Framingham心脏研究对健康教育的启示.ppt

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1、弗莱明翰（Framingham）心脏研究对健康教育的启示,前 言,福尔摩斯探案中写道:“侦查艺术最重要的是:能从众多的现象中识别什么是偶然，什么是要害”,但对心血管疾病的探索比福尔摩斯面临的任何案件更复杂是什么原因导致心血管疾病？是什么因素影响疾病进程？如何探寻心血管疾病防治的要害？,破裂的心脏,前 言,探寻心血管疾病防治的要害 现今的每个医生、甚至患者都非常熟悉：高血压、高血脂、糖尿病 是心血管病的危险因素，这是非常简单清楚的但我们的祖辈医生呢？,前 言,20世纪初期，美国人群的主要死因还是肺炎流感、结核和腹泻等传染病而到了20世纪40年代，心血管病已成为美国人群的主要死因，几乎占总死亡的一

2、半,美国心脏疾病死亡率/100,0001900-1950 增长115%,前 言,在1948 年前后，仍认为心血管疾病是像车祸、自然灾害那样无法控制的偶然事件直到上世纪50年代，面对心血管病（尤其是冠心病）的猖厥肆疫，仍不明原因，束手无策。当时极为缺乏关于心血管病的高质量研究，对心血管病病因和有效治疗措施的认识也几乎是空白,前 言,在上世纪30年代，著名心脏病学家PW White教授就说过“高血压可能是一种重要的代偿机制，我们不应该干预它”，造成一个高血压“无需治疗”的时代二战英雄美国总统富兰克林罗斯福高血压性脑出血的悲剧。从1935年起，罗斯福的血压就快速升高，最高时达260/150mmHg，

3、出现各种并发症1953年，同样长期患高血压病的斯大林，因脑中风死亡,富兰克林罗斯福,高血压性脑出血,前 言,1948 年在美国国立卫生研究院（NIH）支持下建进行了弗莱明翰心脏研究，试图找到一条可发现慢性病原因的方法,美国国立卫生研究院标志,弗莱明翰心脏研究标志,医学研究的实施流程,Hmm,计划纲要,思考,专业联系,研究完成,Yea!,文章发表,成果转化为临床,计划表,研究会议,资金保障,专家提出许多假设：心血管疾病随年龄增加而增长，男性比女性发病更早？与正常血压的人相比，高血压的人患心血管病的机会更大？胆固醇水平增高会导致心血管风险增加？吸烟、酗酒会增加心血管病的发生？但需要弗莱明翰心脏研究

4、加以证实,医学研究的实施流程,弗莱明翰心脏研究的方法,Framingham 镇位于美国东北部马萨诸塞州的（全美第二大城镇），距波士顿约50英里,美国心肺血研究所领导,波士顿大学医学院技术支持,当地医生配合；居民失业率低；人口较为稳定,Framingham 现有64989 人，少数民族为11464 人,弗莱明翰心脏研究的方法,1948 年以前“流行病学方法”仅用于传染病，认为只有传染病才可能流行,将心血管病 这种慢性病的大规模发生视为疾病的“流行”，这是观念上的巨大变革采用流行病学的方法去探索当时美国第一杀手心血管病流行病学是研究特定人群中疾病、健康状况的分布及其决定因素，并研究防治疾病、促进健

5、康的策略措施的科学,微生物,心脏冠状动脉斑块,弗莱明翰心脏研究的方法,作者指出：冠心病的宏观性流行病学研究非常重要。在不太多的人群进行进行详细的研究是可能的，这需要流行病学研究的提出和探讨 冠心病应为流行病,弗莱明翰心脏研究的方法,选定一个人群整体作为观察对象，估计需一代甚或几代人来发现可能的原因，可能需要回答一组又一组问题，并需要其他研究协作支持,无数的疑问数代人的努力,弗莱明翰心脏研究的方法,把中国经常的“群众观点”运用于医学实践，弗莱明翰建立后60余年中，从来不把观察人群作为受“惠”对象，而作为平等的参与者，共同为人类心血管病防治作出贡献,参加弗莱明翰心脏研究的医务人员和观察人群合影,医

