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1、普外科围手术期营养支持,概 论,围手术期营养支持研究的开始 1936年，Studley首先发现了体重丢失与手术后并发症明显相关20世纪70年代初期国内全肠外营养开始应用于临床近年来，肠内营养的应用、有效性及安全性越来越受到关注,创伤状态下 代谢率 分解代谢,外科病人的代谢变化,饥饿状态下 代谢率 分解代谢,围手术期营养代谢特点（1）,促分解代谢激素增多 儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素分泌增多 胰岛素分泌正常或减少 糖原分解和异生均增加,后果,高血糖,围手术期营养代谢特点（2）,胰岛素抵抗 指胰岛素外周靶组织(主要为骨骼肌、肝脏和脂肪组织)对胰岛素的敏感性和反应性降低,造成生理剂量胰岛素产生低
2、于正常生理效应,儿茶酚胺直接抑制胰岛细胞以及肾清除增加等,机制,胰岛素抵抗（1）,病理性高血糖糖耐量下降机体分解代谢增加负氮平衡瘦组织群减少创口愈合不良感染率升高,麻醉开始即可发生术后24h内达高峰25d内快速恢复23周完全恢复（无并发症时）,胰岛素抵抗（2）,麻醉方式 全麻连续硬膜外麻麻醉用药 芬太尼氟烷 手术大小 越大，越明显,手术时间长短患者体重性别体重指数(BMI),围手术期营养代谢特点（3）,周围蛋白分解增加 特别是肌肉蛋白肝脏合成炎性蛋白外周脂肪动员增加 血浆中游离脂肪酸和甘油增加,现代营养支持的目的,不再是单纯的维持手术病人的氮平衡，保持病人的瘦肉体更是为了维护脏器、组织和免疫功
3、能，促进器官组织的修复，加速病人的康复,围手术期营养支持的意义,改善外科病人营养状况提供营养、减少胃肠液分泌促进肠黏膜的增生、代偿改善肠黏膜屏障功能参与免疫功能调理促进蛋白质合成和组织愈合降低术后并发症发生率及病死率,围手术期营养支持的适应症,营养摄入不足 如短肠综合症高代谢状态 如严重创伤、多发性创伤、机械通气、各种大手术术前准备等消化道功能障碍 胃肠道梗阻、炎性肠病、消化道瘘等疾病所伴有的各种营养不良及重要脏器不全,围手术期营养支持注意事项,避免手术前长时间的禁食手术后趁早重新确立经口摄食将营养疗法整合到病人的全面管理中控制代谢，如控制血糖,手术病人为何要禁食？,麻醉诱导期，患者保护性的咳
4、嗽和吞咽反射受到抑制，吸入酸性胃内容物可引起肺的刺激和炎症反应麻醉时即使是25ml胃内容物（pH2.5）亦可置患者于食管反射的危险境地，而食管反射可导致患者将胃内容物误吸入肺,术前禁食时间过长的后果,患者自觉不舒服术后恶心、呕吐发生几率随禁食时间延长而增加可导致机体脱水、营养缺乏可引起患者易激症状和产生焦虑,术前禁食时间多长合适？,1883年，外科医师Lister提出 术前2h可饮用清流质1960s国外教科书推荐 术前6h禁固态饮食，术前2h禁清流质1974年，Roberts和Shirley提出“Nil by Mouth”after midnight practice教科书一直沿用 术前12h
5、禁食，4h禁饮,澳大利亚新西兰麻醉医师协会(ANZCA)禁食指南,麻醉前6h禁食固态饮食麻醉前2h成人可饮用量不超过200ml的未加糖的清流质,加拿大麻醉师协会(CAS)禁食指南,麻醉前8h禁止食用肉、油腻或油炸食品麻醉前6h禁止食用清淡食品，如茶和烤面包 麻醉前2h禁饮清流质清流质包括 水、没有果肉的果汁、清茶和黑咖啡（不包括酒）,Glynis T.Australian Nursing J,2006;13(7):29-31.,ESPEN指南,麻醉前2 h禁饮清流质 麻醉前6 h禁食固体食物 急诊、胃排空延迟患者除外,推荐级别,A,围手术期营养支持分类,按时间顺序术前营养支持术后营养支持按方式
