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1、2024/1/4,1,第六章数字减影血管造影检查技术（D S A）,2024/1/4,2,本章学习目标,1掌握DSA系统的基本组成，DSA的原理、常用减影方式及成像方式、检查技术及操作程序。2熟悉数字平板探测器的结构及工作原理、高压注射器结构、DSA信号与幅度、DSA其它减影方式及成像方式、DSA临床应用。3了解DSA的发展史、影像链组成、CCD工作原理、DSA成像系统的控制、能量减影特点、混合减影程序、DSA手术操作。,2024/1/4,3,概 述,减影是在一幅图像上减去非观察组织的图像。数字减影技术广泛应用于血管造影、关节造影、脊髓造影、乳腺造影等方面。其中在血管造影方面运用最成熟，称为数
2、字减影血管造影（DSA），又叫数字血管成像（DVI)。,2024/1/4,4,DSA是20世纪80年代继CT之后出现的医学影像新技术，是电子计算机图像处理技术与传统X线血管造影技术相结合的一种新检查方法。X线血管造影术历史悠久。实质：减除造影片上与血管影像重叠的背景影像，使血管单独显示出来。发展方向：高度一体化、系统化、程序化、自动化、数字化、网络化、智能化。,2024/1/4,5,数字减影血管造影（DSA）主机,2024/1/4,6,本章所属节,第一节 DSA系统的组成第二节 DSA的原理第三节 DSA的减影方式及成像方式第四节 DSA检查技术及操作程序第五节 DSA临床应用,2024/1/
3、4,7,第一节 DSA系统的组成,2024/1/4,8,图6-1 DSA系统组成框图,X线发生系统 电子计算机系统机械附属系统 成像控制系统,2024/1/4,9,一、X线系统（X线发生装置+影像链）,（一）X线发生装置包括X线管、高压发生器和X线控制器等。X线管:球管热容量和散热率高。常用焦点：0.61.2。高压发生器：X线量和管电压输出稳定。（二）影像链构成 由、光学透镜、系统和控制部分组成。现代影像链采用平板探测器将X线信息直接转为数字信号。,2024/1/4,10,二、电子计算机系统,计算机系统是DSA的关键部件，功能：输入数据、执行运算、信息处理、显示输出数据。功能模块：系统控制和图
4、像处理两部分。系统控制：数据收集、X线发生、扫描工作、参数调节、改变光圈、贮存图像、显示图像。图像处理：AD、算术逻辑运算、减影、图像后处理。,2024/1/4,11,三、机械及附属设备系统,（一）机械系统主要包括机架和检查床。要求：运动范围大、速度快、全方位。1机架：有C形臂、U形臂、双C形臂、L+C形臂等。现代多用双、单C臂三轴或LC臂三轴系统。座地或悬吊安装。2检查床：纵向、横向运动范围大，左右旋转。双向运动180。（二）附属设备 最重要的是：高压注射器。两种类型：压力型和流率型，后者使用较普及。,2024/1/4,12,四、DSA成像系统的控制,DSA在透视状态操作，控制方法：手闸和脚
5、闸。控制方式：一是计算机为主体控制所有机器。二是控制X线机，计算机作部分控制。主要控制信号有：手闸闭合信号；电路切换信号；曝光预备信号；光阑控制信号；X线机准备完毕信号；高压注射器启动信号；脉冲曝光控制信号等。,2024/1/4,13,补充：DSA机房的环境要求与设备维护,DSA系有创手术，DSA室应按医院手术室的要求来设计与管理。DSA室布局要合理，分污染区、清洁区与无菌区。技师负责设备的日常维护与设备间的管理。DSA室应配设备工程师。,2024/1/4,14,第二节 DSA的成像原理,2024/1/4,15,一、DSA减影程序,摄制普通片，各像素数字化。计算机制备mask像（蒙像），数字负
