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1、宫颈癌前病变（宫颈上皮内瘤变）的处理,流行病学,年龄分布：双峰状，35-40岁，55-65岁，区域分布：发展中国家高，以色列最低，我国内蒙、山西、陕西略阳、湖南、江西等秦岭地区高发，农村高于城市，山区高于平原3倍，发病率：6.3/10万，40岁以前为11.3/10万，40岁以上为130/10万，近20年下降，排位第三。死亡率：差异较大，以色列最低为1.02/10万，多数在5/10万以下，我国1.8-3.3/10万,平均死亡年龄58岁，职业：建筑、皮革、毛纺等以及卫生条件不良,病因学,早恋、早婚：小于18岁早育多产密产性行为和性乱种族：犹太人发病率低经济状况：低收于者高发吸烟避孕方法：避孕套安全
2、,病毒学原因,单纯疱疹病毒：HSV-2巨细胞病毒：HCMV乳头状瘤病毒：HPV-16、18亚型，分子生物学结果显示90%以上宫颈癌伴有HPV感染梅毒真菌滴虫,病理学,原位癌：上皮全层极性消失，细胞核大，深染，有分裂相。但限于上皮内，未穿透基底膜，间质无浸润。如腺体内有异型细胞而基底膜保持完整则称为原位癌累及腺体。鳞癌：占90-95%腺癌：占5-10%腺鳞癌：占1-3%癌肉瘤：恶性黑色素瘤：淋巴瘤：,组织发生学,宫颈上皮：鳞-柱交接部 幼年、青春期和生育期、绝经后移行带：鳞状上皮化生和鳞状上皮化宫颈上皮瘤变：CIN三级 一级：异型细胞限于上皮下1/3，轻度非典型增生；二级：异型细胞限于上皮下1/
3、3-2/3，中度非典型增生；三级：异型细胞全累及上皮即重度非典型增生和原位癌宫颈浸润癌：在致癌因子刺激下,临床表现,阴道流血：接触性阴道排液：水样，脓性，米汤样，恶臭继发症状：晚期体征：主要是妇查，双合诊和三合诊,诊断方法,脱落细胞学检查：标本采集，小脚板，小戟板碘试验：帮助活检取材定位荧光检查：人体固有荧光与肿瘤有亲和作用,阳性为紫/红色,阴性为蓝白色阴道镜及宫腔镜检查：组织活检：宫颈锥切：淋巴造影：B超、CT：,三阶梯技术,三阶梯技术（“three-step”technique）是专门用于筛查、诊治早期宫颈癌及其癌前期病变的常规诊断技术，也是筛查与诊治宫颈病变的基本原则。包括宫颈细胞学（C
4、ervical Cytology）、阴道镜（Colpscopy）与宫颈病理学（Cervical Pathology）。宫颈病理学包括:宫颈活检、宫颈锥切、宫颈管搔刮。,改良三阶梯技术,宫颈癌筛查最佳方案:液基细胞学+HPV-DNA改良三阶梯技术:宫颈细胞学+HPV-DNA阴道镜宫颈病理学(宫颈活检、宫颈锥切、宫颈管搔刮）,异常细胞学结果的处理,ASC-US的处理 ASC-H的处理 AGC的处理 LSIL的处理 HSIL的处理,ASC-US的处理,普通人群 重复宫颈细胞学检查阴道镜检查高危型HPV-DNA检测如果有液基细胞学或同时收集了HPV DNA测定标本者，应优先选择“反馈性”HPV DNA
5、检测,ASC-US的处理,特殊人群青少年女性的ASCUS推荐每年接受一次细胞学检查。妊娠妇女ASCUS处理原则与非妊娠妇女相同，但如选择阴道镜检查则可推迟至分娩以后至少周。妊娠妇女不可行颈管搔刮。HIV感染者、其他免疫缺陷及绝经后妇女ASCUS的处理方式与普通人群相同。,ASC-H的处理,宫颈细胞学检查结果为ASC-H的妇女均应行阴道镜检查。ASC-H妇女阴道镜检结果若为CIN，则按CIN的处理方法进行处理。若无CIN2,3病变，可以在6个月和l2个月时重复细胞学检查，或在l2个月时作HPV-DNA 检测。重复宫颈细胞学检查发现ASC或更严重者，或高危HPV DNA检测阳性者，应该再作阴道镜检