6、不同肠内营养肠外营养,营养支持总原则,肠内营养优于肠外营养周围静脉优于中心静脉营养需要量较高或期望短期内改善营养状况可用肠外营养营养支持时间较长时应设法选用肠内营养,EN缘何优于PN？,理论上EN更符合生理EN食物的机械刺激及其对消化道激素分泌的刺激，是维持肠道结构和功能完整性重要因素,EN优于PN的证据,ESPEN工作小组研究了35个前瞻性随机对照研究 24个研究认为EN对于减少感染性并发症、住院时间和费用均显著少于PNBraunschweig 等的META分析得到类似结果,Braunschweig CL,et al.Am J Clin Nutr.2001;74(4):534-42.Ward
7、 N.Nutr J.2003 Dec 1;2:18.,When the gut works,use it!,至少有100cm具有功能的空肠至少150cm具有功能的回肠和部分结肠,我国围手术期营养支持现状,术前需要营养支持的病人往往支持不够术后PN支持有明显过多现象，不需要支持者给予支持，而需要支持者却支持不足,术前营养支持,术前营养支持适应症,重度营养不良,营养基本正常或接近正常的择期或限期手术病人,短期营养支持无益,术后获得一些蛋白质节省作用 某些生化指标有改善 但对术后并发症、病死率和住院时间均无影响 并可能增加费用或并发症,ESPEN指南中术前营养支持适应症,具有下列情形之一的严重营养风
8、险者 6 个月内体重下降1015%体重指数（BMI）18.5 kg/m2 主观全面评定法(SGA)为 C级 血清白蛋白30g/L(无肝或肾功能障碍证据）,Weimann A,et al.Clin Nutr.2006 Apr;25(2):224-44.,（推荐级别 A）,术前营养不良的原因,疾病本身肿瘤消耗食欲不佳胃肠道解剖障碍胃肠道功能性障碍,术前营养不良的影响,影响手术效果，降低患者手术耐受力 营养不良可致低蛋白血症、免疫功能减退、组织修复能力下降、器官功能障碍等术后易发生并发症 如切口裂开、切口愈合不良、感染率增加、胃肠道排空延迟、恢复缓慢等,术前营养不良,ICU,致术后 ICU 滞留天数
9、增加,Pikul J.,et al.Transplantation.1993;57(3):469472,Pikul J.,et al.Transplantation.1993;57(3):469472,术前营养不良,致术后机械通气天数增加,机械通气,Pikul J.,et al.Transplantation.1993;57(3):469472,术前营养不良,致术后死亡率增加,死亡率,术前营养支持方式,有肠道功能者 首选肠内营养(ESPEN推荐，推荐级别 A)不能进食者 首选肠外营养少量进食，但不能达到改善目的者 肠内肠外,ESPEN推荐术前行碳水化合物负荷,大多数大手术患者，术前夜及术前2h
10、行碳水化合物(CHO)负荷 术前夜口服CHO饮料800 ml 术前2h口服CHO饮料400 ml,优点,降低术后胰岛素抵抗保持骨骼肌质量减少术后恶心呕吐的发生,(证据级别 B),术前营养支持实施要点（1）,肠内营养可口服，多数效果不佳多经鼻胃管、鼻肠管或胃肠造瘘管实施管饲肠外营养经中心静脉经外周静脉 首选,术前营养支持实施要点（2）,上消化道癌肿行大手术患者不管其营养状态如何术前EN最好使用免疫调节制剂 57 d，无并发症者，术后继续使用57 d免疫调节制剂：精氨酸、-3脂肪酸和核苷酸,ESPEN指南推荐：推荐级别 A,Heys等分析11项PRCT资料，认为在胃肠道肿瘤病人中添加特殊营养素EN