6、像化。8-3=5 8+（-3）=5摄影血管造影像，各像素数字化。计算机把mask像与血管造影像重叠一起处理成减影像。,2024/1/4,16,二、摄影图像数字化过程,普通摄影图像数字化 造影图像数字化,2024/1/4,17,三、DSA减影原理,Mask像数字信号,造影像数字信号,和（差）信号,（一）电路“减”原理,2024/1/4,18,（二）、DSA减影原理示意图,2024/1/4,19,原理 在注入对比剂前、后各曝光一次，两幅图像除注入了对比剂的那部分血管密度有区别外，其余部分相同，经过“减”处理便获得了一幅没有其它组织影像重叠的血管造影图像。,2024/1/4,20,2024/1/4,
7、21,2024/1/4,22,第三节 DSA的减影方式及成像方式,2024/1/4,23,一、DSA的减影方式,（一）时间减影：不同时间分别摄取Mask像和造影像进行减影，称为时间减影法。Mask像可以对比剂注入前或造影充盈的任一时刻摄取。,2024/1/4,24,1.时间减影常规成像方式,摄取时机有手动和自动方式。,Mask像,造影像,2024/1/4,25,2.时间减影脉冲方式,与脉冲线曝光同步,2024/1/4,26,主要用于除胸部以外活动度不大的部位，如脑血管、颈动脉、肝动脉、四肢血管等。,2024/1/4,27,3.时间减影超脉冲方式:用于胸部活动度大的部位 及心脏大血管活动快的部位
8、,帧/秒,2024/1/4,28,4.时间减影时间间隔差方式:主要用于心脏检查,2024/1/4,29,透视下插管,普通透视 Mask1,血管像,减 影,推注对比剂血管像,引 导,5.时间减影路标方式,腹腔动脉DSA,插管头置腹腔动脉入口,2024/1/4,30,6.心电图触发脉冲方式:用于心脏大血管,图6-5心电图触发脉冲方式示意图,脉冲曝光与心脏大血管搏动同步，保证图像与节律同相，避免图像运动模糊。,2024/1/4,31,（二）能量减影(双能量、K缘减影）,图6-6能量减影原理图,70KV,130KV,碘信号相差80%骨信号相差40%软组织相差约25%气体几乎不差别,有效消除气体影经加权
9、后再减影消除软组织留下明显的骨及碘信号,33KeV,减 影,2024/1/4,32,（三）混合减影,造影剂注入前：先作能量减影，获得消除软组织的骨组织图像。造影剂注入后：再作时间减影，获得单纯血管图像。因减影次数多，信号衰减多，噪声有所增加，设备要求复杂，很少用。,2024/1/4,33,二、DSA的成像方式,IV-DSA,IA-DSA,非选择性,选择性,中心法,外周法,超选择性,选择性,2024/1/4,34,（一）IV-DSA 经静脉引入对比剂进行DSA检查的方法。1.非选择性IV-DSA:外周法:用1618号套管针穿刺肘部正中静脉、贵要静脉，注射对比剂，经血液循环到兴趣区的方法。特点：操
10、作简单，但检查区大血管同时显影，互相重叠，对比剂剂量多，临床少用。仅用于动脉插管困难或不适于作IA-DSA者。,2024/1/4,35,中心法：在肘部选择较粗的静脉或股静脉穿刺插管，将导管尖置于上腔静脉、下腔静脉或右心房注射对比剂检查。主要用于行IA-DSA有困难时观察大动脉及主干分支。,2024/1/4,36,2.选择性IV-DSA：以静脉穿刺或插管，将导管尖抵达受检部位的邻近点检查。临床上常用于上、下腔静脉，右心、肺动静脉的检查等。,2024/1/4,37,（二）IA-DSA,穿刺途径：股动脉、肱动脉、腋动脉，少数经颈动脉、锁骨下动脉。选择性：将导管尖置于受检查部位近端约2厘米处注射对比剂
11、。主要用于主动脉及主干分支。超选择性：将导管尖置于更细动脉或脏器供血血管处注射对比剂。主要用于动脉分支检查。具有对比剂浓度低、剂量少。,2024/1/4,38,优点：,所需对比剂用量少，浓度低。减少了病人副作用，过敏机会减少。血管相互重叠少，明显改善了小血管的显示。操作灵活性大，便于介入治疗，无大损伤。应用广泛。,2024/1/4,39,1动态DSA：,在球管、人体和检测器同步运动下获得DSA图像为动态DSA，主要用于运动部位成像。,2024/1/4,40,2数字电影减影（DCM）,实时成像每秒2550帧，一般双向25帧/秒，单向50帧秒，制成电影播放方式，适用于心脏、冠状动脉检查。,2024
