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1、心内电生理检查,心内电生理检查是将多根电极导管经静脉和或动脉途径进入心脏不同部位，记录自身心律和程序电刺激情况下的心腔内局部电活动以及诱发心律失常。记录心内心电图、标测心电图藉以诊断和研究心律失常。用于窦房结、房室结功能评价，预激综合征旁路定位、室上性心动过速、室性心动过速、心房颤动、心房扑动、心室颤动等的研究，确诊复杂心律失常和指导其治疗。,心腔内电生理检查适应征,1诊断性应用（1）窦房结功能评定（2）房室与室内阻滞：（3）心动过速：室上性心动过速反复发作伴有症状，药物治疗效果差；心动过速发作不频繁，需作详尽的诊断性检查；宽QRS心动过速，常规检查对明确诊断有困难。（4）不明原因的晕厥，考虑
2、与心律失常有关的心源性晕厥。,心腔内电生理检查适应征,2治疗性应用（1）评估心律失常非药物治疗的指征（如起搏器植入、埋藏式自动复律除颤器植入、射频消融术等）；（2）作为快速心律失常射频消融术前必须的检查步骤，心内膜标测确定心动过速的起源与机制，定位导管消融的靶点，指导导管消融的消融策略（3）评价心动过速非药物治疗的效果，特别是评定抗心律失常器械对心动过速的识别与终止功能；（4）心电生理-药理学试验以确定抗心律失常药物疗效。,心腔内电生理检查适应征,3判断预后 通过电生理检查确定患者心脏性猝死的危险性。,电生理导管室（EP Lab）,设备X线机多导电生理记录仪（三维标测系统）刺激仪射频消融仪监护
3、抢救设备：除颤仪、监护仪、麻醉机等耗材：电生理导管、连线、鞘等人员：医生、技师、护士、（麻醉师）患者,心腔内电生理检查导管技术,1电极导管 电极导管是心腔内电生理检查中的必不可少的工具，用于记录心腔内各部位的心内电图，提供心内电信息。电极导管成人常规使用5-7F（直径1.67-2.33mm），长度可分为105、120、125等规格。目前电极的数目及电极间距已发展成多种类型与规格，视用途不同，一般置有2-20个环状电极，电极间距最常用为5-10mm。特殊用途的网状电极最多可达128个电极。,常用的电极导管入路,图A 血管路径,图B 穿间隔路径,电极导管放置,（1）右心房：常选高位右房（2）右心室
4、：右室心尖部是常选的电极导管放置部位。（3）左心房：经未闭卵圆孔、房间隔缺损或房间隔穿刺方法（4）左心室：一般，常规心内电生理检查不需要左心室置入电极导管。（5）希氏束：一般经静脉，从右心腔内记录。（5）冠状窦：冠状窦置管在心内标测中具有重要意义，不仅提供某些心律失常的机制诊断的重要心内电图，对指导定位左侧旁道预激综合征的消融靶点具有其它位置心内电图不可替代的作用。,心腔内电图,心腔内电图的特点,1、HRA 高右房,心腔内电图的特点,2、希氏束电图 电极导管在希氏束位置可记录到三个相对独立的波形，位于心房A波与心室V波之间的电位，电位呈快速的双相或三相尖波，称为H波，H波时限1025ms。希氏
5、束电图是心内电图中极其重要的一部份。电生理检查中房室传导功能的检查以及房室传导阻滞的定位诊断均需依靠希氏束电图，鉴别房室结双径路与房室旁路所致的阵发性室上性心动过速时HIS束电图不可缺少，并且，电极导管纪录的HIS束电图反过来表明电极导管所处的HIS的位置，对消融时避开希氏束具有重要意义。,HIS 希氏束电图,希束电图的测定,心腔内电图的特点,希氏束电图中的时间间期P-A间期：从心电图上最早P波起始点至希氏束电图上A波起始点。代表右房内传导时间，平均40ms。A-H间期：自房间隔下部经房室结至希氏束的传导时间。在希氏束电图上自A波最早点至希氏束电位起始处。代表房室结的传导时间，平均60130m
6、s。,心腔内电图的特点,希氏束电图中的时间间期H间期：自希氏束电位起始点至该电位的终止点。代表希氏束内传导时间，平均1025ms。H-V间期：自希氏束起始点至体表心电图QRS波的最早起始处。代表希-浦系统内的传导时间，平均3555ms。,心腔内电图的特点,希氏束电图在心内电生理检查中的应用：希氏束电图记录是心腔内电生理检查的基础。测定房室传导的不应期，心内膜标测以及程序刺激区别不同异位性心动过速的发生机制等都必须同时有希氏束图。判定房室传导阻滞的阻滞部位 P-A间期延长说明传导障碍位于心房内；A-H间期延长表明阻滞部位位于房室结；H波增宽或分裂为H、H两个成分表明希氏束内传导阻滞；H-V间期延
