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1、常见非病毒性肝病的诊断与鉴别诊断,李强,目录,自身免疫性肝病酒精性与非酒精性脂肪肝药物性肝损害妊娠期肝病肝豆状核变性,自身免疫性肝病,自身免疫性肝病发生机制,感染因素,遗传因素,肝细胞或胆管的受体,病原体的抗原,肝细胞膜成分-病原体蛋白抗原,肝细胞及/或胆管细胞免疫性损伤,分类,自身免疫性肝炎（AIH）原发性胆汁性肝硬化（PBC）原发性硬化性胆管炎（PSC）自身免疫性胆管炎（AIC）重叠综合征局外综合征,自身免疫性肝病的共性,发病与免疫有关临床具有自身免疫病的一些表现常有多种自身抗体的异常有肝酶异常(ALP、GGT)；多有高球蛋白血症诊断要点为症状、自身抗体和肝穿病理治疗多采用激素和免疫抑制剂
2、中晚期病程预后多不乐观,自身免疫性肝病的临床表现,表现为肝脏损害的特征肝实质损害：自身免疫性肝炎（AIH）胆管损害：原发性胆汁性肝硬化（PBC）原发性硬化性胆管炎（PSC）肝实质+胆管损害：重叠综合征（OS）,自身免疫性肝病肝外表现,对称性、游走性关节炎，多侵犯大关节，可反复发作，伴疼痛及僵直低热、皮疹、皮肤血管炎和皮下出血 内分泌失调 肾小管酸性中毒，肾小球肾炎(常为轻型)胸膜炎，间质性肺炎、肺不张、纤维性肺泡炎和肺间质纤维化 血液学改变有轻度贫血，白细胞和血小板减少 偶见溃疡性结肠炎，干燥综合征,自身免疫性肝炎（AIH）,自身免疫性肝炎系一种原因尚未明、诊断标准尚未统一的肝脏炎症性疾病，女
3、性患者较为多见（尤其是1440岁的女性）在患者血液中能发现各种自身抗体和高丙种球蛋白血症。组织学检查呈现交界性肝炎并有门脉浆细胞浸润及树突状细胞增生。肝细胞表面可有：(HLA)class II 型存在,自身免疫性肝炎的典型症状,有尿色暗（dark urine）、纳差、乏力、全身不适或不安、腹胀、全身奇痒、停经，并且慢性反复发作，伴有关节疼痛等。肝活检显示有慢性活动性肝炎特征，肝功能异常、血沉增高、丙种球蛋白（或免疫球蛋白）增高。该病的常见并发症有肝硬化、肝功能衰竭和肝细胞癌。,AIH临床分型,根据出现的抗体将其分为三型：型ANA阳性（也称为狼疮样肝炎），型LKM阳性，型SLA阳性无自身抗体检查
4、型：20%。,自身免疫性肝病的诊断,多发于女性，男女之比为1:4，有1030岁及40岁以上两个发病年龄高峰。大多数患者表现为慢性肝炎，约40%患者以急性肝炎起病，偶有以暴发性肝功能衰竭为发病者。其诊断要点为：（1）首先排除遗传代谢性疾病、酒精性或中毒性肝病；（2）血清转氨酶（AST、ALT）明显升高、球蛋白、球蛋白或IgG1.5倍正常值上限；（3）自身抗体阳性，如抗核抗体（ANA）、抗平滑肌抗体（SMA），或抗肝肾微粒体抗体11:80(成人)或1:40（儿童），但抗线粒体抗体（AMA）阴性。,也有部分患者抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、抗-可溶性肝脏抗原/肝胰、抗-肝胞质抗原-1或抗-乏唾液
5、酸糖蛋白受体阳性；（4）肝脏病理学改变：界面性肝炎，且无胆管损坏、肉芽肿或提示其它疾病的病变。对于诊断有困难者可参考国际自身免疫性肝研究小组制定的记分系统来评价。,原发性胆汁性肝硬化（PBC）,系因肝内胆汁流动受阻引起肝细胞损害所致。肝内胆管由未知原因引起炎症。此病以中年妇女最常见，皮肤发痒是最初症状，以后症状逐渐加重，出现肝内的胆管炎，最终导致肝硬化。部分患者可发生胆管癌。该病的发病率约为十万分之八,PBC常见症状,瘙痒，黄疸，肝肿大，腹痛，皮下脂肪沉积，皮肤异常发黑或亮，眼睑上有浅黄色斑点，脂肪痢内镜逆行性胆胰管造影（ERCP）和肝功能试验都有异常血清胆固醇和脂蛋白增高，血清结合珠蛋白增高