12、/1/4,41,3旋转式DSA,人体静止，C型臂（X线管与增强器）围绕患者旋转运动，对血管及分支作180的参数采集，为30s，850帧/秒，分别完成Mask像和造影两个序列采集。适用于脑血管、心腔和冠状动脉检查，形成三维图像。,2024/1/4,42,4步进式血管造影,球管与影像增强器静止，导管床携人体自动匀速移动，快速脉冲曝光采集图像，实时减影，获得血管全程像。主要用于：获得四肢血管全貌，解决肢体血管行程长的问题。,2024/1/4,43,5遥控对比剂跟踪技术,运动类似步进方式。床面的移动速度和帧速根据血管中的对比剂浓度编程程序自动控制，以获得血管始终充盈满意的全程像。特别适用于四肢动脉闭塞
13、性病变或狭窄性病变检查。,2024/1/4,44,6自动最佳角度定位系统,C形臂三轴系统（三个马达驱动的旋转轴）在自动最佳角度定位软件的控制下自动确定复杂血管的最佳显示角度，主要用于成球状交织分布的冠状动脉和脑血管。操作者先要获得（正、侧位）或（正、相差30斜位）两个视图，自动最佳角度定位系统就能自动处理这些信息，获得反映该血管最佳视图的具体角度。,2024/1/4,45,第四节DSA操作技术及操作程序,2024/1/4,46,一、DSA图像采集,（一）患者资料输入 类似其它数字设备的输入内容。,2024/1/4,47,（二）设计病人体位,先进DSA采用快速旋转采集成像，对体位要求不严。普通D
14、SA采取选择适当的体位和变换投射方向来全面显示病变。体位设计方法：选择标准体位；转动体位或C型臂，确定合适的体位；利用切线方位曝露欲观察的部位。重要原则：尽量使病变部位紧靠检测器。,2024/1/4,48,（三）确定DSA方式,操作者应掌握各减影方式的特点及适用范围。阅读病历资料，根据病情及检查要求，确定减影方式。,2024/1/4,49,（四）选择及确定采集时机及帧率,原则：摄取对比剂最大浓度时刻，并尽可能减少曝光量次数。方式：键盘输入指令按设定程序执行。高压注射器选择-照射延迟/注射延迟。延迟的选择取决于：造影方法、导管顶端至造影部位的距离、循环时间。,2024/1/4,50,采集帧率取决
15、于：DSA装置、病变部位和病变特点。图像采集时间取决于：插管程度、病变部位和诊断要求。,2024/1/4,51,（五）选择其他相关技术参数,矩阵、增强器视野、摄像机光圈、焦点、球管负载、X线脉宽、千伏和毫安值、曝光时间、mask帧数、积分帧数、放大类型、注射延迟类型和时间、对比剂总量和浓度、注射流率、噪声消除方式。,2024/1/4,52,例如：心脏DSA需高帧率、大剂量对比剂和快注射速率。四肢血管DSA需低帧率，低浓度对比剂。四肢末梢血管DSA需曝光延迟，提前注射对比剂。,2024/1/4,53,（六）设定mask像与充盈像的相减组合,mask像确定：根据诊断要求、观察血管时期和范围选择在对
16、比剂出现之前、对比剂消失之后或对比剂充盈最佳时。减影组合可在造影前设定，如图像不理想，可在后处理中重新选择mask像和充盈像，进行配对减影。DSA后处理，通常先将整个造影过程复习一遍，再确定减影对。,2024/1/4,54,（七）确认对比剂注射参量,1对比剂的浓度及用量 理论依据：对比剂浓度 X MAS平方根=图像显示程度成正比。血管内所需最低剂量与血管直径成反比。临床总结：IV-DSA浓度一般为6080，外周法比中心法高。IA-DSA浓度一般为4060，超选择法浓度略低。成人一次量为1.0mlkg，总量34mlkg。儿童一次量为1.21.5mlkg，总量为45mlkg。,2024/1/4,5
