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1、多囊卵巢综合征（PCOS）,诊断要点,PCOS的诊治要点PCOS的概述中国PCOS的最新诊断标准PCOS的诊断标准分析PCOS的远近期并发症PCOS患者的治疗 青春期和有生育要求的PCOS患者的治疗 无生育要求的PCOS患者的治疗,多囊卵巢综合征（PCOS）概述,定义：是青春期及生育年龄妇女最常见的，以持续性无排卵、高雄激素血症及胰岛素抵抗为特征的生殖内分泌及代谢紊乱性疾病发病率：5%-10%，占无排卵性不孕症的30%-60%临床表现：高雄激素表现及无排卵、肥胖等 患有PCOS的女性中72%有多毛症 14.5%有痤疮 60%为过度肥胖 33%不能生育 100%不能排卵,PCOS病因,遗传因素：
2、候选基因研究涉及胰岛素作用相关基因、高雄激素相关基因和慢性炎症因子等（以上众多基因均处于研究阶段，尚未确认与PCOS有肯定关系的基因）环境因素：宫内高雄激素、抗癫痫药物、地域、营养和生活方式等,PCOS的病因复杂，确切病因仍不清，主要涵盖以下两方面,中国PCOS的最新诊断标准 中华人民共和国卫生部2011-07-01发布 2011-12-01实施,参考了欧洲鹿特丹（2003年）和高雄激素协会（2006年）的诊断标准疑似PCOS-月经稀发或闭经或不规则子宫出血是诊断必须条件。-另外，再符合下列2项中的一项：高雄激素的临床表现或高雄激素血症超声表现为PCO确诊PCOS-具备上述疑似PCOS诊断条件
3、后还必须逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病才能确定诊断,中国PCOS的最新诊断标准,排除疾病-迟发型先天性肾上腺皮质增生症、柯兴氏综合征、低促性腺激素低性腺激素性闭经、卵巢或肾上腺分泌雄激素肿瘤、甲状腺功能异常、高催乳激素血症。,PCOS诊断标准分析,一、月经稀发排卵或无排卵闭经：停经时间超过3个以往月经周期或月经周期6个月月经稀发：35天及每年3个月排卵者月经规律不能作为判断有排卵的证据,二、高雄激素的临床表现-痤疮、多毛 痤疮：复发性痤疮常位于额、双颊、鼻及下颌等部位 多毛：上唇、下颌、乳晕周围、下腹正中线等部位出现粗硬毛发,高雄激素血症的测量,总睾酮：高于实验室参考正
4、常值 游离睾酮指数：（FAI）=总睾酮/SHGB浓度100，高于实验室参考正常值 游离睾酮：高于实验室参考正常值,三、卵巢多囊样改变PCO测量方法阴道超声较准早卵泡期（月经规律者）或无优势卵泡时超声检查卵巢体积计算：0.5长宽 厚（ml）卵泡数目测量应包括横面与纵面的平均数,PCOS近期的合并症,一、中心性肥胖 诊断标准：腰臀围比（腰围cm/臀围cm）WHR表示中心性肥胖的切点：男性0.9，女性0.8（中国预防医学科学院等对11个省市城乡4万余人抽样调查结果）腰围表示中心性肥胖的切点 中国肥胖问题工作组：男性85cm，女性80cm,二、胰岛素抵抗概念：胰岛素效应器官或部位对其生理作用不敏感的一
5、种病理生理状态患者对胰岛素作用不敏感，不仅限于糖代谢范围，同事存在脂代谢紊乱及血管病变倾向，影响女性生育年龄患者的生殖功能,三、代谢综合征 诊断标准 国际糖尿病联盟代谢综合征的全球共识定义（2005年，柏林）必须条件：中心性肥胖 另加下列4项中的任意两项：1.TG升高（1.7mmol/L，150mg/dl），或已接受针对脂质异常的特殊治疗 2.HDL-ch降低（男1.03mmol/L或40mg/dl女1.09mmol/L或已接受针对此脂质异常的特殊治疗）,三、代谢综合征3.血压增高，收缩压130mmHg或舒张压85mmHg，或已经被确诊为高雪玉接受治疗者4.空腹血糖增高：FPG5.6mmol/
6、L（100mg/dl），或已经被确诊为糖尿病。如果空腹血糖5.6mmol/L（100mg/dl），强烈推荐口服葡萄糖耐量实验，但口服葡萄糖耐量实验并非为诊断代谢综合征所必须,PCOS远期的合并症,高脂血症、高血压、型糖尿病心肌梗死妊娠期糖尿病、妊娠高血压疾病一些恶性病变，如子宫内膜癌等,PCOS患者的治疗,一、青春期和无生育要求的PCOS患者治疗二、有生育要求的PCOS患者的治疗,一、青春期和无生育要求PCOS患者的治疗 1.肥胖及胰岛素抵抗的治疗肥胖是PCOS重要的临床表现特征治疗目的：控制体重，远期目标为预防糖尿病、保护子宫内膜、预防子宫内膜癌、心血管疾病治疗方法：生活方式调整胰岛素抵抗的