6、和血管紧张素转化酶活性增高该病免疫抑制剂治疗基本无效可采用对症治疗并防止并发症某些病人在该病发展为肝功能衰竭前进行肝移植会是成功的,PBC的诊断,多累及中老年女性，男女比为1:9。美国肝病学会其诊断程序为：（1）对于血清ALP升高且无其它解释（B超检查胆道系统正常）者，应测定 AMA；如果血清AMA阴性，则应做ANA、SMA及IgG检查，同时应做肝活体组织检查；（2）如果胆汁淤积有生物化学改变（ALP、-谷氨酰转肽酶升高）且无其它解释，同时AMA1:40,则可诊断为PBC；（3）如果血清AMA1:40,但血清ALP正常，则应每年复查。,原发性胆汁性肝硬化,鉴别诊断：AIH：可AMA阳性，ALT
7、、AST升高、IgG升高，病理肝细胞损害为主。可重叠。PSC：临床、病理有时均很难鉴别，PSC男性多见，AMA阴性，常伴IBD，胆管串珠样改变。肝结节病：PBC的ACEI可升高。,原发性硬化性胆管炎（PSC）,也称为硬化性胆管炎，系胆管的非特异性炎症。肝内外所有胆管变窄并存在瘢痕。该病与炎症性肠病有关，遗传因子可能起关键作用。此病呈进行性发展，多数患者发展为胆汁性肝硬化、持续黄疸和肝衰竭。部分病例需要通过排除胆道的其他疾病（例如胆囊或胆道的结石）来诊断。,PSC临床病征,典型症状为黄疸，瘙痒，全身不适、不安或感到有病，食欲不振，消化不良，肝肿大，脾肿大。肝活检其特征性病理改变为胆管纤维化性炎症
8、，可累及肝内、肝外胆管或肝内外胆管同时受累。,PSC检查特点,内镜逆行性胆胰造影（ERCP）、或经皮肝式胆管造影（percutaneous transhepatic cholangiogram，PTCA）胆管呈不均匀节段性扩张或狭窄、枯枝状及残根状改变；CT、腹部超声检查胆管扩张血生化检查：肝酶（ALT/AST）轻度异常，胆管酶（ALP/GGT）明显异常。,PSC的诊断,多发于中青年男性，70%左右的患者合并炎性肠病（主要是溃疡性结肠炎）。诊断主要依靠典型的ERCP改变。PSC的主要诊断依据：（1）临床症状和体征病史（乏力、瘙痒、黄疸、肝脾肿大及炎性肠病的表现）；（2）血清生物化学改变（ALP
9、升高）；（3）胆管造影上有硬化性胆管炎的典型改变（肝内外胆管狭窄与扩张相间且呈串珠状改变）；（4）除外其它引起硬化性胆管炎的病因。,自身抗体检查，特别是ANCA阳性支持本病的诊断，但不具特异性肝组织病理学检查有助于除外其它病因和进行分期，但是由于病变的局灶性分布及肝活体组织检查取材过小等因素仅30%的患者发现典型的PSC改变，约5%10%的患者肝活体组织检查正常。,重叠综合征（OS）,约占自身免疫性肝病的13 AIH合并PBC与AIH合并PSC发病率基本相同AIH-PBC对于同时具有PBC（ALP升高2倍以上，AMA阳性，肝脏有胆管损害）和AIH（ALT升高5倍以上，血清IgG升高2倍以上或A
10、SM阳性，肝脏中度以上碎屑样坏死）主要特点各2个以上者，应诊断为PBC和AIH重叠综合征。AIH-PSC合并IBD 组织学表现出胆管的损伤和破坏 异常的胆管造影表现 激素治疗疗效不佳,酒精性肝病,一、危险因素,酒精性肝病是由于长期大量饮酒导致的中毒性肝损伤，最初通常表现为脂肪肝，进而发展为酒精性肝炎、肝纤维化，最终导致肝硬化，严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死甚至肝衰竭。,二、临床诊断标准,是否存在肝病?是否与饮酒有关?是否合并其它肝病?临床病理属哪一阶段?,临床诊断标准,1.有长期饮酒史，一般超过5年，折合酒精量男性 40 g/d，女性 20 g/d。或2周内有大量饮酒史，折合酒精量80g/d。