17、5,2注射流率 注射流率（速度）是指单位时间内经导管注入对比剂的量，以mls表示。流率选择原则：使流率与导管尖端所在部位的血流速度相同。注射流率低于血流速度：对比剂稀释、显影差。注射流率高于血流速度：血管压力增加，病人不适及产生血管破裂，夹层动脉瘤、动脉粥样硬化禁忌流率过大。,2024/1/4,56,影响注射流率因素：导管内径、长度、端或侧孔、对比剂粘稠度、导管与血管方位关系。注射流率与：与导管长度、对比剂粘稠度成反比，与导管半径四次方及注射压力成正比。IA-DSA注射流率与：血管显示数量级（细血管等级）及图像分辨率成正比。,2024/1/4,57,注射斜率是指注射对比剂达到预选流率的所需时间
18、，即注药的线性上升速率。斜率越大，对比剂进入血管内越快，反之亦然。一般在靶血管承受范围内，线性上升速率与血管的显示率成正比。,t1,t2,t,浓度,3.注射斜率与注射加速度,Va-Vo/t1,Vb-Vo/t2,b,a,2024/1/4,58,注射加速度是注射速度的时间变化率。加速度大，注入快，压力大。加速度太大血管可能发生破裂。多次注射指造影过程中进行重复注射对比剂。应选定首次注射流率、末次注射流率，某时刻注射量等参数。,2024/1/4,59,4注射压力注射压力=导管内阻力+血管内阻力。注射压力有关因素：造影部位、病变、导管型号、血管大小、外周法与中心法、选择性与超选择性。单位：PSI（磅/
19、平方英寸）。,2024/1/4,60,（八）判断导管顶端的位置,导管应与血管长轴平行,顶端应位于血管腔中间。导管顶端至兴趣区距离越近，所需对比剂浓度越低，用量越小,且成像质量越好。但动脉瘤检查，导管顶端应远离病变处，且顺常态血流注药。,2024/1/4,61,（九）进行血管造影并采集图像,1放大技术（1）几何放大：M=1+b/a。（2）电子放大：改变II输入屏上电压 视野大小 影像大小。,2024/1/4,62,2定位技术 在图像采集前确定造影部位准确的初始位置，以便在采集过程中及时寻找该血管部位。主要用于冠状动脉和腹部血管DSA检查。3缩光技术 准直器 遮盖 曝光野空旷区或低密度区 图像采集
20、 照射区密度。4屏气技术 胸部：深吸气后屏气。腹部：深呼气后屏气。,2024/1/4,63,5持续采集技术 原则：采集到诊断区满意为止。如：心脏DSA采集要到左心室充盈满意为止。冠状动脉DSA要到静脉像充盈满意为止。观察侧支循环到侧支循环充盈为止。肝癌病人腹腔动脉DSA延长到门静脉满意为止。消化道出血行肠系膜上、下动脉DSA到毛细血管期或静脉期，以观察动脉、静脉畸形或细小血管。,2024/1/4,64,二、DSA图像处理（一）窗口技术,窗口技术是通过窗宽、窗位调节保证DSA图像效果的处理技术。同其它数字图像的窗口技术,在CT中集中介绍。,2024/1/4,65,（二）空间（频率）滤过,空间（频
21、率）滤过是选择性增强或减弱某些空间频率成份的图像处理技术。1 2 3,低通电路,中通电路,高通电路,低通滤过,高通滤过,中通滤过,平滑图像,边缘增强图像,低噪图像,2024/1/4,66,（三）校正配准不良,配准不良：曝光期间病人移动，mask像与造影像不能精确对位。1再蒙片 图像后处理中重新选择Mask像来校正。此法最常用。2时间间隔差 图像后处理中估测患者运动时间，确定间隔时间，寻找清晰的图像。3像素移位 图像后处理中采用计算机内推法程序，将mask片的局部或全部像素向不同方向移动一定距离，使之与对应的像素正好配准。,2024/1/4,67,（四）图像合成（积分）,积分因素越多，图像噪音越
