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1、前 置 胎 盘 Placenta previa,2,了解前置胎盘的病因及其对母儿的危害性。熟悉前置胎盘分类。掌握前置胎盘的临床表现、诊断要点及处理原则。熟悉前置胎盘手术应急处理要点,3,临床病例,孕妇李晓芸，27岁，G3P1，既往月经规律，LMP:2006年1月21日，EDC：2006年10月28日，于9月10日8时因“阴道出血2小时”为主诉收入我院。患者自述于晨6时无原因突然出现阴道出血，无腹痛。该孕妇曾于8月19日时也出现过无痛性出血，入院治疗4天后出血停止出院。2003年4月自然分娩一活女婴，出生后2天因为严重的先心病死亡，2005年6月自然流产一次。入院时孕妇Bp：100/70mmHg
2、，P：86次/分，胎心：145次/分，无宫缩，有少量的阴道流血，血色鲜红。,4,该患者需要做哪些检查？如何诊断和处理？,5,定义Definition,胎盘在正常情况下附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁。定义：孕28周后若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称前置胎盘。Placenta previa is generally defined as the implantation of the placenta over or near the internal os of the cervix after 28 Gestational weeks.,6,前置胎
3、盘是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期的严重并发症，可危及母儿生命。,7,子宫内膜病变与损伤,胎盘异常,胎盘面积过大,受精卵滋养层发育迟缓,病因 Etiology,8,受精卵着床后，血液供给不足,9,双胎妊娠时，胎盘较单胎胎盘大而伸展到子宫下段,10,副胎盘,主胎盘附着于宫底部，而副胎盘则可位于子宫下段近宫颈内口处,膜状胎盘,胎盘大而薄，直径达30cm，能扩展到子宫下段。,11,位于宫腔的受精卵尚未发育到能着床的阶段而继续下移至子宫下方，并在该处生长发育而形成前置胎盘。,12,Classification 分类,13,完全性前置胎盘,部分性前置胎盘,边缘性前置胎盘,Total placent
4、a previa-the placenta completely covers the cervix.,Partial placenta previa-the placenta is partially over the cervix.,Marginal placenta previa-the placenta is at the margin of the internal os.,14,15,16,17,18,注意,胎盘组织下缘与宫颈内口的关系，随诊断时期不同而有变化，分类可随之改变。临产前的完全性前置胎盘，于临产后因宫口扩张可变成部分性前置胎盘。因此，目前均以处理前的最后一次检查来决定其
5、分类。,19,临床表现,症状,体征,20,症状,妊娠晚期或临产时，发生无诱因无痛性反复阴道流血是前置胎盘的主要症状。,21,前置胎盘出血原因,子宫下段 解剖学内口至组织学内口 未妊娠时长 1 cm 子宫下段形成 妊娠晚期渐拉长至7cm 正常胎盘形成 树根理论 前置胎盘出血原因 子宫下段形成时 胎盘与宫壁发生错位剥离,22,23,一般状况可，出血量多时可出现面色苍白、血压下降等表现。,24,25,诊断 Diagnosis,症状,体征,阴道检查,超声检查,产后检查胎盘及胎膜,26,阴道检查,适用于终止妊娠前为明确诊断和决定分娩方式。在有输血、输液及手术的条件下方可进行。,27,方法,严格消毒外阴后
