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1、急性化脓性腹膜炎,一、解剖生理概要,腹膜分为：壁层腹膜 脏层腹膜腹膜腔：男：封闭 女：开放 正常情况有少量液体 大网膜：包裹、填塞、局限、修复神经支配：壁层腹膜-体神经 脏层腹膜-自主神经,一、解剖生理概要,腹膜理化特点：1、扁平间皮细胞2、面积：约1.72.0 m23、双向半透性膜 正常：渗出少量液体 急性炎症：分泌大量渗出液 纤维蛋白-纤维性粘连-肠梗阻 吸收：感染性休克,二、分 类按发病机制分：原发性、继发性按范围分：局限性、弥漫性,三、病 因,1.继发性腹膜炎（secondaryperitonitis)腹腔内器官穿孔，损伤引起的腹壁或内脏破裂。常见的是：胃十二指肠溃疡急性穿孔。其次是腹
2、内脏器炎症扩散。,其他如腹部手术中污染腹腔，胃肠道、胆管、胰管吻合口漏，腹前、后壁的严重感染。细菌主要是胃肠道内的常驻菌群：大肠杆菌、厌氧拟杆菌。,，,2.原发性腹膜炎（primary peritonitis)又称自发性腹膜炎，腹腔内无原发性病灶。病菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。细菌进入腹腔的途径：1、血行播散：2、上行性感染：3、直接扩散：4、透壁性感染：,四、病理生理,细菌、胃肠内容物大量浆液性渗出脓液决定因素：1、机体防御能力 2、细菌的性质、数量和时间(一).渗出作用低血容量性休克(二).吸收作用感染性休克(三).肠麻痹加重休克,五、临床表现,（一）症状：根据病因不同，腹膜
3、炎的症状可以是突然发生，也可能是逐渐出现。1、腹痛：持续性剧烈疼痛 2、恶心、呕吐：反射性 3、体温、脉搏 4、感染中毒症状：,（二）腹部体征1、望诊：明显腹胀2、触诊：腹膜刺激征：腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛是腹膜炎的标志性体征。3、叩诊4、听诊5、直肠指检,（三）辅助检查,1、血常规：2、腹部立位平片：3、B超：腹内有不等量的液体。4、腹腔穿刺：5、CT：6、直肠指检：7、阴道检查或后穹隆穿刺。,六、诊断,根据病史及典型体征，白细胞计数及分类，X线、B超、CT诊断较容易。1.有无腹膜炎存在(1).症状：(2).体征：(3).血象:2.性质(1).继发性:(2).原发性:3.原发病变部位:根据
4、病史,查体,辅助检查可确诊.,七、治疗,（一）非手术治疗：病情轻，病程长超过24小时，腹部体征已有减轻或有减轻趋势者。1、体位2、禁食水、胃肠减压3、纠正水电解质紊乱、酸碱失衡4、抗生素5、补充热量和营养支持6、镇定、止痛、吸氧,（二）手术治疗 手术适应症：1、非手术治疗68小时后不缓解反而加重 者。2、腹腔内原发病严重。3、腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严 重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克 表现者。4、腹膜炎病因不明，无局限趋势。,步骤 1、处理原发病。2、彻底清理腹腔。3、充分引流：。,术后处理 禁食胃肠减压、补液、抗生素营养支持治疗保持引流管通畅,腹腔脓肿,膈下脓肿,脓液积聚在一侧或
