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1、麻醉工作中的临床思维关于传统医学和循证医学的思考,循证医学简介,遵循临床研究证据的医学evidence based medicine,EBM提倡结合以下三方面作出临床决策认真、慎重地使用最新、最好的临床研究证据结合临床专业知识和技能尊重病人的选择,传统医学模式,以经验医学为主，处理病人依据医师的经验直觉（经验）病理生理学原理（生物学知识）知识来源于阅读教科书请教专家阅读杂志,现代医学模式,是在经验医学的同时强调循证医学在仔细采集病史和体格检查基础上进行有效的文献检索，运用评价临床文献的正规方法发现最有关和正确的信息，最有效地应用文献即证据根据证据解决临床问题制定疾病的预防措施和治疗措施,为什么
2、要开展EBM,新的证据产生特别快有些已被证明有用的方法没有被采用有的已被证明有害的方法仍在使用我们每天需要新的知识和证据但不一定能够顺利获得根据调查，在一年365天，需要每天阅读19篇文献，才能全面了解本领域的进展,Thrombolytic Therapy,CumulativeYear RCTs Pts 1 23 2 651965 3 1491970 4 316 7 1793 10 2544 11 26511975 15 3311 17 3929 22 5452 23 57671980 27 6125 30 63461985 33 6571 43 21059 54 22051 65 47185
3、 67 475311990 70 48154,0.5 1 2,l,l,l,l,l,l,l,l,l,l,l,l,l,l,l,l,l,l,l,P.01,P.001,P.00001,Favors Treatment Favors Control,MMMMMM,Textbook/Review Recommendations,6,1,15,8,5,2,2,1,1,7,3,1,8,4,1,12,8,7,2,8,1,2,1,10,5,21,Routine,Specific,Rare/Never,Experimental,Not Mentioned,在上一星期，针对自己病人问题阅读资料情况的调查(美国),为什
4、么要开展EBM,3.随着时间进展，知识陈旧化毕业时间越长，对新药应用越生疏4.常规的继续教育项目对临床实践帮助不够大，有些内容并非所需5.加强学习，跟上时代的步伐学会自己实施EBM寻找和应用由他人所做总结的证据接受其他人应用EBM的结果,实施EMB的步骤,提出临床要解决的问题收集有关资料评价资料的准确性和有用性在临床上应用这些有用的结果,循证医学,系统评价（证据之一）,非Cochrane系统评价,Cochrane系统评价,Meta-分析的系统评价,非meta-分析的系统评价,其他证据来源,EMB最重要的方法,系统评价（系统综述，Systematic review）是系统全面地收集全世界所有已发
5、表或未发表的临床研究筛选出符合质量标准的文章定量综合，得出可靠的结论随新的试验结果出现随时更新为临床治疗实践提供可靠的依据,Meta-Analysis,由Glass在1976年首次命名Meta分析对已发表的和未发表的资料进行综合分析、评价，并用正规的统计学方法综合各研究的结果是一种对已有的资料最佳利用的方法,系统评价和Meta-分析两个要素,全面收集所有相关的临床研究（包括发表的和未发表的）应用恰当的统计学方法对所收集起来的研究进行处理分析，从而对某种疗法的治疗效果作出最佳评定,在系统评价和Meta-分析中，应当全面收集临床研究 特别是临床随机对照研究（RCT）,Evidence Based
6、Medicine证据分级,根据试验设计分五级I.大型随机对照研究(n100 per group)II.系统综述（又称为系统评价）III.小规模随机对照研究(n100 per group)IV.非随机对照研究或病例报道V.专家意见专家对此项证据的推荐程度A.有足够的证据推荐B.恰当的证据支持推荐C.支持或反对均缺乏足够的证据,如何解读EBM结果,治疗效果的评价,Relative Risk Reduction（相对危险度下降）The reduction of adverse events achieved by a treatment,expressed as a proportion of th
7、e control rateOdds Ratio（比值比）The traditional expression of the relative likelihood of an outcome expressed as P/(1-P)where P=probabilityAbsolute Risk Reduction（绝对危险度下降）The difference in event rates between the control and treatment groupsNumbers Needed to be Treated(需要治疗的病人数)The number of patients w
8、ho must be treated in order to prevent one adverse event.It is mathematically equivalent to the reciprocal of the absolute risk reduction.,Laupacis et al.NEJM 1988;318:1728-1733,Measures of Treatment Consequences,Laupacis et al.NEJM 1988;318:1728-1733,冠心病患者血管手术的前瞻性随机研究,112例有冠心病病史的高危血管外科手术患者随机分组在手术之前
9、至少7天（平均37天）开始给予比索洛尔口服治疗（5 10 mg/d），调整剂量使心率维持在50 60 次/分，围手术期的心率控制在 80 次/分，术后继续使用比索洛尔30天主要观察终点为心原性死亡或非致死心肌梗死主要终点事件：2例（3.4%）vs 18例（34%）死亡：2例 vs 9例（P=0.02）非致死心肌梗死：0例 vs 9例（P 0.001）,Poldermans D,New Engl.J.Med.,1999,341:1789,受体阻滞剂能够预防围手术期心肌缺血循证医学证据,-受体阻滞剂对高危血管外科术者的疗效,Poldermans D,New Engl.J.Med.,1999,341
10、:1789,Poldermans D,New Engl.J.Med.,1999,341:1789,CARDIAC MORTALITY,围术期阻滞剂对长期生存率的影响,200例冠心病高危病人，非心脏外科手术前及术后住院期间随机接受阿替洛尔或安慰剂观察终点是心原性死亡和重要的心脏并发症。所有病人在外科手术后接受2年的随访,Mangano,DT et.al.,New Engl.J.Med.1996,335:1713,围术期阻滞剂对长期生存率的影响,Mangano,DT et.al.,New Engl.J.Med.1996,335:1713,MORTALITY,Mangano,DT et.al.,Ne
11、w Engl.J.Med.1996,335:1713,有关心肌保护药物的一项系统综述（包括Beta受体阻滞剂和2受体激动剂等4种药物）,资料来源：（1980 2000）Medline,Embase,Cochrane databases比较内容四种药物：-受体阻滞剂，2受体激动剂，Ca通道阻断药和硝酸脂类药物观察终点：心肌缺血、非致死性心肌梗死和心原性死亡21项研究，3646病人纳入研究,Robert D,et al.Anesth Analg,2003,97:623-33,受体阻滞剂减少术中心肌缺血的发生（7.6%versus 20.2%with placebo,OR 0.32 95%CI,0.
