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1、睡眠呼吸暂停低通气综合征 Sleep Apnea-hypopnea Syndrom,睡眠呼吸暂停综合征（SAS）是一种在睡眠期间发生的以咽部肌肉塌陷为特点的呼吸紊乱。低通气 睡眠时呼吸气流量比正常时下降50%以上，同时伴有4%的血氧饱和度下降。呼吸暂停是指在睡眠过程中，口鼻气流停止超过10秒钟。,概 述,定 义,若成年人于7小时的夜间睡眠时间内呼吸暂停及低通气反复发作在30次以上；或睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI，即平均每小时睡眠中呼吸暂停加上低通气次数）5，则称为睡眠呼吸暂停低通气综合征（SAHS）。SAS是心血管疾病的独立危险因素。,分 型,中枢性睡眠呼吸暂停低通气综合征（CSAHS）：亦
2、称膈肌型，口腔和鼻腔无气流，同时胸腹式呼吸也不存在。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）：亦称周围型，口腔和鼻腔无气流，但胸腹式呼吸仍存在。混合性睡眠呼吸暂停低通气综合征（MSAHS）：指一次呼吸暂停中，开始时出现中枢性呼吸暂停，继之出现阻塞性呼吸暂停。,阻塞性,中枢性,混合性,病因和主要危险因素,1、肥胖：体重超过标准体重的20%或以上，体重指数（Body mass index,BMI）25kg/；2、年龄：成年后随年龄增长患病率增加；女性绝经期后患病者增多，70岁以后患病率趋于稳定；3、性别：男性患病者明显多于女性；,4、上气道解剖异常：包括鼻腔阻塞（鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、
3、鼻部肿瘤等）、以上扁桃体肥大、软腭松弛、悬雍垂过长、过粗、咽腔狭窄、咽部肿瘤、咽腔粘膜肥厚、舌体肥大、舌根后坠、下颌后缩、颞颌关节功能障碍及小颌畸形等；5、家族史；6、长期大量饮酒和/或服用镇静催眠药物,病因和主要危险因素,7、长期重度吸烟；8、其它相关疾病：包括甲状腺功能低下、肢端肥大症、垂体功能减退、淀粉样变性、声带麻痹、其他神经肌肉疾患（如帕金森氏病）、长期胃食管返流等。,病因和主要危险因素,睡眠打鼾、呼吸暂停的病理生理变化,临床表现一,白天症状：嗜睡 困倦乏力 晨起血压升高和头痛 记忆力下降、智力减退、注意力不集中 食管返流引起烧心、胸骨后疼痛 烦躁、焦虑，情绪低落,临床表现二,夜间症
4、状：打鼾 躁动、多梦 呼吸暂停（有些患者可突然被憋醒，突然坐起或有身体翻动、四肢乱动等现象）缺氧，口唇紫绀、脉率不齐 梦游、遗尿、阳萎,临床表现三,主要症状：睡眠打鼾并有呼吸间隙。继发症状：当患者出现高血压、心律失常、肺心病、继发性红细胞增多症等合并症时可出现其相应的症状和体征。,肥胖（标准体重20%）颈短粗软腭下垂重度扁桃体肥大腺样体肥大悬雍垂过长、增粗咽腔狭小小颌畸形、下颌退缩舌体肥大舌根后坠咽部肿瘤鼻中隔偏曲鼻息肉鼻甲肥大鼻腔肿瘤肢端肥大,体征,体检及常规检查项目,体重指数BMI=体重(kg)/身高2()体格检查：包括颈围、血压、评定颌面形态、鼻腔、咽喉部的检查；心、肺、脑、神经系统检查
5、等红细胞计数、HCT、MCV、MCHC动脉血气分析肺功能检查,X线头影测量（包括咽喉部测量）及胸片心电图可能发生的合并症部分患者应检查甲状腺功能,体检及常规检查项目,多导睡眠图（Polysomnography，PSG）确诊SAS的金标准 确定其类型及病情轻重,主要实验室检测方法,多导睡眠图（PSG）监测,整夜PSG监测：是诊断OSAHS的最佳方法，不少于7小时的睡眠 适用指征：临床上怀疑为OSAHS者；临床上其它症状体征支持患有OSAHS，如夜间喘憋、肺或神经肌肉疾患影响睡眠；难以解释的白天低氧血症或红细胞增多症；原因不明的夜间心律失常、夜间心绞痛、清晨高血压；监测患者夜间睡眠时低氧程度，为氧