6、查及活检。,AGC的处理,初次评估必须使用包括阴道镜检查、ECC、HPV-DNA检测以及子宫内膜活检（35岁或疑有子宫内膜病变者）在内的多种检测手段。对AGC倾向于瘤变、原位腺癌或重复细胞学检查为AGC的妇女，即使初次评估检查结果为阴性，建议行诊断性锥切。,LSIL的处理(1),1.1 普通人群推荐行阴道镜检查。对未妊娠又未发现病变的妇女，阴道镜检查不满意的妇女，首选ECC；对阴道镜检查满意而且转化区发现任何病变的妇女，也可行ECC。,LSIL的处理(2),1.1 普通人群发现CIN的妇女按照CIN处理指南处理。未发现CIN2,3的LSIL，可在阴道镜检查后第12个月行高危型HPV DNA检测
7、，或在第个月和第12个月重复细胞学检查。（1）如果HPV DNA检测为阴性，或者连续两次细胞学结果为阴性，建议恢复常规细胞学筛查。（2）若HPV DNA阳性，或细胞学复查结果为ASCUS及以上改变，则建议阴道镜检查。组织学证实非CIN的LSIL初次处理时，不可以采用诊断性锥切或破坏性疗法。,LSIL的处理(3),1.2 特殊人群青少年女性LSIL推荐每年接受一次细胞学检查。绝经后妇女LSIL的处理：“反馈性”HPV DNA检测或第个月和12个月重复细胞学检查或阴道镜检查。妊娠期妇女LSIL首选阴道镜检查，但不可行ECC。初次阴道镜检查也可推迟到产后周。,HSIL的处理(1),1.1普通人群可以
8、选择直接行LEEP或者阴道镜检查同时行ECC。如果选择阴道镜检查，而且阴道镜检查满意，组织学证实无CIN2,3者，可以选择行诊断性锥切；也可以选择每隔6个月行一次阴道镜与细胞学检查，随访一年（前提是阴道镜检查满意且ECC为阴性）；也可以选择回顾细胞学等临床资料。如果选择阴道镜检查，而且阴道镜检查不满意，建议行诊断性锥切。,HSIL的处理(2),1.1普通人群组织学结果为CIN2,3的妇女应根据CIN的处理指南进行处理。在未行阴道镜检查、未经组织学证实CIN2,3或ECC未明确何级别的CIN等情况下，不可行破坏性疗法。不可仅采用重复细胞学检查或HPV DNA检测等对HSIL进行分流。,HSIL的
9、处理(3),1.2 特殊人群-青少年女性青少年女性如细胞学检查结果为HSIL，建议首先行阴道镜检查，不可直接行LEEP（如即查即治）。若组织学证实无CIN2,3，只要阴道镜检查满意且ECC阴性，最好采用每隔个月行阴道镜检查和细胞学检查，共随访24个月。若活检证实为CIN2,3，则按照CIN处理指南处理。若阴道镜检查不满意或ECC明确为任何级别的CIN，则建议行诊断性锥切。,HSIL的处理(4),1.2 特殊人群-妊娠期妇女妊娠期妇女细胞学检查结果为HSIL者，建议首先选择行阴道镜检查。最好由对评估妊娠期阴道镜改变有丰富经验的临床医生来进行阴道镜检查。对疑有CIN2,3或浸润癌者，最好行活检；疑
