测结果的意义,有诊断意义合格痰标本培养优势菌中度以上生长合格痰标本细菌少量生长，但与涂片镜检结果一致3d多次培养到相同细菌血清肺炎衣原体IgG抗体滴度1512或IgM抗体滴度116血清嗜肺军团菌凝集试验抗体滴度升高达1320 或间接荧光试验IgG抗体11024,标本检测结果的意义,无意义痰培养有上呼吸道正常菌群 草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌痰培养为多种病原菌呈少量（+）生长不符合确定
5、诊断或有意义诊断中的任何1项,病情判断及分级,根据病情分级考虑治疗地点评分 CUPB-65评分系统 PSI评分系统 包括居住地、合并症、体格检查、实验室检查等指标,CUPB-65评分系统,C意识障碍（新出现对人，地点，时间和定向力障碍）U氮质血症（尿素氮7mmol/dl）P呼吸频率（30次/分）B低血压（收缩压65岁,CURB-65评分系统,每一项达到标准得1分2分以上需要住院治疗3分以上需要入住ICU,重症肺炎的标准（入ICU）,CAP的治疗,可用的抗菌药有3类：-内酰胺类大环内酯类呼吸喹诺酮类,Penicillins 青霉素类,PENICILLIN TYPE TYPICAL DRUG SP
6、ECTRUM(抗菌谱)1.Natural Penicillin G(青霉素G)Narrow spectrum 天然青霉素类 Penicillin V（青霉素V）(G+)（窄谱）sensitive to-Lactamase 2.Penicillinase-resistant Oxacillin(苯唑西林)Narrow spectrum 耐酶青霉素类 cloxacillin(氯唑西林)(G+)Methicillin(甲氧西林)resistant to-Lactamase Broad spectrum 3.Aminopenicillins Amoxicillin(阿莫西林)Broad spectru
7、m 氨基青霉素 Ampicillin(氨苄西林)(G+；some G-)（广谱）sensitive to-Lactamase.Antipseudomonal Piperacillin(哌拉西林)Active against Pseudomonas;抗假单胞菌青霉素 Ticarcillin(替卡西林)relatively ineffective against G+sensitive to-Lactamase Pseudomonas：铜绿假单胞菌,Note:G+:gram-positive organisms;G-:gram-negative organisms,Cephalosporins 头
8、孢菌素类,TYPE TYPICAL DRUG SPECTRUM First generation Cefazolin(头孢唑啉)similar to amoxycillin 一代头孢 Cephradine（头孢拉定）most activity toward G+sensitive to-Lactamase Second generation Cefuroxime(头孢呋辛)Increased activity toward G-二代头孢 Cefaclor(头孢克罗)Reduced activity toward G+increased stability to-Lactamase Third
9、generation Cefotaxime(头孢噻肟)Even broader in G-spectrum 三代头孢 Ceftriaxone(头孢曲松)more Less G+activity Ceftazidime(头孢他啶)more resistant to-Lactamase Cefoperazone(头孢哌酮)effective to Pseudomonas Fourth generation Cefepime(头孢吡肟)Comparable to third-generation but 四代头孢 more resistant to some-lactamases.effective
10、 to Pseudomonas,CAP的治疗,可用的抗菌药有3类：-内酰胺类、大环内酯类和呼吸喹诺酮类门诊治疗初始治疗方案：1、既往健康、无耐药肺链球菌感染危险因素：A.青霉素类 青霉素、阿莫西林 B.大环内酯类 阿齐霉素，克拉霉素或者红霉素 C.1、2代头孢 头孢呋辛、头孢克洛 D.呼吸喹诺酮类 左氧氟沙星、莫西沙星,CAP的治疗,2、存在合并症:有基础疾病 如慢性心肺肝肾疾病；糖尿病；酒精中毒；恶性肿瘤；脾切除；免疫抑制状态或使用免疫抑制剂；过去3个月内使用了抗菌药物：A.青霉素类 联合大环内酯类类 B.头孢菌素类 联合大环内酯类 C.呼吸喹诺酮类,CAP的治疗,住院患者（非ICU）：A.
11、青霉素类/-内酰胺酶抑制剂 联合大环内酯类 阿莫西林/克拉维酸钾、氨苄西林/舒巴坦 联合 阿奇霉素、克拉霉素 B.头孢菌素联合大环内酯类 头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松 联合阿奇霉素、克拉霉素 C.呼吸喹诺酮类 左氧氟沙星、莫西沙星 注：青霉素过敏者：选呼吸氟喹诺酮类。单一一种大环内酯类不能作为常规治疗方案。,CAP的治疗,住院病人（ICU）无铜绿假单胞菌感染危险因素 A.青霉素类/-内酰胺酶抑制剂 联合大环内酯类 或呼吸喹诺酮类 青霉素过敏者：呼吸氟喹诺酮+氨曲南 B.头孢菌素类/-内酰胺酶抑制剂 联合大环内酯类 或呼吸喹诺酮类 C.厄他培南联合阿奇霉素,CAP的治疗,住院病人（ICU）有铜绿
12、假单胞菌感染危险因素 A.抗假单胞菌的-内酰胺类 联合环丙沙星或左氧氟沙星 B.抗假单胞菌的-内酰胺类 联合氨基糖苷类和阿奇霉素 C.抗假单胞菌的-内酰胺类 联合氨基糖苷类和环丙沙星或左氧氟沙星,CAP的治疗,高度怀疑对CA-MRSA感染：加用万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺。万古霉素：500mg Q6h ivgtt 或1g Q12h ivgtt，注意：每次静滴在60分钟以上监测肾功能,HAP的治疗,有MDR感染危险因素、晚发的不同严重程度的HAP、VAP及HCAP：,有抗铜绿假单胞菌活性的头孢菌素类或碳青霉烯类或内酰胺类/内酰胺酶抑制剂+有抗铜绿假单胞菌活性的氟喹诺酮类或氨基糖苷类+利奈唑胺，万古霉素,主要为MDR病原菌 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌（产ESBL）不动杆菌属 MRSA 嗜肺军团菌,抗菌药联合治疗,病原菌,其他治疗,一般治疗 戒烟、休息、饮水等氧疗 氧浓度25%35%雾化、湿化治疗体位痰液引流对症治疗激素治疗,抗菌药物的治疗疗程,1、至少需要5天2、在中断治疗前必须48-72小时无发热3、临床症状基本稳定,