11、明显减少感染性并发症、缩短住院时间但对死亡与肺炎发生率无影响术前口服添加多种特殊营养素的EN能提高肿瘤病人术前营养状态改善病人术前和术后的炎症及免疫反应降低感染性并发症发生率,Heys SD,et al.Ann Surg,1999;229(4):467.Nakamura K,et al.Nutrition,2005;21(6):639.,术前营养支持时间,尚无完全一致意见一般为714天 主要取决于病情缓急和病变性质 良性疾病 支持时间不受限制，可待患者营养状态改善后再行手术 恶性疾病 尽可能在710天内改善其状态，限期手术,ESPEN指南推荐,严重营养不良患者 术前需进行1014 d的营养支持
12、 即使是推迟手术也应进行,（证据级别 A）,术前营养支持有效性评估,应根据营养检测指标来判定白蛋白、前蛋白和转铁蛋白体重 体重不增反降（是由于扩充的细胞外液间隙收缩所致，短期内营养支持有效表现）体重增而白蛋白未增（是组织液体增多所致，术后有较高的致病率与死亡率）,术后营养支持,术后营养支持的适应症,大多数术前营养不良患者术后短期内不能获得足够营养者 如因化疗、放疗等导致恶心、呕吐和厌食，胃肠功能恢复缓慢术后发生并发症者 如肠漏、严重感染、胰漏、炎性肠梗阻等,ASPEN术后营养支持适应症,术后710内不能满足患者热卡需求,术后营养不良的原因,手术创伤、感染、疼痛、发热等并发症增加能量的消耗，机体
13、分解代谢高于合成代谢术后胃肠功能障碍，影响营养物质的吸收,术后营养支持实施要点（1）,原则上以EN为首选 采取哪种途径进行EN，应根据下列因素综合考虑,预期肠内喂养时间,术后小肠功能认识的误区,传统误区 肛门有排气小肠功能才算恢复研究认为术后68小时，小肠功能开始恢复即使无肠蠕动，小肠仍有一定吸收潜能胃肠术后12小时内进行肠内喂养是安全、可承受的,Ward N.Nutr J.2003 Dec 1;2:18.,术后经口进食或EN,普外一般手术 术后34d肠蠕动恢复后开始结直肠手术 术后68小时即可开始（包括清流质）,（ESPEN指南推荐，推荐级别 A）,不能口服EN者，进行管饲,管饲适应症施行较
14、大的头、颈或胃肠癌手术者有严重的创伤者手术时，营养不良明显者经口摄取热卡不足(60%)超过10d者,需要管饲者，手术后24 h内即可开始,（ESPEN指南推荐，证据级别 A）,管饲途径,短期途径鼻饲经鼻十二指肠途径经鼻空肠途径,长期途径食管造口术经皮内镜下胃造瘘术(PEG)经皮内镜下空肠造瘘术胃造口术开放或腹腔镜空肠造口术,短期管饲途径优缺点,优 点非手术勿麻醉并发症发生率低,缺 点X线定位使用期限较短，一般不超过6W,长期管饲途径优缺点,优 点可以长期使用,缺 点创伤内镜检查所用造影剂有放射性损害重度肥胖、腹部肿瘤或腹部手术史者难以开展,作者认为,对一般胃肠道手术病人常规空肠置管、进行术后早
15、期EN支持临床意义不大，反而增加了术后对导管的护理和拔除工作腹部手术病人的EN支持，应术前口服肠道营养剂，术后强调病人进食后即口服肠道营养液，改变术后花费不少却营养补充不当的现象,术后营养支持实施要点（2）,EN最初营养液浓度要低速度要慢温度要适宜最好采用喂食泵进行,初用时可稀释成12，以50ml/h速度输入每8-12h逐次增加浓度及加快速度约3-4天后达到全量，即24 100-120ml/h,术后营养支持实施要点（3）,可EN+PN结合应用 EN不能满足患者热卡需求的60时 一旦早期EN不能改善营养不良，及可于35d起添加PN,术后患者肠外营养支持的普遍指征,场内营养途径无法应用，同时存在下列几种情况术前已经接受PN者大手术前已经存在重度的营养不良而术前未给予营养支持者外科手术本身或并发症等原因造成患者术后一周仍未能获得正常营养者术后发生严重并发症，如腹腔感染、术后肠瘘或胰腺炎等,若患者内稳态、心肺等脏器功能稳定，术后第一天即可行PN 某些大手术、严重感染等，最好在应激期过后再进行,术后营养支持时间,一般在10d以上 术前有明显营养不良、术后出现严重并发症、营养消耗大者时间延长 直至患者能经口获得足够营养术后7d内能恢复口服饮食者 一般不需营养支持,