7、长表明传导阻滞位于HIS束、或左右束支，或左右束支的分支水平。,心腔内电图的特点,希氏束电图在心内电生理检查中的应用：宽QRS波群心动过速的鉴别 判断激动起源于室上还是心室。宽QRS波群心动过速时,希氏束电图可确切判断室上性心动过速伴室内差异传导或是室性心动过速。前者在V波之前有H波，后者则没有H波,或即使前面有H波,其H-V间期也较其他下传搏动的H-V间期为短。另外，H-V间期缩短应注意旁路预激心室。,心腔内电图的特点,3、CS 冠状窦,心腔内电图的特点,4、RVA 右室心尖部,标准导管放置,心脏程序电刺激,心脏程序电刺激,心脏程序电刺激是采用预先设定的电刺激方案进行心脏电生理检查的方法，它
8、被称为“开启心律失常诊断的钥匙”。正确的选择心脏程序刺激方案，标准化地操作对心脏电生理检查至关重要。,心脏程序电刺激方案,1分级递增刺激：较被检查者基础心率快1020次/分的频率起搏，每次起搏3060s。间隔12分钟，频率递增1020次/分进入下一次循环，直至心脏某部位达有效不应期或出现最长的窦房结恢复时间。2连续递增刺激：用较低的频率起搏，而后逐渐增加起搏频率，保持1:1 起搏夺获，直至心脏某部位达有效不应期。此种刺激方式可减轻超速抑制的影响，常用于不应期测定。3短阵快速刺激：用比被检查者的心率快30次/分的频率快速起搏1020次，用于终止快速心律失常。4成串刺激：由几组短促、快速的刺激脉冲
9、组成。,固定频率刺激,方法：固定周长或频率起搏 应用：起搏，诱发，拖带控制心率，获得稳定的不应期，测量窦房结恢复时间和窦房传导时间,分级递增,方法：刺激频率分级加快应用：评价房室结传导功能，测量文氏点诱发和终止心律失常,心脏程序电刺激方案,5程序期前刺激：指在自身心律或基础起搏心律中孤立单个或多个早搏(期前)刺激。常用的程序期前刺激方案如下：（1）S1S2刺激：在S1S1刺激8次后，发放一个期前刺激S2，每一周期递减S1S2的配对间期，递减的幅度可更加具体情况设定。通常S1S2的配对间期可以10ms递减。例如：S1S1（400ms），S1S2的配对间期300ms；S1S2（400 ms/300
10、 ms）刺激以S1S2配对间期10ms递减，第一个周期为S1S2（400 ms/300 ms），第二个周期即为S1S2（400 ms/290 ms），第三个周期即为S1S2（400 ms/280 ms），以此继续S1S2刺激。一般，至到心脏某部分不应期，S2不能起搏心脏时，或诱发出需要的心电现象，可结束。,心脏程序电刺激方案,（2）RS2刺激：在感知自身心律4-8次后发放一个期前刺激S2，并逐步减低S2的配对间期。（3）S1S2S3刺激：在S1S1起搏8次后，发放2个期前刺激，分别为S2和S3，固定S1S2的配对间期，每一周期，减低S2S3的配对间期。例如：S1S2S3（400/300/300
11、），S1S2S3（400/300/290），S1S2S3（400/300/280），以此继续S1S2S3。（4）S1S2S3S4刺激：在S1S1起搏8次后，发放3个期前刺激，分别为S2、S3和S4，固定S1S2S3的配对间期，每一周期，减低S3S4的配对间期。,期外(程序)刺激,方法：固定周长起搏612次以后加入1个期前刺激（S2）或系列期前刺激（S2，S3）应用：测量不应期鉴别房室结双经路诱发心律失常,RS2刺激,在前一个电位后延迟一定时间进行刺激应用鉴别房室旁路VVI起搏,心脏程序电刺激常用的步骤,基线测量心室刺激分级递增：是否有室房逆传期前刺激：是否有室房传导递减现象心房刺激分级递增：确
12、定文氏点期前刺激：是否有房室结双经路,心内膜标测,心内膜标测,心内膜标测是通过记录多部位心内膜激动，根据其出现时相的差别，探测心脏内激动顺序而明确某些异位心律的发生机制，寻找心律失常最早起源点，确定心律失常射频消融的靶点。,常用的标测方法,(1)激动顺序标测：激动顺序标测是通过放置多电极导管入心脏不同部位，记录不同部位局部心内电图，相互比较以确定心脏各部位的激动时间顺序，最早激动部位往往代表心律失常激动的起源点，这是最重要也是最常使用的标测方法之一。,常用的标测方法,(2)起搏标测：根据临床心律失常的特点，在心腔内的不同部位进行起搏，记录并比较不同起搏部位所产生的心脏激动时间顺序，或比较起搏所
13、致的体表心电图与自发心律失常的心电图，从而确定最早激动部位。,常用的标测方法,(3)拖带标测：对于折返激动机制产生的心动过速，当折返环足够大时，在临近折返环的部位进行起搏，刺激引起的冲动可进入折返环并循折返环路逆向和顺向传导，逆向传导与折返顺向波阵面碰撞而阻滞，顺向传导却又重建心动过速，从而使心动过速的频率跟上起搏频率。起搏停止后，心动过速的频率和形态又恢复到起搏前状态，这一现象成为拖带。拖带标测是折返机制检测的重要手段之一。,常用的标测方法,(4)其它标测方法：近年来，三维电解剖标测系统在临床广泛应用，如CARTO标测系统、ensite3000非接触标测系统等，既提高了标测的精确性，又成为电
