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1、急性消化道出血的接诊处理与病情评估,临床病例,现病史患者，女，74岁，淮南市人。因腹胀1月，呕咖啡色样液体1天入院。今年3月份在我院感染科住院，诊断为“丙肝、肝硬化腹水”，治疗好转出院，2012.04.26晚上患者突然发生呕吐，吐出咖啡色样液体，偏红，量约1000ml左右，伴有明显头晕、心慌、乏力，在当地住院期间，再次呕吐咖啡色样液体3次，伴有明显头晕心慌出冷汗，同时解黑色稀便多次，予以输血、止血等治疗，仍时有呕吐咖啡色样液体，遂转至我院就诊。,临床病例,入院体检BP:116/60mmHg，神清，皮肤粘膜苍白，面部可见多枚蜘蛛痣，肝掌（+），双肺呼吸音清，心率75次/分，律齐，腹软，无压痛、反
2、跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性，肠鸣音活跃。入院诊断肝硬化失代偿期并上消化道出血,临床病例,住院经过患者入院后当天无呕血、黑便，生命体征平稳，无明显头晕、心慌出冷汗等血容量不足表现，考虑已无活动性大出血。但患者此次入院前出血量大，考虑为食管胃底静脉曲张破裂出血，再出血风险大，建议患者行内镜下治疗，预防再次出血，但患者签字拒绝。,临床病例,住院经过入院后给予降门脉压、抑酸等治疗，自入院后第3天再次出现间断性黑便，第4天呕鲜红色血100ml,给予输血等治疗，患者仍拒接内镜治疗，请普外科会诊，考虑暂无急诊手术指征，外科随访。患者入院后第5天上午，突然呕出鲜血约700ml左右，含有血凝块，伴有明
3、显心慌、出冷汗表现，HR：102次/分，BP：69/34mmHg，立即给予输血、三腔二囊管压迫止血等治疗，后血压上升，心率下降。经与患者及家属沟通后同意内镜下治疗。,临床病例,内镜所见内镜下见食管腔内有较多红色血液，距门齿20cm开始可见4条曲张静脉，呈串珠状、最大直径大于1.0cm，可见多处红色征，近贲门处食管下端小弯侧见粗大曲张静脉，表面见较大破口喷血，于出血下方静脉内注射聚桂醇4点，共40ml后出血停止。后在我科继续住院10余天后出院,临床病例,临床病例,临床病例,本病例提出的问题入院时生命状态评估失血量评估初步处理紧急处理后的全面病情评估与处理 会诊、监护病因评估病情严重程度评估 是否
4、存在活动性出血评估 出血预后评估是否内镜治疗,接诊时的高危病情评估与处理,意识判断意识障碍表明失血严重意识障碍导致呕吐误吸,窒息死亡和坠积性肺炎昏迷患者应对呼吸道采取保护措施 意识障碍判断 Glasgow评分：眼球运动、肢体反应、语言反应,接诊时的高危病情评估与处理,气道、呼吸状态评估 气道评估（airway A）：气道是否通畅，是否阻塞，应当采取必要的措施，保持其开放。呼吸评估（Breathing，B）：呼吸频率、呼吸节律，是否有呼吸窘迫的表现（如三凹征），是否有氧合不良（末梢发绀或血氧饱和度下降）等。必要时实施人工通气支持。,接诊时的高危病情评估与处理,血流动力学状态评估（circulat
5、ion，C）脉搏、血压，借以估计失血量 失血量的临床评估（休克指数=心率/血压）,紧急处置,吸氧（O）、监护（M）、建立静脉通路（I）：“OMI”处理。心电图、血压、血氧饱和度持续监测、记录每小时尿量 静脉通路：开放通畅的静脉通路，中心静脉穿刺置管 呼吸道管理：避免呕血误吸,紧急处置,液体复苏 液体的种类 生理盐水、平衡液、人工胶体、血液制品出血量不大 平衡液、5葡萄糖盐水、生理盐水，改善血液浓缩、血液粘稠 大量出血 血浆代用品、血浆、浓缩红细胞、全血液体替代治疗常用的估计方法为：一般每失去1ml血液补充3ml晶体或胶体,紧急处置,液体复苏 输血收缩压90 mmHg，或较基础收缩压降低幅度30