6、务人员和观察人群“心连心”,生物,环境,行为,弗莱明翰心脏研究的方法,观察的重点是生物与环境因素，观察内容不仅有物理检查、血液生化，还包括生活方式明智地将一些简便易行的生物与行，如血压、身高、体重、血生化（血糖、血脂、肌酐）、烟、酒、饮料作为观测指标，从而发现大量危险因素，迄今仍行之有效,弗莱明翰心脏研究的方法,弗莱明翰心脏研究，将与其他地区的研究进行协作，进一步确证与深化。这些方针经受了历史的考验并证明它们是正确与科学的,心血管健康研究,多种族动脉粥样硬化研究,弗莱明翰心脏研究,研究人群,1）Cohort 研究（第一代）包括1948 年时全镇无心血管及其他重要疾病之5209 名30-60 岁

7、居民，每2 年随访一次,1948,2010,Offspring 研究（第二代）始于1971 年，对象是在该镇的Cohort（第一代）之子女及其配偶共5124 人每3 年随访一次,1971,2007,2002,2010,Gen 3 cohort（第三代）入选第一代的孙辈 3500人,Omni 研究始于1995 年，观察亚、非、拉裔少数民族与拉丁裔人群CVD 的异同现已募集500 人以上,研究分期,弗莱明翰心脏研究目前已非单纯心血管病研究，分三期第一期（1948-1978）致力于传统心血管病研究，如临床观察、血液生化、心电图、胸片等第二期（70 年代后期-80 年代）引进新的技术与方法进行观察，如

8、超声心动图、颈动脉斑块测定、运动试验、动态心电图第三期（80 年代后期-目前）致力于分子遗传学，定位与危险因素及心血管病相关的特殊基因，并进而研究其他常见疾病与基因的关系,弗莱明翰心脏研究所发表的论文数量,研 究 成 果,1957年，发现高血压及高胆固醇血症可增加心血管病，明确提出需进一步验证“纠正这些危险因素是否可以改变发病危险”,1959年，报告心肌梗死可能呈“无症状发作”，尤其是高血压和糖尿病患者,1961年，创造性提出“心血管疾病危险因素”概念,1962年，证实吸烟增加心血管病危险,1965年，首次报告中风自然病程与有关因素,1967年，发现体力活动可减少心血管疾病，肥胖伴有心血管 疾

9、病增加,1970年，证实高血压增加中风危险,1974年，报告糖尿病常并发心血管疾病,研 究 成 果,1976年，证实绝经增加女性心血管病危险,1977年，报告甘油三酯、LDL、HDL对心血管疾病的不同影响,1978年，报告房颤增加中风危险,1981年，证明过滤嘴香烟无助于预防冠心病，报告膳食与冠心病的主要研究发现,1983年，报告二尖瓣脱垂流行病学,1987年，显示纤维蛋白原增加心血管疾病危险,研 究 成 果,1988年，显示高HDL伴有心血管疾病死亡危险降低；单纯收缩期高血压增加心血管病危险；吸烟增加中风危险,1993年，证实轻度单纯收缩期高血压也可增加心血管病评述了心衰诊断后的存活期,19

10、94年，显示左室肥厚增加中风；LP（a）可能为心血管病危险因素；APOE可能为心血管病危险因素,1996年，提出同型半胱氨酸为心血管病危险因素,1997年，强调了吸烟、高血压、高胆固醇对动脉粥样硬化的累积效应；左室肥厚在无症状个体的心衰危险,研 究 成 果,1957年，发现高血压及高胆固醇血症可增加心血管病，明确提出需进一步验证“纠正这些危险因素是否可以改变发病危险”,总胆固醇分布：冠心病与非冠心病人群,35%的冠心病发生在总胆固醇200 mg/dL,150,200,总胆固醇(mg/dL),250,300,非冠心病人群,冠心病人群,弗莱明翰心脏研究：持续26年的观察,65%的冠心病发生在总胆固