11、2.临床症状为非特异性，可无症状，或有右上腹胀痛，食欲不振、乏力、体重减轻、黄疽等。随着病情加重，可有神经精神、蜘蛛痣、肝掌等症状和体征。3.AST、ALT、GGT、TBil、PT和 MCV等指标升高，禁酒后这些指标可明显下降，通常4周内基本恢复正常，AST/ALT2，有助于诊断。,临床诊断标准,4.肝脏B超或CT检查有典型表现。5.排除嗜肝病毒的感染、药物和中毒性肝损伤等。符合第1、2、3项和第5项可诊断或第1、2、4项和第5项可诊断；仅符合第1、2项和第5项可疑诊。,临床分型诊断,1.轻症酒精性肝病：肝脏生物化学、影像学和组织病理学检查基本正常或轻微异常。2.酒精性脂肪肝：影像学诊断符合脂
12、肪肝标准，血清ALT、AST可轻微异常。3.酒精性肝炎：血清ALT、AST或GGT升高，可有血清TBil增高。4.酒精性肝纤维化：症状及影像学无特殊。未做病理检查时，应结合饮酒史、血清纤维化标志物、GGT、AST/ALT、胆固醇、TBil等改变。5.酒精性肝硬化：有肝硬化的临床表现和血清生物化学指标的改变。,肝外器官损害的表现,1 酒精中毒性脑病（wernicke脑病）VitB1缺乏所致眼肌麻痹，共济失调和精神障碍三联征2 酒精中毒性胃病3 酒精中毒性肾损害，肾小管、肾小球、肾间质损害4 酒精性胰腺炎、慢性胰腺炎 40倍 5 乙醇中毒与生育、男性阳痿、女性早衰、胎儿酒精综合征,非酒精性脂肪性肝
13、病,定义,非酒精性脂肪肝病（NAFLD）是一种与胰岛素抵抗（IR）和遗传易感密切相关的代谢应急性肝脏损伤，其病理学改变与酒精性肝病（ALD）相似，但患者无过量饮酒史。疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪肝（NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、及其相关肝硬化和肝细胞癌。,诊断标准：临床诊断,1.临床诊断无饮酒史或饮酒折合乙醇量小于140g/周（女性70g/周）除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性、自身免疫性肝病等可导致脂肪肝的特定疾病肝活检组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准,诊断标准,2、病理学诊断：肝腺泡3区大泡性或以大泡为主的混合型肝细胞脂肪变，伴或不伴有肝细胞气球样
14、变小叶内混合性炎症细胞浸润以及窦周纤维化；儿童NASH汇管区病变（炎症和纤维化）通常较小叶内严重。3、影像学诊断：规定具备以下3项腹部超声表现中的两项者为弥漫性脂肪肝：（1）肝脏近场回声弥漫性增强（“明亮肝”），回声强于肾脏（2）肝内管道结构显示不清（3）肝脏远场回声逐渐衰减,诊断标准,4、代谢综合征的诊断：（2005年国际糖尿病联盟标准）符合以下5项条件中3项者诊断为代谢综合征：（1）肥胖症：腰围90cm（男性）、80cm（女性）、和（或）BMI25kg/m2（2）甘油三酯（TG）增高：血清TG1.7mmol/L。（3）HDL-C降低：HDL-C1.03 mmol/L（男性），1.29 mm