6、放置阴道窥器，观察有无阴道壁静脉曲张、宫颈息肉、宫颈癌等。用一手食、中指在阴道穹隆处轻轻触诊，若手指与胎先露之间有较厚的软组织，应考虑为前置胎盘，若扪及胎先露部可排除前置胎盘。,28,若宫口已部分扩张，无活动性出血，可将食指轻轻伸入宫颈，检查有无海绵样组织，并注意胎盘边缘与宫口的关系。注意：操作应轻柔，避免胎盘组织进一步剥离引起大出血，若其间出血多，应立即停止操作，改行剖宫产术。,29,超声检查,胎盘定位准确率高达95%以上，无创，并可重复检查。妊娠中期，胎盘占宫壁一半面积，因此胎盘贴近宫颈内口的机会较多；妊娠晚期，胎盘占据宫壁面积减少到1/3或1/4，子宫下段的形成及伸展增加了宫颈内口与胎盘
7、边缘的距离，原似在子宫下段的胎盘可随宫体上移成正常位置的胎盘。,30,若妊娠中期发现胎盘前置者，不宜诊断为前置胎盘，而应称为胎盘前置状态。孕28周后，可诊断前置胎盘。,31,产后检查胎盘和胎膜,若胎膜破口距胎盘边缘距离7cm，则为前置胎盘。（自娩者）若行剖宫产，术中可直接了解胎盘位置。,32,鉴别诊断Differential Diagnosis,胎盘早剥,胎盘边缘血窦破裂,宫颈糜烂,宫颈息肉,宫颈癌,脐带帆状附着的前置血管破裂,33,鉴别诊断,34,35,轮廓状胎盘（Circumvallate Placenta),36,37,38,Complications,complication,mate
8、rnal,fetal,39,对母儿的影响,对母亲的影响 对胎儿的影响,产后出血,产褥感染,羊水栓塞,早产,胎儿宫内窘迫,胎死宫内,胎盘植入,40,Expectant Therapy,Treatment,Delivery,Cesarean section,Vaginal delivery,41,处理 Treatment,处理原则,期待疗法,终止妊娠,42,抑制宫缩、止血、纠正贫血及预防感染 并根据阴道流血量的多少、有无休克、孕周、胎位、产次、胎儿是否存活、是否临产等作出决定,43,期待疗法,宫缩抑制剂 硫酸镁 硫酸舒喘灵 促进胎肺成熟 地塞米松 预防感染 广谱抗菌素,44,可适当使用地西泮、苯巴
9、比妥等镇静剂 绝对卧床休息，左侧卧位，吸氧 禁止性生活及阴道检查、肛诊，预防便秘 纠正贫血 促进胎儿发育,45,终止妊娠,指征孕妇反复多量出血致贫血甚至休克者，无论胎儿成熟与否，为了母亲的安全而终止妊娠胎龄达36周以后胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟,46,大量资料显示不论前置胎盘何种类型，平均临 产时间在35周左右。因此时生理性于宫收缩频度增多，故出血频率 增加，所以期待至孕36周最合适。资料表明36周主动终止妊娠比等待至36周以上 自然发动分娩围生儿死亡率低。,47,剖宫产术：能迅速结束分娩，达到止血目的，相对安全。完全性前置胎盘多在孕36周以剖宫产终止妊娠，部分性及边缘性前置胎盘多在孕37周
10、终止妊娠，近年也倾向于剖宫产分娩。术前应备血、抗休克，术中子宫切口视胎盘位置而定，尽量避开胎盘。,48,术前准备,术前排查是否存在胎盘植入 术前胎盘定位以利选择应变措施，积极纠正贫血 预防感染等 在输液备血条件下做好抢救母婴准备。与病人以及家属做好沟通。必要时与相关科室做好沟通（如泌尿外科等）,49,术中应急情况的面对,根据前置胎盘类型与附着部位选择子宫切口非常重要。切口应避开胎盘附着处以减少术中出血。胎盘附着于后壁选下段横切口；附着于前壁选下段偏高纵切口或体部切口；附着于前壁偏左，切口从右侧进入；胎盘大而薄或呈筒状附着于前壁大部分，则可直接从下段切入，迅速撕开胎盘，取出胎儿。,50,胎儿娩出
11、后立即子宫肌壁内注射宫缩剂如麦角新碱、缩宫素，前列腺素，并将切口边缘以卵圆钳钳夹止血，迅速徒手剥离胎盘，按摩。大纱垫压迫止血。由于子宫下段肌层菲薄、收缩力弱，胎盘附着面的血窦不易闭合止血，因而出血较多，宫缩剂往往不能奏效，最简捷的办法是在明胶海绵上放凝血酶或巴曲酶，快速置出血部位再加纱垫压迫，应持续压lo分钟。,51,术中应急情况的面对,根据前置胎盘类型与附着部位选择子宫切口非常重要。切口应避开胎盘附着处以减少术中出血。胎盘附着于后壁选下段横切口；附着于前壁选下段偏高纵切口或体部切口；附着于前壁偏左，切口从右侧进入；胎盘大而薄或呈筒状附着于前壁大部分，则可直接从下段切入，迅速撕开胎盘，取出胎儿