22、低。,2024/1/4,68,（五）匹配滤过与递推滤过,匹配滤过：减影图像再积分，目的：提高信噪比（突出碘信号，降低背景信号和噪声）。,递推滤过：用视频影像处理方式将图像积分。目的：提高图像对比度和分辨率。,2024/1/4,69,（六）对数放大与线形放大,理论上造影剂浓度与DSA信号成正比例变化,中等厚度呈线性正比关系,厚度大、薄呈非线性正比关系,线性等倍放大,对数式放大提供补偿,获对比均匀图像,2024/1/4,70,(七)补偿滤过,肢厚,肢薄,暗电流,饱和电流,摄像机动态范围,物体动态范围,补偿滤过：球管与病人间放置衰减材料，衰减特定区域。目的：使物体动态范围与系统动态范围吻合。,无DS
23、A信号,无DSA信号,增加kVp附加滤过材料降低摄像机增益,2024/1/4,71,（八）界标与感兴趣区处理,1界标技术:即路标方式（前面已介绍）减影提供插管定位像。2感兴趣区处理方法常有：,勾边增强，病变区放大、灰度校准、转换及附加注解，对病变区数学运算及图像换算，病变区的计算统计，建立时间密度曲线，病变区曲线处理、定量分析，确定心脏功能参量，研究对比剂流过血管情况。,2024/1/4,72,三、DSA图像记录、存储与传输,（一）DSA图像的记录1激光打印照片2X线影像录像片3数字图像工作站记录光盘,2024/1/4,73,（二）DSA图像的存储与传输1DSA图像存储格式:压缩存储在磁带、光
24、盘、记忆卡片上。JPEG格式:用于静止图像。MPEG格式:用于运动图像。2DSA图像的传输:PACS系统实现。,2024/1/4,74,四、DSA图像质量,如：脉冲方式：摄影帧频低，但每帧图像X线剂量大，图像对比、分辨率较高。超脉冲方式则恰恰相反。,（一）影响DSA图像质量的因素1设备结构性能：X线源、影像接收器、电视摄像系统、影像处理和显示系统、DSA分辨率。2减影成像方式 根据受检部位特点和诊断要求选择相应减影成像方式。,2024/1/4,75,3操作技术：摄影条件、摄影体位、其它相关摄影技术因素、图像后处理技术。4造影方法与对比剂：造影方法、对比剂的使用。5DSA图像伪影 运动性伪影 设
25、备性伪影：饱和状态伪影：表现：均匀亮度的无DSA信号的盲区。原因：过薄或密度过低肢体未使用补偿滤过。,2024/1/4,76,6DSA的图像噪声 表现：斑点、细粒、网纹或雪花状或结构异常，影像清晰度下降。原因:(X线产生 打印照片,全过程均产生噪声),X线系统的量子噪声、影像增强器的量子噪声、电子噪声、散射线引起噪声、辐射剂量减小引进噪声、数据处理及转换过程中误差引起噪声、存贮器或磁盘存取时出现噪声、多幅照相机和荧光等。,2024/1/4,77,7影像变形与放大原因：（1）病人定位：不精确（角度不准、方位不精）（2）几何原因：球管、病人及检测器位置造成几何放大畸变。,2024/1/4,78,（
26、二）改善DSA图像质量的措施,1术前与患者说明检查过程和注意事项。2设计最佳摄影体位。3制定合理的曝光程序，选择恰当的曝光参数。4确定导管先端的位置、对比剂的浓度、用量、流率、注射压力以及延迟方式。5正确使用遮光栅、密度补偿器防止饱和伪影的产生。6保证影像质量的同时尽量减少不必要的照射。7充分利用图像后处理功能，使影像符合诊断要求。8正确匹配激光相机以及冲洗药液，并定期检测。,2024/1/4,79,第五节 DSA的临床应用,2024/1/4,80,（一）DSA的适应证,1血管本身病变。2出血性病变诊断与治疗。3血管的介入治疗。4血供脏器病变的鉴别诊断。5术后随访。6各种先天性心脏病。,202
27、4/1/4,81,（二）DSA的禁忌证,碘和麻醉剂过敏。严重的心肝肾疾患。严重的血管硬化或穿刺血管严重阻塞病变。急性炎症、高热。严重的出血倾向和凝血功能障碍。穿刺部位感染。,2024/1/4,82,（三）DSA的并发症,1穿刺插管导致的并发症 处理原则：对因治疗。2对比剂过敏导致的并发症 一般难以预防，应控制好对比剂的浓度和用量，对症处理。,2024/1/4,83,二、DSA的术前准备与手术操作（一）DSA的术前准备,1病人准备：普通手术准备和特殊准备。2器械准备：DSA主机、导管相关物品及抢救设备准备。3药品准备：对比剂与抢救药品准备。,2024/1/4,84,（二）DSA的手术操作,常选股