6、 mmHg 血红蛋白70 g/L，血细胞比容25%心率增快 120 次/min 不宜单独输血而不输晶体液或胶体液 单独输血并不能很好地改善微循环缺血、缺氧状态,紧急处置低血容量休克的判断及补液(英国胃肠病学会推荐),紧急处置,液体复苏 限制性液体复苏与液体控制 门脉高压食管静脉曲张破裂出血 血容量的恢复要谨慎 过度输血或输液可能导致继续或再出血 避免仅用生理盐水扩容 酌情补充新鲜冷冻血浆、血小板 高龄、伴心肺肾疾病的患者，控制输液量,紧急处置,液体复苏 血容量充足的判定及输血目标 收缩压90-120mmHg脉搏100次/min 尿量40ml/h 血Na140mmol/L 神智清楚或好转 无明显
7、脱水貌 大量失血输血后达到血红蛋白80g/L，血细胞比容25%-30%,紧急处置,血管活性药物的使用 积极补液血压仍然不能提升到正常水平 常用多巴胺，以改善重要脏器的血液灌注 不可单纯以此提高血压,紧急处置,初始药物治疗：初步判定病因，经验性用药 肝硬化食管胃底静脉曲张急性出血 垂体后叶素（或加硝酸甘油）；特利加压素；生长抑素或奥曲肽非静脉曲张性出血 质子泵抑制剂，推荐大剂量PPIs治疗，80mg 立即静脉推注，后以8mg/h输注达72小时 生长抑素，不常规使用,紧急处理后的全面病情评估与处理会诊和监护,外科会诊 进行性活动性出血、大量出血、反复出血，明显腹痛的出血、提示急腹症心内科会诊 胸痛
8、、既往严重冠心病病史、血流动力学不稳定、怀疑心肌梗死或严重的心律失常的病人严重出血征象的病人，如休克或连续不断呕血、或严重合并症的病人进入ICU治疗,紧急处理后的全面病情评估与处理,急性上消化道出血患者的监护级别与内镜检查时机,急性UGIB,最初的病情评估：病史、体检及最初的实验室检查,多种不利的预后因素,老年病人或有少数不利的预后因素,病情稳定的病人很少不利预后因素,入住ICU静脉输液、输血静脉PPI,监护病房静脉输液，输血？静脉PPI,普通病房静脉输液静脉PPI,急诊内镜（12h）,早期内镜（24h）,常规内镜,紧急处理后的全面病情评估与处理病因评估,病史询问要点 既往消化道疾病以及消化道
9、出血病史 此次发病时的消化道症状 出血的特点 呕血、黑便、血便、药物使用、生活习惯、并发症、伴发疾病,紧急处理后的全面病情评估与处理 由病史提供的急性UGIB病因线索,紧急处理后的全面病情评估与处理病因评估,体格检查要点 全面查体，重点注意下列情况 心率、血压、末梢循环、意识状态腹部查体 慢性肝病或门脉高压的体征 直肠指诊 左锁骨上淋巴结是否肿大 皮肤粘膜出血点、色素沉着,紧急处理后的全面病情评估与处理病因评估,实验室和影像学检查 血常规白细胞计数可升高，但伴有脾功能亢进的肝硬化患者，白细胞计数可不高 红细胞计数、血红蛋白浓度、红细胞比容需一定时间方能为细胞外液所平衡（2472小时），不能及时
10、反映出血情况粪便隐血试验 免疫法对下消化道出血可能具有相对特异性,紧急处理后的全面病情评估与处理病因评估,实验室和影像学检查肾脏功能和电解质 可有肠源性氮质血症，休克时间过长或原有肾脏病变可发生肾功能衰竭凝血功能：判断是否存在原发凝血功能障碍或继发因素 血型：即使病情稳定也应当测定血型，以备应急时需要 心电图、胸片、腹部超声,紧急处理后的全面病情评估与处理,病情严重程度评估大量出血 急性循环衰竭，出血量在1000ml以上或血容量减少20%以上 显性出血 呕血或黑便，不伴循环衰竭隐性出血 粪隐血试验阳性,紧急处理后的全面病情评估与处理,病情严重程度评估一般状况 失血量400ml，可无症状；400