15、ol/L（女性）（4）血压增高：动脉血压130/85mmH或以诊断为高血压（5）FPG增高：FPG5.6 mmol/L或已诊断2型糖尿病,诊断标准,排除标准在影像学或病理学脂肪肝归结于NAFLD之前，需除外其他疾病。在将ALT或GGT升高归结于NAFLD之前，需除外其他疾病。对于无过量饮酒史的HBV和以及非基因3型HCV感染者，并存的弥漫性脂肪肝通常属于NAFLD范畴。对于饮用乙醇量过少或过多之间的患者，需考虑酒精滥用和代谢因素并存的可能。,急性药物性肝损伤,急性药物性肝损伤的定义和分型,急性药物性肝损伤是指由药物本身或其代谢产物引起的肝脏损害，病程一般在3个月以内，胆汁淤积型肝损伤病程较长，
16、可超过1年。根据用药后发生血清生化检测异常情况，将肝损伤定义为血清丙酸转氨酶(ALT)或结合胆红素(CB)升高至正常值上限2倍以上；或血清天冬氨酸转氨酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)和总胆红素(TB)同时升高，且其中至少有1项升高至正常值上限2倍以上。,根据用药后血清酶升高的特点，采用国际共识意见的分类标准将药物相关性急性肝损伤分为3种类型。肝细胞性损伤(hepatocellular injury)：主要表现为ALT水平明显升高，常先于TB水平升高和显著大于ALP升高水平，其临床诊断标准为血清ALT升高至少超过正常值上限2倍，血清ALP正常；或ALTALP升高倍数比值 5。,胆汁淤积性肝损伤
17、(cholestatic liver injury)：主要表现为ALP水平升高先于转氨酶，或者ALP水平升高比转氨酶水平升高更明显，其临床诊断标准是血清ALP活性超过正常值上限2倍，血清ALT正常；或ALTALP升高倍数比值 2。混合性肝损伤：即血清ALT 和ALP水平同时升高，其中ALT水平升高必须超过正常值上限2倍，ALTALP升高倍数比值在25之间。,药物诱导的肝细胞性损伤时，有明显临床意义的肝脏血清检测情况是：ALT水平升高超过正常范围上限的810倍，可明确肝脏实质细胞受到损伤。药物诱发的肝细胞性黄疸预后较差，其血清检测征象是用药后血清ALT水平高于正常值上限3倍和TB高于正常上限2倍
18、，而血清ALP正常。既往无肝硬化，在26周内出现肝功能恶化而导致的凝血功能障碍(凝血酶原时间国际标准化比值INR 15)及任何程度的意识改变(肝性脑病)，则定义为急性肝功能衰竭(acute liver failure)有紧急肝移植的指征。,急性药物性肝损伤的主要临床分析内容及其诊断线索,1是否完全排除肝损伤的其他病因?2是否具有急性药物性肝损伤血清学指标改变的时序特征?药物暴露必须出现在肝损伤发生前，才能考虑药物诱发肝损伤。3肝损伤是否符合该药已知的不良反应特征?,临床诊断标准,有与药物性肝损伤发病规律相一致的潜伏期：初次用药后出现肝损伤的潜伏期一般在59Od内，有特异质反应者潜伏期可90d。
19、停药后出现肝细胞损伤的潜伏期15d，出现胆汁淤积性肝损伤的潜伏期30d。有停药后异常肝脏指标迅速恢复的临床过程：肝细胞损伤型的血清ALT峰值水平在8d内下降5O(高度提示)，或30d内下降5O%(提示)；胆汁淤积型的血清ALP或TB峰值水平在180d内下降5O%。必须排除其他病因或疾病所致的肝损伤。再次用药反应阳性：有再次用药后肝损伤复发史，肝酶活性水平升高至少大于正常值上限的2倍。符合以上诊断标准的+，或前3项中有2项符合，加上第项，均可确诊为药物性肝损伤。,排除标准,不符合药物性肝损伤的常见潜伏期。即服药前已出现肝损伤，或停药后发生肝损伤的间期 15 d，发生胆汁淤积型或混合性肝损伤 3O