7、治疗二甲双胍,生活方式调整控制饮食运动改变生活方式、戒烟、戒酒通过行为方式调整、减轻体重至正常范围以改善胰岛素抵抗，体重降低至正常范围可以阻止PCOS长期发展的不良后果，如糖尿病、高血压、高血脂和心血管疾病等代谢综合征,胰岛素抵抗的治疗二甲双胍适应症：肥胖或有胰岛素抵抗的患者机制：增强周围组织对葡萄糖的摄入、抑制肝糖产生并在受体后水平增强胰岛素敏感性、减少餐后胰岛素分泌，改善胰岛素抵抗可以增加对CC的敏感性,一、青春期和无生育要求的PCOS患者治疗 2.调整月经及降雄治疗治疗目的：近期目标为调整月经周期、治疗多毛和痤疮治疗方法口服避孕药（OC）孕激素,口服避孕药（OC）适应症：高雄激素血症或高
8、雄激素临床表现种类：各种短效口服避孕药，达英-35为首选注意事项：PCOS患者是特殊人群，常存在糖、脂代谢紊乱，用药期间应监测血糖、血脂变化对于青春期女孩在应用OC前应做充分的知情同意服药前排除口服避孕药的禁忌症,达英-35的治疗成分：2mgCPA和35gEE周期性撤退性出血可改善子宫内膜状态用法：自然月经或撤退后出血的第1-5天服用，每日一片，连续服用21天。停药约5天开始撤退性出血，撤退性出血第5日重新开始用药。或停药7天后重复启用。至少3-6个月，可重复使用注意事项：达英-35为避孕药物的一种，治疗前应排除口服避孕药的禁忌症,达英-35的多环节抗高雄作用抑制促性腺激素过多的分泌抑制卵巢和
9、肾上腺来源的雄激素过多分泌增加SHBG的浓度，降低雄激素活性抑制IGF-1的作用靶器官上竞争雄激素受体，抑制雄激素活性,孕激素治疗适应症 无明显高雄激素临床和实验室表现及无明显胰岛素抵抗的无排卵患者可单纯定期孕激素治疗，以恢复月经种类：安宫黄体酮微粉化孕酮（琪宁）地屈孕酮（达芙通）,孕激素治疗 月经周期后半期MPA6mg/日，或琪宁200mg/日，或地屈孕酮10-20mg/日，每月10天。至少两个月撤退出血一次,孕激素治疗优点调整月经周期，保护子宫内膜，预防子宫内膜癌的发生可能通过减慢GnRH-LH脉冲分泌频率，在一定程度上降低雄激素水平适用于无严重高雄症状和代谢紊乱的患者不足之处：降雄激素作
10、用较弱，不能改善高雄症状和代谢紊乱,二、有生育要求的PCOS患者的治疗治疗目的促使无排卵患者排卵及获得正常妊娠基础治疗：生活方式调整；高雄激素血症的治疗（目前首先达英-35）；胰岛素抵抗的治疗二甲双胍促排卵治疗 一线促排卵治疗 二线促排卵治疗 体外受精-胚胎移植（IVF-ET）,一线促排卵治疗 克罗米芬用法从自然月经或撤退（黄体酮20mg/天，肌注3天）出血的第五天开始，50mg/天，共5天，如无排卵则每周期增加50mg/日直至150mg/日有满意排卵者不必增加剂量，如卵泡期长或黄体期短说明剂量可能低可适当增加剂量服用克罗米芬周期应测试和记录基础体温，以判断疗效。如基础体温未上升，可在停服药7
11、-10天行经阴道超声检查，如果卵巢内具有近成熟卵泡，可选择肌内注射HCG，诱发排卵,克罗米芬副作用弱的抗雌激素作用：影响宫颈粘液，精子不宜生存与穿透；影响输卵管蠕动及子宫内膜发育，不利胚胎着床，可于近排卵期适量加用戊酸雌二醇等天然雌激素血管舒缩的潮热腹部膨胀或不适、胸部疼痛、恶心和呕吐头痛、视觉症状偶有患者不能耐受此药,二线促排卵治疗促性腺激素治疗种类：人绝经期促性腺激素（hMG）、纯FSH药物，高纯度FSH（HP-FSH）和基因重组FSH（r-FSH），r-FSH中几乎不含LH量，特别适用于PCOS患者适应症：耐克罗米芬的无排卵不育患者，已除外其他不育原因；具备盆腔超声及雌激素监测的技术条件
12、，并具有治疗OHSS和减胎技术的医院,促性腺激素治疗并发症：多胎妊娠卵巢过度刺激综合征(OHSS)监测：需要反复超声和雄激素监测文献报道，直径16mm卵泡4个或4个以上时，发生OHSS的可能性极大提高，应取消该周期,腹腔镜下卵巢打孔术（LOD）适应症：CC抵抗 因其他疾病需腹腔镜检查盆腔 随诊条件差，不能作促性腺激素治疗监测 选择BMI10miu/ml,游离睾酮高者作为治疗对象 促排卵机制：破坏产生雄激素的卵巢间质，间接调节垂体-卵巢轴，血清LH浓度下降，LH及睾酮水平下降增加妊娠机会并可能降低流产的危险,体外受精-胚胎移植（IVF-ET）适应症：以上方法促排卵失败的患者机制：通过GnRHa降调节垂体，抑制内源性FSH和LH分泌，降低高LH水平的不良作用，改进卵巢对HMG或FSH的反应可能出现的问题集解决方法：获得的卵子数多，质量不佳，成果率低OHSS发生率高 取卵受精后可不在本周期雌激素水平告示移植胚胎，冷冻保存后在下个自然周期移植 未成熟卵母细胞的体外成熟,