6、疗提供客观依据；评价各种治疗手段对SAHS的治疗效果；诊断其它睡眠障碍性疾患。,表1 SAHS的病情分度,AHI作为主要判断标准，夜间最低SaO2作为参考,诊 断,临床诊断：根据睡眠时打鼾、呼吸暂停、反复憋醒、晨起头痛、白天嗜睡和记忆力减退等病史，肥胖，短颈及其他上呼吸道狭窄或堵塞的体征，可作出推测性诊断。确诊：需做PSG监测，若于7小时睡眠中呼吸暂停和低通气反复发作30次以上，或AHI5次/h就可确诊。,鉴别诊断,1单纯鼾症：夜间有不同程度鼾症，AHI45mmHg(1mmHg=0133kPa)，多数患者合并OSAHS,鉴别诊断,4.发作性睡病：主要临床表现为难以控制的白天嗜睡、发作性猝倒、睡
7、眠瘫痪和睡眠幻觉，多在青少年起病，主要诊断依据为MSLT时异常的REM睡眠。鉴别时应注意询问发病年龄、主要症状及PSG监测的结果，同时应注意该病与OSAHS合并的可能性很大，临床上不可漏诊。,一般性治疗,1）减肥、控制饮食和体重、适当运动；2）戒酒、戒烟、停用镇静催眠药物及其它可引起或加重OSAHS的药物；3）侧卧位睡眠；4）适当抬高床头；5）白天避免过度劳累。,口腔矫治器,适用于：单纯鼾症及轻度的OSAHS患者（AHI15次/小时），特别是有下颌后缩者。对于不能耐受CPAP、不能手术或手术效果不佳者可以试用。禁忌证：患有颞颌关节炎或功能障碍。优点：无创伤、价格低；缺点：由于矫正器性能不同及不
8、同患者的耐受情况不同、效果也不同。,口腔矫治器,口腔矫治器,气道内正压通气治疗,疗效佳，为目前最主要的治疗方法持续气道正压通气（CPAP）双水平气道正压通气（BiPAP）经口鼻CPAP最为常用。如合并COPD即为重叠综合征，有条件者可用BiPAP,原理：提供一个生理性压力支撑上气道，保证睡眠时上气道的开放。适应证：OSAHS，特别是AHI在20次/小时以上者 严重打鼾 白天嗜睡而诊断不明者可进行试验性治疗4 OSAHS合并COPD者，即“重叠综合征”OSAHS合并夜间哮喘 手术治疗失败或复发者 不能耐受其它方法治疗者,气道内正压通气治疗,在应用CPAP后气道大小的变化,CPAP-0 cm H2
9、0,CPAP-15cm H20,以下情况应慎用：1）胸部X线或CT检查发现肺大泡2）气胸或纵隔气肿3）血压明显降低(血压低于90/60mmHg)，或休克时4）急性心肌梗塞患者血流动力学指标不稳定者5）脑脊液漏、颅脑外伤或颅内积气6）急性中耳炎、鼻炎、鼻窦炎感染未控制时,气道内正压通气治疗,CPAP压力的设定,设定合适CPAP压力水平是保证疗效的关键理想的压力水平能够消除在各睡眠期及各种体位睡眠时出现的呼吸暂停所需的最低压力水平消除打鼾，保持整夜睡眠中的血氧饱和度在正常水平（90%），并能为患者所接受,初始压力设定：可从较低压力（46cmH2O）开始。CPAP压力的调定：临床观察有鼾声或呼吸不规
10、律、或血氧监测有血氧饱和度下降、睡眠监测中发现呼吸暂停时，将压力上调0.51.0 cmH2O；鼾声或呼吸暂停消失、血氧饱和度平稳后，保持CPAP压力或下调0.51.0 cmH2O观察临床情况及血氧监测，反复此过程以获得最佳CPAP压力。有条件可应用自动调定压力的CPAP（Auto CPAP）进行压力调定。,CPAP压力的设定,外科手术治疗,适应征适应范围窄，复发率高适用于口咽部狭窄的患者（仅占）手术后复发率高（50%70%）仅限于轻中度OSAS患者,外科手术治疗,手术治疗主要基于二个目的 1 绕开睡眠时易发生阻塞的咽气道 2针对不同的阻塞部位,去除解剖狭窄、扩大气道 由于其有创性及疗效有限,手
11、术治疗的主导地位已被取代。,外科手术治疗,适应征适应范围窄，复发率高适用于口咽部狭窄的患者（仅占）手术后复发率高（50%70%）仅限于轻中度OSAS患者,国内最常用的术式：悬雍垂腭咽成形术（Uvulopalatopharyngoplasty，UPPP）及其改良手术适应证：上气道口咽部阻塞（包括咽部粘膜组织肥厚、咽腔狭小、悬雍垂肥大、软腭过低、扁桃体肥大）并且AHI20次/小时者。,外科手术治疗,手术方式还包括：激光悬雍垂、软腭成型术 LAUP鼻部手术扁桃体、腺样体摘除成型术气管切开术射频腭咽成型术,外科手术治疗,药物治疗,主要是通过改变睡眠结构和呼吸的神经控制功能。疗效尚不肯定，且有不同程度的不良反应。安宫黄体酮、肺达宁、抗抑郁药物丙烯哌三嗪及氨茶碱。,合并症的治疗,根本措施在于对因治疗消除气道狭窄或睡眠中上气道塌陷纠正缺氧、二氧化碳潴留对症治疗,