12、。,52,术中应急情况的面对,根据前置胎盘类型与附着部位选择子宫切口非常重要。切口应避开胎盘附着处以减少术中出血。胎盘附着于后壁选下段横切口；附着于前壁选下段偏高纵切口或体部切口；附着于前壁偏左，切口从右侧进入；胎盘大而薄或呈筒状附着于前壁大部分，则可直接从下段切入，迅速撕开胎盘，取出胎儿。,53,术中应急情况的面对,根据前置胎盘类型与附着部位选择子宫切口非常重要。切口应避开胎盘附着处以减少术中出血。胎盘附着于后壁选下段横切口；附着于前壁选下段偏高纵切口或体部切口；附着于前壁偏左，切口从右侧进入；胎盘大而薄或呈筒状附着于前壁大部分，则可直接从下段切入，迅速撕开胎盘，取出胎儿。,54,术中应急情
13、况的面对,根据前置胎盘类型与附着部位选择子宫切口非常重要。切口应避开胎盘附着处以减少术中出血。胎盘附着于后壁选下段横切口；附着于前壁选下段偏高纵切口或体部切口；附着于前壁偏左，切口从右侧进入；胎盘大而薄或呈筒状附着于前壁大部分，则可直接从下段切入，迅速撕开胎盘，取出胎儿。,55,另外用可吸收线局部“8”字缝扎。或宫腔及下段填纱条24小时后阴道抽出以上方法无效可行子宫动脉、髂内动脉结扎术，当出血多，应立即行子宫全切除术或低位于宫次全切除术,56,行剖宫产开腹后，注意检查子宫下段处若有局限性怒张血管，应高度怀疑植入性前置胎盘。此时不应急于切开宫壁，而应备好大量血液和液体，做好一切抢救母婴准备，再次
14、向家属交待病情后选子宫体部纵切口取出胎儿，仔细检查胎盘是否植入,57,若为部分植入可行梭形切口切除部分子宫肌组织，用可吸收线缝合止血；若大部植入，活动性出血无法纠正应行子宫次全切或全切术。同时应积极抢救出血与休克，并以中心静脉压监测血容量，注意纠正心衰、酸中毒并给予抗生素预防感染。,58,阴道分娩：仅适用于边缘性前置胎盘，出血不多、头先露、无头盆不称及胎位异常、宫口已开大、估计短时间内能分娩者。若其间出血多者，应立即改行剖宫产术。紧急转运：在无条件手术时，先输血、输液，消毒下行阴道填纱，腹部加压包扎，暂时压迫止血，迅速转院。,59,凶险型前置胎盘,1.上次剖宫产,此次为前置胎盘者。胎盘植入者3
15、0%-50%，Chattopadbyay称之为凶险型前置胎盘。前置胎盘伴胎盘植入者死亡率可高达10%。2.凶险型前置胎盘B超1）胎盘后方与子宫肌壁间低回声带变薄或消失。2）子宫与膀胱间强回声带消失或断续不规则。3）胎盘血流侵入子宫肌层。,60,凶险型前置胎盘,3.手术注意事项:1)要有经验的产科和麻醉科医生在场。2)此类病例的平均出血量可达3000-5000ml,要有大量的血源和术后监护设备。3)此类病例约有2/3需要切除子宫,医患双方要有思想准备。4)约36周左右终止妊娠。5)终止妊娠前肌注地塞米松促进胎肺成熟。,61,病例分析,高危因素：有流产史，分娩史主要症状：妊娠晚期无痛性无诱因阴道出
16、血需要做的辅助检查：首选B超初步诊断：孕33+1 周，G3P1 前置胎盘处理：期待疗法,62,How to classify Placenta Previa?What is the mainly symptom of Placenta Previa?Sudden vaginal bleeding with badly abdominal painHypovolemic shock present without too much vaginal bleeding.Painless hemorrhage is the cardinal sign.The first episode of hemorrhage usually begins in labor.,思考题,