11、ml以上，头晕、心慌等；晕厥、尿少失血在1200 ml以上；晕厥、无尿失血在2000 ml以上 脉搏 脉搏100120次以上，失血估计为8001600ml，病人坐或半卧位时，脉搏会马上增快，表示失血量大 血压 估计失血量的可靠指标，急性失血8001600ml时，收缩压可降至7080mmHg，脉压小。急性失血1600ml以上时，收缩压可降至5070mmHg,紧急处理后的全面病情评估与处理,病情严重程度评估血象血红蛋白、红细胞计数、血细胞压积可以帮助估计失血的程度 出血前无贫血，血红蛋白在短时间内下降至70g/L以下，表示出血量大，在1200ml以上。急性失血的初期，由于血浓缩及血液重新分布等代偿
12、机制，上述数值可以暂时无明显变化 尿素氮 如果肌酐在133mol/L以下，而尿素氮14.28mmol/L，则提示上消化道出血在1000ml以上,紧急处理后的全面病情评估与处理,是否存在活动性出血评估 出血停止：呕血停止，症状好转、脉搏及血压稳定、尿量足（30ml/h），提示出血停止 活动性出血 呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃 经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降 红细胞计数、血红蛋白测定与Hct继续下降，网织红细胞计数持续增高 补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高 胃管抽出物有较多
13、新鲜血,出血预后评估,上消化道大量出血提示预后不良和危险性增高的主要因素有年龄60岁患者 有严重伴随病，如心、肺、肝、肾功能不全，脑血管意外等 本次出血量大或短期内反复出血,鼻胃管吸出鲜红色血液或肛门指检有鲜红色血液 特殊病因和部位的出血，如食管胃底静脉曲张破裂出血 消化性溃疡伴有内镜下活动性出血、血管暴露、溃疡面上有血痂提示再出血的风险较大。Mallory-Weiss综合征、食管炎、胃炎、基底为白色且清洁的溃疡再出血的可能性较小,出血预后评估 急性上消化道出血Rockall危险性评分,积分5分为高危，34分为中危，02分为低危,出血预后评估急性上消化道出血患者的Blatchfordz危险性评
14、分,积分6分为中高危，6分为低危,出血预后评估内镜检查后的风险评估,出血性消化性溃疡的 Forrest 分级,出血预后评估,出血性消化性溃疡的改良Forrest分级，Forrest I a(喷射样出血)、Forrest l b(活动性渗血)、Forrest II a(血管裸露)、Forrest lI b(血凝块附着)、Forrest 11 c(黑色基底)、Forrest(基底洁净)，推荐对Forrest分级I a一b的出血病变行内镜下止血治疗,出血预后评估,对于下消化道出血，下列因素是严重出血的独立相关因素 在评估的最初4小时，有通过直肠的活动性出血 生命体征不稳定，包括心动过速、低血压 晕厥
15、 腹部检查无触痛 阿司匹林的应用两种或两种以上的合并症,急诊内镜检查与治疗决定下一步治疗方案,上消化道出血内镜治疗的指征是 食管胃底曲张静脉出血 有近期出血迹象的溃疡患者 主要治疗方法套扎和硬化治疗 局部注射治疗：局部注射1：10000肾上腺素溶液热治疗：使用热探头和多极电凝(BICAP)以达到止血止血夹,急诊内镜检查与治疗套扎,急诊内镜检查与治疗胃底组织胶注射,急诊内镜检查与治疗止血夹,急诊内镜检查与治疗止血夹,Dieulafoy溃疡并出血,急诊内镜检查与治疗注射肾上腺素,急诊内镜检查与治疗热探头,可视血管，热探头治疗,外科治疗指征,主要手术适应证 虽大量输液复苏并输全血3单位以上仍持续低血压 内镜未发现出血部位 稳定后再出血（二次内镜未能控制）持续慢性出血需每日输全血3个单位 主动脉肠管瘘出血,