11、醇200 mg/dL,总胆固醇每增高1%，冠心病风险增高2%,%Population,0,10,20,30,40,心肌梗死非心肌梗死,150,200,250,300,350,400,450,Serum cholesterol,3.9,(mg/dl)(mmol/L),5.2,6.5,7.8,9.1,10.3,11.6,男性心肌梗死患者总胆固醇情况,弗莱明翰心脏研究,弗莱明翰心脏研究：收缩压和舒张压随年龄的自然演变,收缩压,舒张压,年龄,年龄,Franklin SS,et al.Circ.1999;100:354.,60,70,80,90,100,110,舒张压(mmHg),0.5,1,1.5,2

12、,2.5,3,SBP 170 mm Hg(P=0.01),SBP 150 mm Hg(P=0.02),SBP 130 mm Hg(P=0.06),SBP 110 mm Hg(P=0.03),冠 心 病 风 险 比,弗莱明翰心脏研究收缩压与舒张压对冠心病风险的影响,Mean age=61 years(range:50-79),n=1924,收缩压SBP(mmHg),进一步认识到收缩压、脉压差较舒张压对心血管病危险更重要,1959年，报告心肌梗死可能呈“无症状发作”尤其是高血压和糖尿病患者,研 究 成 果,进一步认识到隐匿或未检查的心血管病常见且具有较大的危险性,如超过50%的心血管病死亡突然发生

13、、毫无征兆仅仅只有20%患者心梗发作前有心绞痛,1961年，创造性提出“心血管疾病危险因素”概念,研 究 成 果,是指在一群体中，由于某种因素存在，使有关疾病发生率增高；而当其被消除后，又可以使该疾病的发病率下降,1962年，证实吸烟增加心血管病危险,研 究 成 果,1965年，首次报告中风自然病程与有关因素,研 究 成 果,1967年，发现体力活动可减少心血管疾病肥胖伴有心血管疾病增加,研 究 成 果,1970年，证实高血压增加中风危险,研 究 成 果,1974年，报告糖尿病常并发心血管疾病,研 究 成 果,弗莱明翰心脏研究30年随访：糖尿病患者的心血管疾病风险（年龄35-64岁）,10,9

14、,20,11,9,6,38,19,3*,30,0,2,4,6,8,10,年龄调整后的年比率/1,000,男性,女性,总心血管事件,冠心病,心衰,间歇性跛行,脑卒中,风险比,P0.001 for all values except*P0.05.,进一步提出糖尿病对心血管危险主要归因于伴随的其他危险因素,1976年，证实绝经增加女性心血管病危险,研 究 成 果,1977年，报告甘油三酯LDL、HDL对心血管疾病的不同影响,研 究 成 果,1978年，报告房颤增加中风危险,研 究 成 果,进一步研究提示房颤为血栓栓塞的直接原因较导致房颤的原发疾病更重要,1981年，证明过滤嘴香烟无助于预防冠心病报告

15、膳食与冠心病的主要研究发现,研 究 成 果,弗莱明翰心脏研究吸烟的冠心病风险带过滤嘴与无过滤嘴香烟比较（男性55岁）,14-yr.Rate/1000,119,206,210,59,112,210,非 吸 烟 者,无 过 滤 嘴 吸 烟 者,过 滤 嘴 吸 烟 者,总冠心病,心肌梗死,1983年，报告二尖瓣脱垂流行病学,研 究 成 果,二尖瓣,1987年，显示纤维蛋白原增加心血管疾病危险,研 究 成 果,红细胞,血小板,破损的血管内皮细胞,粥样斑块,纤维蛋白,1988年，显示高HDL伴有心血管疾病死亡危险降低单纯收缩期高血压增加心血管病危险吸烟增加中风危险,研 究 成 果,HDL（高密度脂蛋白）