10、有其他病变也可以行活检。妊娠期妇女不可行ECC。除非疑为浸润性癌，否则不可行诊断性锥切。细胞学为HSIL而组织学未发现CIN2,3的妇女，建议分娩周后重新行细胞学和阴道镜检查。,case1,女，40岁，5年前曾因“宫颈糜烂”微波治疗TCT：LSIL阴道镜检查：不满意，醋酸实验4点厚白色上皮，碘实验不着色。阴道镜拟诊：LSIL活检病理：慢性宫颈炎，子宫颈轻度鳞状上皮内瘤变，CIN I。处理：随访观察？宫颈锥切？,Colposcopy,Colposcopy,Case2,女，35岁，曾因“宫颈糜烂”微波治疗2次TCT：HSIL阴道镜检查：不满意，醋酸实验宫颈外口下唇见白色上皮，碘实验不着色。阴道镜拟
11、诊：LSIL活检病理：慢性宫颈炎，CIN I。处理：随访观察？宫颈锥切？,Colposcopy,Colposcopy,低级别CIN（CIN1）的处理,1.1 普通人群CIN1（1）先前细胞学检查结果为ASCUS、ASC-H或LSIL的CIN1建议随访观察。每隔12个月进行一次HPV DNA检测或每隔12个月复查一次宫颈细胞学。(1)若CIN1持续年以上，可选择继续随访观察，亦可选择接受治疗。1)若选择治疗，并且阴道镜检查满意，可以采用切除疗法或也可采用破坏疗法；如果阴道镜检查不满意，颈管黏膜标本有CIN者，或患者以前接受过治疗者，则建议行诊断性锥切。,低级别CIN（CIN1）的处理,（2）先前
12、细胞学结果为HSIL或AGC-NOS的CIN1 对先前细胞学结果为HSIL或AGC-NOS的CIN1妇女，可选择行诊断性锥切；也可选择随访观察；也可选择回顾分析所有细胞学、组织学和阴道镜检查的资料。选择随访观察的前提：阴道镜检查满意且ECC阴性。随访观察的方法为每隔个月行阴道镜检查和细胞学检查。如选择回顾分析，经过回顾，如果诊断有变动，应根据新的诊断结果按照指南进行处理。如果选择随访观察，在第个月或第12个月细胞学结果仍为HSIL或AGC-NOS者，建议行诊断性锥切。对先前细胞学结果为HSIL或AGC-NOS的CIN1妇女，如果阴道镜检查不满意，建议行诊断性锥切。,低级别CIN（CIN1）的处
13、理,1.2 特殊人群的CIN1青少年女性CIN1，建议每年复查细胞学。随访至第12个月时，如果细胞学结果为HSIL或以上改变者行阴道镜检查；随访至第24个月时，如果细胞学结果为ASCUS或以上改变者行阴道镜检查。不宜采用HPV DNA检测进行随访。妊娠期妇女CIN1，建议随访观察。妊娠期妇女的CIN1不可进行治疗。,case3,李XX,女，25 岁TCT：HSIL阴道镜检查：满意，醋酸试验（+)，12点见镶嵌及异型血管，碘试验不着色。活检病理：CINIII处理：宫颈锥切术术后病理：CINII,Colposcopy,Colposcopy,CIN2,3的处理(1),1.1 普通人群CIN2,3的处
14、理(1)（1）初始处理阴道镜检查满意，活检组织学诊断为CIN2,3者，可采用切除疗法或破坏疗法。复发的CIN2,3，建议行诊断性锥切。阴道镜检查不满意，活检组织学诊断为CIN2,3者，建议行诊断性锥切；不可采用破坏疗法。对于活检组织学诊断为CIN2,3者，不可采用连续的细胞学和阴道镜检查进行随访观察；不可将子宫切除术作为CIN2,3的初始治疗手段。,普通人群CIN2,3的处理(2),（2）治疗后随访CIN2,3治疗后，可间隔612个月行HPV DNA检测，也可以每隔6个月单独采用细胞学或者联合应用细胞学和阴道镜检查进行随访。如果诊断性锥切的切缘或者术后立即获取的颈管黏膜标本确诊有CIN2,3，