20、 d(除慢代谢药物外)。停药后肝脏异常升高指标不能迅速恢复。在肝细胞损伤型中，血清ALT峰值水平在30 d内下降 5O%；在胆汁淤积型中，血清ALP或TB峰值水平在180 d内下降 5O。有导致肝损伤的其他病因或疾病的临床证据。如果具备第 项，且具备第、项中的任何1项，则认为药物与肝损伤无相关性，可临床排除药物性肝损伤。,疑似病例,建议采用国际共识意见的RUCAM 评分系统进行量化评估：,妊娠期肝病,妊娠期肝脏疾病,妊娠肝内胆汁淤积症妊娠期急性脂肪肝妊娠剧吐子痫前期肝功能损害,急性病毒性肝炎重症肝炎肝硬化药物性肝损害,妊娠期急性脂肪肝(AFLP),妊娠期急性脂肪肝(acute fatty li
21、ver of pregnancy，AFLP)又称妊娠特发性脂肪肝，产科急性黄色肝萎缩，这是一种罕见的妊娠期并发症，对母亲和胎儿有致命的影响。发生率大约在1/70001/15000之间与线粒体内脂肪酸氧化酶缺陷有关，属人常染色体隐性遗传性疾病。,AFLP的诊断,1、临床表现多见于年龄较大、初产妇、多胎妊娠、重度子痫前期发病时间多在妊娠晚期,也有早到妊娠22周主要症状：恶心、呕吐、稀便、腹痛、乏力、烦渴、极度食欲减退、很快出现黄疸并迅速 升高，短期内出现多脏器功能衰竭和DIC胎儿窘迫、胎儿死亡,AFLP的诊断,2、实验室检查特点白细胞升高:15109L，可达30109L 持续严重低血糖:正常值的1
22、213DIC指标异常血清胆红素升高(直接胆红素为主)尿胆红素常为阴性 酶胆分离血尿酸较早即升高,AFLP的诊断,3、其它辅助检查B超：肝区弥散的高密度区，回声呈雪花状，强弱不均CT：肝实质为均匀一致的密度减低，提示肝 内多余脂肪 病理：肝细胞内脂肪沉积，肝小叶结构存在，无肝细胞坏死,妊娠期重症肝炎与急性脂肪肝的鉴别,鉴别点AFLP都发生于妊娠晚期，病毒性肝炎发生于妊娠各期重症肝炎的黄疸更严重，血转氨酶升高更显著 AFLP常有持续重度低血糖，白细胞升高更明显AFLP常常尿胆红素阴性AFLP肝肾功能衰竭、消化道出血更早AFLP大都并发重度子痫前期肝炎病毒学指标不一样CT、超声检查、肝穿有助于鉴别诊
23、断,妊娠期肝内胆汁淤积症（Intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）,定义ICP是最常见的妊娠晚期特有的肝内胆汁郁积，以皮肤瘙痒和黄疸等为临床特点。导致胎儿宫内窘迫、早产或胎死宫内等。尚未完全明确，推测与雌激素、遗传及环境因素有关50%患者有家族史，父亲将其易感性遗传给女儿，环境因素 可能也是ICP致病因素之一，我国ICP的发病率1%4%,临床表现,ICP通常发生于妊娠第三个3个月期间，约80%为妊娠30周时，也有2529周，最早至妊娠12周者，一般无发热、乏力及消化道症状。皮肤瘙痒：为主要症状，黄疸：瘙痒发生后1-4周，约20%60%的患者出现黄疸，
24、表现为典型的阻塞性黄疸，如陶土便与黑色尿。但患者无全身症状。黄疸和瘙痒至分娩后迅速消退。极少（2%）仅出现黄疸而无皮肤瘙痒。其他症状：严重病例可有失眠、情绪变化、乏力、纳差，脂肪痢，胆汁分泌减少，粪脂肪排泄增加，可影响母亲营养和肠道脂溶性维生素的吸收,实验室检查,血清总胆汁酸升高，达正常值的10倍100倍，可早于瘙痒和其他实验室改变前，是诊断ICP的一个敏感指标血清胆红素轻中度升高，以直接胆红素为主ALT和AST轻中度升高血清碱性磷酸酶、-谷氨酰转肽酶及5核苷酸酶升高达正常值的4倍10倍,诊断与鉴别诊断,典型的皮肤瘙痒和胆汁郁积的实验室检查对诊断有助。如有该病个人史及家族史者，口服避孕药发生胆