16、的增高可降低冠心病事件,Relative risk of CHD,0,1,2,3,LDL 220 mg/dl,LDL 160 mg/dl,LDL 100 mg/dl,(mmol/L)(5.7)(4.1)(2.6),HDL,250.65,350.90,(mg/dl)(mmol/L),451.16,551.42,651.68,751.94,852.20,弗莱明翰心脏研究,HDL（高密度脂蛋白）水平,冠心病风险,“好胆固醇”,“坏胆固醇”,1993年，证实轻度单纯收缩期高血压也可增加心血管病评述了心衰诊断后的存活期,研 究 成 果,弗莱明翰心脏研究：“正常高值血压”对心血管风险,16,12,8,4,

17、0,理想血压,正常血压,12,8,4,0,0,2,4,6,8,10,12,时间 年,理想血压,正常血压,正常高值血压,女性,男性,累及的心血管病事件,(%),正常高值血压,Optimal BP:120/80Normal BP:120-129/80-84High-normal BP:130-139/85-89,Kannel W.B.1994,0,5,10,15,20,25,30,35,45-54,55-64,65-74,75-84,85-94,女性,男性,Age groups,n diseases/1000 habitants,10-15/1.000 in over 70,弗莱明翰心脏研究：各年

18、龄组的心衰发生率,Lloyd-Jones DM et al.Circulation.2002;106:3068-72.,0,5,10,15,20,25,年龄(年),累计风险(%),Men,40,Women,50,50,60,70,80,90,0,5,10,15,20,25,0,40,50,50,60,70,80,90,弗莱明翰心脏研究：40岁后的余生心衰风险,20,40,60,0,高血压,心衰风险(%),心肌梗死,心绞痛,瓣膜性心脏病,左室肥厚,糖尿病,男性,女性,Levy D at al.JAMA.1996;275:1557-62.,弗莱明翰心脏研究：高血压是心衰的第一危险因素,1994年，

19、显示左室肥厚增加中风,研 究 成 果,研 究 成 果,1994年，显示APOE（载脂蛋白E）可能为心血管病危险因素,弗莱明翰心脏研究：冠心病发生、血胆固醇和APOE基因,男性,女性,E4基因对动脉粥样硬化具有保护作用 E2基因为动脉粥样硬化的潜在危险因子,研 究 成 果,1994年，显示LP（a）（脂蛋白a）可能为心血管病危险因素,1.9,1.8,1.8,1.2,2.7,3.6,相对危险性,0.1,1,10,2,5,0.2,0.5,Lp(a)总胆固醇 HDL-C 高血压 血糖调节异常 吸烟,弗莱明翰后代研究：Lp(a):：一个独立的男性心血管病危险因素,1996年，提出同型半胱氨酸为心血管病危

20、险因素,研 究 成 果,1997年，强调了吸烟、高血压、高胆固醇对动脉粥样硬化的累积效应；左室肥厚在无症状个体的心衰危险,研 究 成 果,1998年，提出冠心病危险预测的新积分模式男性的一种基因与高血压的关系,研 究 成 果,弗莱明翰心血管事件危险因素的预测,女 性,年龄,总胆固醇,吸烟,收缩压,高密度脂蛋白胆固醇,评分汇总,您的冠心病风险,弗莱明翰心血管事件危险因素的预测,男 性,年龄,总胆固醇,吸烟,收缩压,高密度脂蛋白胆固醇,评分汇总,您的冠心病风险,弗莱明翰心血管事件危险因素的预测,更进一步以60年的随访资料，建立了心血管病终身发病危险的预测工具,多重心血管危险因素,提出了多重危险因素

21、的作用，控制每一种危险因素的重要性。例如，就年龄增加这一危险因素而言，没有其他危险者要比有其他危险因素者更有可能活到85岁糖尿病患者不仅要关注血糖，也同时应关注其他危险因素，如糖尿病终点不良事件和死亡与控制血压的相关性强于控制糖尿病，即严格控制血压比研究控制血糖更有效得多,多重心血管危险因素,众多的心血管因素中哪一个危险因素最重要？没有任何一种危险因素必须具备才足以产生疾病，修正了将单一危险因素列为核心或重要因子的观点，因此一定是多种危险的综合控制，而非控制一个“最危险的因素”如弗莱明翰心脏研究发现高血压合并危险因素的患者超过80%，因此强调综合管理心血管风险,21世纪将是采用高技术的方法揭示