28、动脉和股静脉，有时取肱动脉、腋动脉、肘部静脉及颈静脉经皮穿刺血管插管操作。,2024/1/4,85,2024/1/4,86,（二）DSA的手术操作,不同部位选用不同形状和型号的导管，与靶血管形态和走行相适应。先作较大血管DSA，明确血管走行后再行选择性或超选择性穿刺。,2024/1/4,87,（二）DSA的手术操作,操作中变换导管前端方位，或旋转导管，注意轻柔以防血管内膜损伤。插管中选用路标方式，或图像冻结方式，或选用相关图像作参考，以便指导插管。造影完毕拔出导管压迫动脉15分钟，再加压包扎，患者平卧24小时。,2024/1/4,88,三、神经系统造影（头颈部DSA）,1造影参数选择：浓度为5
29、060。2造影体位 颈内、外动脉造影常规头颅仰卧正位、仰卧水平侧位，必要时加左、右斜位。椎动脉造影常规仰卧水平侧位和汤氏位。,2024/1/4,89,DSA（全脑血管造影）,2024/1/4,90,DSA,3D DSA,2024/1/4,91,四、循环系统造影（一）胸部DSA,1造影参数选择 浓度为5060。2造影体位肺动脉造影、支气管动脉、肋间动脉和胸廓动脉造影、上腔静脉造影：常规正位，必要时加摄斜位或侧位。,2024/1/4,92,（二）心脏与冠状动脉DSA,1造影参数选择心脏大血管造影：对比剂浓度为300370mgml非离子型对比剂。冠状动脉造影：对比剂浓度为6070的非离子型对比剂。注
30、射延迟，至冠状静脉出现回流时结束。,2024/1/4,93,（二）心脏与冠状动脉DSA,2造影体位心脏大血管造影：正位、侧位、长轴斜位、四腔位、半坐位、延长右前斜位、其它摄影体位。冠状动脉造影：左冠状动脉造影右肩位、左冠状动脉造影肝位、左冠状动脉造影左肩位、左冠状动脉造影蜘蛛位及补充体位。,2024/1/4,94,冠状动脉造影,2024/1/4,95,2024/1/4,96,2024/1/4,97,（三）肝脏DSA,1造影参数选择 对比剂浓度为50%60%离子型对比剂。2造影体位：正位，必要时加斜位。,2024/1/4,98,（四）胃肠道DSA,1造影参数选择：对比剂浓度为5060离子型对比剂
31、。2造影体位：造影体位取正位，必要时加摄斜位。,2024/1/4,99,（五）胰、胆、脾DSA,1造影参数选择 对比剂浓度为5060。2造影体位：正位，必要时加不同角度的斜位。,2024/1/4,100,脾动脉DSA,2024/1/4,101,（六）肾脏及肾上腺血管DSA,1造影参数选择 对比剂浓度为5060。2造影体位：正位。肾动脉造影及肾上腺动脉造影体位：常规正位，必要时加斜位。,2024/1/4,102,右肾癌DSA肾动脉栓塞治疗,2024/1/4,103,（七）下腔静脉DSA,1造影参数选择 对比剂浓度5060离子型对比剂。2造影体位：正位，必要时加摄左、右斜位和侧位。,2024/1/4,104,（八）盆腔DSA,1造影参数选择 髂动脉造影：对比剂浓度5070离子型对比剂。髂静脉造影：对比剂浓度为5060离子型对比剂。2造影体位：正位，必要时加斜位，髂静脉造影体位取正位及左、右斜位。,2024/1/4,105,产后大出血介入栓塞治疗（DSA）,2024/1/4,106,子宫肌瘤栓塞治疗（DSA）,2024/1/4,107,（九）四肢DSA,1造影参数选择 上肢动脉造影：对比剂浓度40。下肢动脉造影：对比剂浓度40。2造影体位正位，必要时侧位和斜位。,2024/1/4,108,右锁骨下动脉造影,