14、生理检查与射频消融的重要的导航工具。,心内电生理检查的重要概念,心内电生理检查的重要概念,1心脏不应期：心肌组织或心肌细胞受刺激发生激动反应，立即在很短的时间内完全地或部分地丧失兴奋性，这一电生理特性称为不应性，激动后不应性所持续的时间称为不应期。心内电生理检查中，常用采用程序期前刺激S1S2，当S1S2配对间期逐渐缩短（亦称S2刺激逆扫描），最后S2进入不应期，表现为心脏某部分不被S2激动。通过不应期测定，了解心肌组织的应激功能。对房室传导系统及附加传导束的不应期测定可以预测室上性心动过速发作时的心室率，也是各种药物实验的重要测定指标。,心内电生理检查的重要概念,2向心性室房逆行传导：心室程
15、序刺激时，室房逆行传导的顺序正常，位于希氏束邻近的电极部位最早记录到经室房逆传的心房电活动。多数情况下，说明室房逆行传导经房室结。但HIS束旁旁道亦可出现向心性室房逆行传导。3偏心性室房逆行传导：心室程序刺激时，室房逆行传导的顺序异常，远离希氏束的电极最早记录到逆传的心房电活动。说明室房逆行传导经房室旁道。,心内电生理检查的重要概念,4递减传导：一般情况下，经房室结传导时，无论房室顺传或逆传，房室或室房传导时间可随心房或心室激动频率的增加而逐渐延长，继而出现文氏现象，最后发生不能传导的现象。递减传导是经房室结传导的重要特征，心内电生理检查常用这种现象来排除房室旁路，因房室旁路传导为“全或无”。
16、但“慢旁路”也可具有递减传导的特性，需要从其他方面鉴别。递减传导可用S1S2程序刺激，逐渐缩短S1S2配对间期（亦称S2刺激逆扫描），观察S2引起房室或室房传导的反应。,心内电生理检查的重要概念,5室房逆传“全或无”：预激综合征时，因存在房室旁路，一般情况下，经房室旁路室房逆传时，无论，室房传导时间不随心室激动频率的增加而延长，最后发生不能传导的现象。表现为“传”或“不传”。递减传导仍然可用S1S2程序刺激来观察，它是房室旁路的电生理特征，特别是诊断隐匿性旁路具有重要价值。,三维标测导航系统,CARTO系统,CARTO系统采用GPS磁场定位系统，其特点是可以将心电生理与心腔内的解剖结构结合在一
17、起，并进行三维重建。通过CARTO系统可以确定激动的起源部位、传导顺序、折返环路以及疤痕组织等，从而有助于鉴别心律失常的电生理机制、设计射频消融方案并指导消融。,CARTO系统的应用,用于某些电生理基质复杂的心动过速，如心肌梗死后室性心动过速、起源于左房或房间隔部位的局灶性房性心动过速、手术切口性房性心动过速、非典型心房扑动等的标测。对于这类心动过速，通过CARTO系统可以标测到上述心律失常的起源部位、折返环缓慢传导区的出口、折返环路、疤痕组织及手术补片等，从而指导消融；线性消融时，通过激动传导图和电压图可以判断消融径线是否已达连续透壁；通过标测导管指引系统可以使标测导管迅速准确回到原来的位置
18、、有利于提高消融成功率。CARTO系统目前存在的不足是需要通过接触电极建立标测过程，因此对于持续时间较短和血流动力学不稳定的心动过速难以完成标测。,EnSite标测系统,EnSite系统是另一种三维电生理标测与导航系统。基于Laplace方程逆运算原理、三维正交电场原理实现三维电解剖定位。EnSite系统目前包括两个相对独立的操作模式，即Array与NavX，适用于临床上任何心律失常。非接触性EnSite Array多电极导管可迅速采集实时心电信号并转换成三维等势图，只需一跳，即可完成心律失常的非接触性、实时标测。,EnSite Array标测系统,EnSite Array的原理与CARTO系
19、统完全不同。使用该系统时标测导管游离于心腔之中，然后通过数学方法将某一心腔（心房或心室）在一个心动周期中整个心内膜的激动进行详细的标测并以不同的色彩动态显示出来，而且还能通过其导航系统指引消融电极到达靶点部位。该系统最大的优点是可以根据一次心跳或相邻的两次心搏确定心律失常的起源部位、激动顺序、折返环路、异常径路及缓慢传导区的出口，拟订消融靶点，并即时判断消融效果。非接触标测系统的这一特点使其特别适用于短阵或血流动力学不稳定的室性心律失常。和CARTO系统类似，目前非接触标测系统亦主要用于一些复杂的快速心律失常病例的标测，如心肌梗死后室速、起源于左房或房间隔部位的局灶性房速、手术切口性房速、非典型房扑等的标测。,