25、汁郁积者更有诊断意义。B超检查可排除总胆管梗阻。肝活检并非必要，但其组织学表现具有诊断意义。,下述6条可作诊断参考：,皮肤瘙痒是妊娠期突出的症状ALT轻中度升高，血清胆汁酸显著升高总胆红素及直接胆红素均升高，如胆红素超过正常10倍，可除外ICP无剧吐，严重食欲不振，衰弱，出血症状及肾功能衰竭妊娠是瘙痒、黄疸及生化指标异常的唯一原因症状、体征及生化异常在分娩后迅即消退，血清总胆汁酸及碱性磷酸酶在产后2周6周恢复义。,HELLP综合征,HELLP综合征以溶血(hemolysis，H)、肝酶升高(elevated liver enzymes，EL)和血小板减少(low platelets，LP)为特
26、点，是妊娠期高血压疾病的严重并发症。多数发生在产前。可分为完全性和部分性。其临床表现多样，典型的临床表现为乏力、右上腹疼痛及恶心呕吐，体重骤增，脉压增宽，但少数患者高血压、蛋白尿临床表现不典型。诊断其确诊主要依靠实验室检查。溶血、肝酶升高、低血小板3项指标全部达到标准为完全性，其中任1项或2项异常，未全部达到上述标准的称为部分性HELLP综合征。诊断标准：1.血管内溶血：外周血涂片见破碎红细胞、球形红细胞，胆红素20.5 mol/L或1.2mg/dL，血清结合珠蛋白25mg/dL；2.肝酶升高：ALT40U/L或AST70U/L，LDH600U/L；3.血小板减少：血小板计数100109/L。
27、,肝豆状核变性,概述,肝豆状核变性，是一种常染色体隐性遗传性铜代谢障碍疾病。以肝硬化和脑部基底节变性为主的遗传性疾病。是由Wilson（1912）首先报道和描述，故亦称Wilson病。临床主要表现为进行性加重的锥体外系症状、肝硬化症状、精神症状、肾功能损害症状及角膜色素环(K-F环）。由于90%以上的患者血清铜蓝蛋白与铜结合存在障碍，因而认为铜蓝蛋白的合成障碍是本病最基本的遗传缺陷。致病因子造成铜蓝蛋白合成障碍和胆道铜排泄障碍，线粒体铜沉积导致自由基和氧化损伤在本病发病机制中起重要作用。,病理,由于上述诸因素导致血清中过多游离铜大量沉积于肝脏内，造成小叶性肝硬化。当肝细胞溶酶体无法容纳时，铜即
28、通过血液向各个器官散布和沉积。基底节的神经元和其正常酶的转运对无机铜的毒性特别敏感，大脑皮质和小脑齿状核对铜的沉积也产生症状。铜对肾脏近端小管的损害可引起氨基酸、蛋白以及钙和磷酸盐的流失。铜在眼角膜弹力层的沉积产生K-F环（Kayser-Fleischerring).与此同时，肝硬化可产生门静脉高压的一系列变化。,临床表现,多于青少年期起病，少数可迟至成年期，发病年龄450岁。初起症状42%为肝病表现，34%为神经系统，10%为精神症状，12%为继发于肝病的内分泌或血液系统症状，1%为肾损害表现，约25%患者同时出现两个以上系统受累表现。起病多较缓慢，少数可由于外伤、感染或其他原因而呈急性发病。,诊断及鉴别诊断,诊断根据四条标准 肝病史/肝病征锥体外系体征 血清CP显著降低和/或肝铜增高 角膜K-F环 阳性家族史确诊WD-符合或 很可能的典型WD-符合 很可能的症状前WD-符合 可能的WD-符合4条中的2条,鉴别诊断,肝损害表现应与急性慢性肝炎&肝硬化鉴别神经系统异常应与以下鉴别:小舞蹈病 青少年起病Huntington病 扭转痉挛 帕金森病 精神病,谢谢大家！,