15、最好（首选）在治疗后的每个月采用细胞学和颈管搔刮重新评估；也可再次行诊断性锥切；如果再次诊断性锥切难以实施，也可行子宫切除术。如果组织学诊断为复发或者持续性CIN2,3者，可重新行诊断性锥切或子宫切除术。,CIN2,3的处理(3),1.2 特殊人群CIN2,3的处理(1)青少年女性青少年女性活检组织学诊断为CIN2,3且无特别说明者，如果阴道镜检查满意，可以选择进行治疗；亦可以选择采用细胞学和阴道镜检查进行随访观察，每隔个月一次，共24个月。当特别说明组织学诊断为CIN2时，最好随访观察，但也可进行治疗。当特别说明组织学诊断为CIN3或阴道镜检查不满意时，建议进行治疗。如果后续观察中检查确诊为
16、CIN3或者CIN2,3持续达24个月，建议进行治疗。,CIN2,3的处理（4）,（2）妊娠期妇女组织学诊断为CIN2,3，无浸润性病变或妊娠晚期者，可采用每隔12周以上进行阴道镜和细胞学检查。只有在病变恶化或细胞学提示浸润性癌时才建议再次活检；只有在怀疑为浸润癌时才可行诊断性锥切；除非确诊为浸润癌，否则不可进行治疗。建议在分娩周后采用细胞学与阴道镜检查进行重新评估。,原位腺癌（AIS）的处理(1),阴道镜下原位腺癌的病变可能不明显，因此难以判断病变的范围。原位腺癌的病变常常侵入颈管深部，完全切除病灶较为困难。原位腺癌也常为多灶性，多为“跳跃性病变”。因此，诊断性锥切标本的切缘为阴性并不一定意
17、味着病变已经切除干净。,原位腺癌（AIS）的处理(2),在制定任何后续处理方案之前，所有原位腺癌妇女都必须先接受切除活检。对完成生育的女性，诊断性锥切的标本组织学诊断为原位腺癌者，最好行子宫切除术。欲保留生育功能者，可采取诊断性锥切保守处理。保守处理者，如果切缘受侵或与切除同时施行的颈管搔刮的标本提示有CIN或AIS，最好行再次切除。在这种情况下，也可采用每隔6个月联合宫颈细胞学检查、HPV DNA检测、阴道镜检查与颈管搔刮等手段重新评估。对未行子宫切除术的妇女，建议长期随访。,宫颈癌的治疗原则,IA1 期宫颈癌的治疗,对无生育要求者应选用经腹或经阴筋膜外子宫切除术；对有生育要求者可行子宫颈锥
18、形切除术；对脉管间隙受侵者宜采用改良式根治性子宫切除术（改良广泛子宫切除术）加盆腔淋巴结切除术。,IA2 期宫颈癌的治疗,改良式根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样近距离放疗+盆腔放疗对要求保留生育功能者可采用子宫颈冷刀大锥切或根治性子宫颈切除加盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样,IB1 期、IIA1 期（4cm）宫颈癌的治疗,改良式根治性子宫切除或根治性子宫切除子宫切除加盆腔淋巴结切除术+腹主动脉旁淋巴结取样近距离放疗+盆腔放疗对要求保留生育能力而且癌瘤小于4cm的 IB1期鳞癌患者可行根治性子宫颈切除加盆腔淋巴结切除术+腹主动脉旁淋巴结取样。,IB2 期、IIA 2期（4cm）宫颈癌的治疗,新辅助化疗加根治性子宫切除和盆腔淋巴结切除术+腹主动脉旁淋巴结取样，加用或不加用术后辅助放疗或放化疗根治性子宫切除和盆腔淋巴结切除术+腹主动脉旁淋巴结取样加用或不加用术后辅助放疗或放化疗根治性放化疗（盆腔放疗+含顺铂的同步化疗+近距离放疗）,IIB期、III期、IVA期宫颈癌的治疗,根治性放疗根治性放化疗,