22、疾病本质的时代弗莱明翰心脏研究首次发现人类染色体9q21区域的单核苷酸多态性与冠心病有非常强的关联性,研 究 成 果,2002年，发现肥胖会增加心衰风险；体重指数（体重公斤/身高m2）是一个独立的危险因素,研 究 成 果,2003年，发现某种雌激素受体变异会使患心脏病风险增加3倍,2004年，发现父母其中一人患心血管病，子女患心血管病的机会增加1倍,2005年，发现如果兄弟姐妹中曾有人出现心脏病、脑卒中或动脉性疾病，中年时出现同样情况的风险增加45%,其 他 研 究 成 果,弗莱明翰心脏研究还观察了病毒、其他感染（如幽门螺旋杆菌）与冠心病关系心率及其变异性的临床意义女性冠心病、2型糖尿病的特征

23、与危险性确定了多重危险因素之间代谢上的联系，深入认识了肥胖和代谢综合征提出年龄和家族史也属于可纠正的危险因素,研 究 成 果,澄清了心肌梗死后一些心血管危险因素减低现象的误区，如心梗后收缩压或胆固醇水平自发减低、非有意识控制的体重减轻不值得庆幸，相反这种体重减轻伴有死亡风险的显著增加,经 验 分 享,研究者与研究对象之间的良好关系是成功的保障。研究者从来不把研究对象作为单纯的资料获取对象，而是把他们作为研究的重要参与者，共同为心血管病防治做出贡献55年中失访率（第一代）不到4%。许多居民已经迁居，仍不远千里按时回到接受复查，他们中最年轻的的现已87岁,经 验 分 享,享誉全球的一流研究所，是一

24、个高水平、敬业奉献集体90年代初全所共有57名研究人员，2002年已有100余人,经 验 分 享,前后四位所长的工资均不高，仅仅相当于一般低年资医生工资。但仍孜孜不倦，如第二任所长Kaneel前后发文700余篇，在80余岁仍坚持研究，已变成他生命中的一部分2011年8月20日因癌症逝世,Kaneel,经 验 分 享,在研究初期可能很少有重要发现，在经10余年后才发表第一篇重要的研究论文，这需要研究者坚持不懈和甘于寂寞，资助机构具有远见卓识,弗莱明翰心脏研究的远期成果,冠心病危险因素的变化,美国冠心病、脑卒中和非心血管疾病死亡率的变化（1950 2002）,冠心病脑卒中非心血管疾病,弗莱明翰心脏

25、研究的历史地位,弗莱明翰心脏研究的历史地位,世界上观察时间最长、内容最多的医学研究在20世纪100个最重要的医学进展中排名第4是20世纪预防心脏病学最伟大的贡献其成果已经转换为全球心血管病预防实践历史悠久的研究一定会上下求索、与时俱进，一直焕发勃勃生机，为人类战胜心血管疾病做出更多贡献,弗莱明翰心脏研究新的扩展,研究内容扩展,核心研究,血压,尿液分析,生活方式/习惯（饮酒、吸烟、工作等,疾病及健康状况,体格检查,生化（血脂、血糖、甲状腺功能）,心脏超声,心电图,动态心电图,肺功能,孪生子,睡眠,心脏磁共振,听力测定,喘息研究,脑卒中,磁共振与先天性/遗传病,骨质疏松、关节病,附属研究,认知,精神社会,功能活动,饮酒与酒精滥用,痴呆的流行病学,研究内容扩展,1997年启动的死后脑组织捐赠计划，已募集400余例捐赠者，对脑组织研究结合生前数十年资料可更深入研究环境与遗传因素对神经系统疾病的影响,