5、两侧的膈肌下，横结肠及其系膜的间隙内者，通称膈下脓肿（subphrenic abscess)。病理：平卧时膈下部位最低，脓液易积聚于此。细菌亦可由门静脉和淋巴系统到达膈下。,临床表现 1、全身症状：发热，初为驰张热，脓肿 形成以后持续高热，也可为中等程度 的持续发热。脉率增快，舌苔厚腻。逐渐出现乏力、衰弱、盗汗、厌食、消瘦、白细胞计数升高、中性粒细胞 比例增加。2、局部症状：脓肿部位可有持续钝痛，深 呼吸时加重。疼痛位于近中线的肋缘下 或剑突下。脓肿位于肝下后方可有肾区 痛，有时牵涉到肩、颈部。刺激膈肌引 起呃逆。,膈下感染通过淋巴引起胸膜、肺反应，出现胸水、咳嗽、胸痛。脓肿穿破胸腔发生脓胸。
6、严重时出现皮肤凹陷性水肿，皮温升高，患侧胸部下方呼吸音减弱或消失。右膈下脓肿可使肝浊音界扩大。,诊断和鉴别诊断：急性腹膜炎或腹腔内脏器的炎症经治疗好转后，或腹部手术数日后出现发热、腹痛者，均应想到本病，并进一步行X线、B超、CT。,治疗 1、经皮穿刺插管引流术：与体壁接近的、局限的单房脓肿。2、切开引流术：经前腹壁肋缘下切口，适 用于肝右叶上、肝右叶下位置靠前或膈 左下靠前的脓肿。经后腰部切口，适用 于肝右叶下、膈左下靠后的脓肿。肝右 叶上间隙靠后的脓肿也可采用此途径。,盆腔脓肿(pelvic abscess),盆腔位置的脓液易积聚于此。盆腔腹膜面积小，吸收毒素能力低，全身中毒症状轻。临床表现
7、：急性腹膜炎治疗过程中、阑尾穿孔或结直肠手术后，出现体温下降后又升高、典型的直肠或膀胱刺激症状，如里急后重、大便频而量少、有粘液便、尿频、排尿困难等，应考虑本病。再配合其他辅助检查。,治疗：盆腔脓肿较小或未形成时可采用非手术治疗。脓肿较大者必须手术。,肠间脓肿（interloop abscess),指脓液被包围在肠管、肠系膜与网膜之间的脓肿。可单发，可多发，可出现粘连性肠梗阻。病人出现化脓感染的症状，并有腹胀、腹痛、腹部压痛或扪及包块。脓肿破溃入肠管或膀胱形成内瘘，脓液随大小便排出。非手术治疗无效或肠梗阻时，考虑剖腹探查，并行引流术。,原发性腹膜炎与继发性腹膜炎的主要区别是 A.患者发病年龄不
8、同 B.导致腹膜炎的病因不同 C.有无腹膜刺激征 D.腹腔有无原发病灶 E.有无发热等全身症状,原发性腹膜炎最常发生的年龄是 A.60岁以上妇女 B.4060岁女性 C.60岁以上男性 D.10岁以下女孩 E.10岁以下男孩,急性弥漫性腹膜炎的临床表现中，下列哪项是错误的 A.持续性剧烈全腹痛 B.腹式呼吸减弱 C.腹壁水肿充血，肠鸣音亢进 D.高热、大汗、口干、脉速、呼吸浅快 E.X线检查可见大小肠管普遍胀气，并有多数小液平面,急性腹膜炎发生休克的主要原因 A.大量毒素吸收 B.大量液体丢失于腹腔 C.中毒性心肌炎 D.毒素吸收和有效血容量减少 E.进行性呼吸窘迫综合征,急性化脓性腹膜炎最常见的病因是 A.急性化脓性胆管炎 B.肝脓肿破裂 C.急性胆囊炎穿孔 D.胃十二指肠溃疡穿孔 E.绞窄性肠梗阻,女，27岁，已婚，急性腹膜炎后7天，体温升至389，自觉全身不适，食欲差，大便次数增多并有里急后重感，今天出现膀胱刺激征，最简便的检查手段是 A.腹部B超检查 B.肛门镜检查 C.腹腔穿刺 D.后穹隆穿刺 E.直肠前壁穿刺,引起腹膜炎的细菌最多见的是 A.大肠杆菌 B.绿脓杆菌 C.金黄色葡萄球菌 D.产气杆菌 E.变形杆菌,继发性腹膜炎最主要的临床表现是 A.腹痛、腹胀 B.腹膜刺激征 C.叩出移动性浊音 D.肠鸣音消失 E.高热、脉快、疲乏,