12、17-0.58;NNT 8）和术后心肌缺血的发生（15.2%versus 27.9%with control;OR 0.46 95%CI,0.26-0.81;NNT8)。2受体激动剂只能减少术中心肌缺血的发生（19.4%versus 32.8%;OR 0.47 95%CI,0.33-0.68,NNT 7）。,Robert D,et al.Anesth Analg,2003,97:623-33,阻滞剂,钙阻滞剂,阻滞剂,钙阻滞剂,2激动剂,术中,术后,2激动剂,Robert D,et al.Anesth Analg,2003,97:623-33,受体阻滞剂可以减少非致死性心肌梗死的发生率（5.2
13、 versus 0.9%,OR 0.19 95%CI,0.08-0.48 NNT 23）。而2受体激动剂并未显示有益,阻滞剂,钙阻滞剂,硝酸酯类,2激动剂,Robert D,et al.Anesth Analg,2003,97:623-33,-受体阻滞剂可以显著降低心原性死亡的危险（3.9 versus 0.8%,OR 0.25 95%CI,0.09-0.73 NNT 32）。2受体激动剂也可以显著降低心原性死亡的危险（2.3%versus 1.1%,OR 0.50 95%CI,0.28-0.91 NNT 83）,阻滞剂,2激动剂,受体阻滞剂减少术中和术后心肌缺血的发生率减少非致死性心肌梗死的
14、发生率显著降低围手术期心原性死亡率2受体激动剂减少术中心肌缺血的发生率显著降低围手术期心原性死亡率钙通道阻滞剂和硝酸脂类药物缺乏任何有益作用的证据,Robert D,et al.Anesth Analg,2003,97:623-33,有关心肌保护药物的一项系统综述：结论（包括Beta受体阻滞剂和2受体激动剂等4种药物）,ANESTHESIA PRACTICE MAY ALSO ALTER LONG-TERM OUTCOMES,TIME-(Months),Major surgery,Threshold forMyocardial Infarction,CORONARY DISEASE,-Bloc
15、kade,近40年来在此领域的主要研究成果,90年 术后心肌缺血对不良结局的预示91年 常规DT（双密达莫铊201）检查92年 术后心肌缺血对长期存活的预示95年 受体阻滞剂和2激动剂缓解术后心肌缺血96年 围术期受体阻滞剂改善长期存活率96年 临床指南将受体阻滞剂列为常规治疗用药2002年 心脏病人非心脏手术指南修订,病人需要做冠状动脉造影吗？,男性，48岁，因特发性肺纤维化，呼衰而入院，拟行肺移植术患者无心血管疾病和糖尿病病史。入院后检查血糖8.5 mmol/L患者口服肾上腺皮质激素术前内科、胸外科和麻醉科大会诊,术前心血管无创检查,ECG超声心动图检查动态心电图检查,以上检查均为阴性。该
16、病员需要行左、右心导管检查吗？,放射性核素扫描,201铊扫描有两种方式运动201铊扫描药物激发201铊扫描静脉注射201铊后即刻扫描，4小时后再次扫描。阳性者开始有充盈缺损，4小时后有201铊再分布，表示心肌缺血无201铊再分布，可能是梗死病灶,放射性核素扫描对冠心病的诊断有帮助，但不能根据其结果评估心脏功能状况，判断是否存在心肌缺血,放射性核素扫描的价值,阳性预示价值420，阴性预示价值98100准确性不高（误诊率较高）是否能够改变治疗方案目前尚无前瞻性随机对照研究证明放射性核素扫描能够改变原有的治疗方案利弊权衡结果是否利大于弊不佳。阳性结果者一般都会继续做冠状动脉造影，既增加花费，还不必要
17、的拖延手术时间,Graybum PA,et al.Ann Intern Med,2003,138:506-511,Positive likelihood ratio 10,Negative likelihood ratio 0.2,超声心动图检查,检查方式常规超声心动图应激超声心动图运动应激试验药物应激试验（多巴酚丁胺）,常规超声心动图,心脏的基本解剖结构了解心室壁的运动情况了解心瓣膜的活动情况测量压力测量心脏射血分数,超声心动图应激试验,利用药物或运动使心脏应激多巴酚丁胺、阿托品或双密达莫均可使用可以发现心脏应激后心肌缺血的表现出现心室壁活动异常或原有心室壁活动异常加重,超声心动图检查的价值
18、,阳性预示价值725，阴性预示价值93100准确性不高（误诊率较高）阳性似然比低，阴性似然比高。低、中危病人无额外价值是否能够改变治疗方案目前尚无前瞻性随机对照研究证明应激超声心动图能够改变原有的治疗方案利弊权衡结果是否利大于弊不佳。阳性结果者一般都会继续做冠状动脉造影，既增加花费，还不必要的拖延手术时间,Graybum PA,et al.Ann Intern Med,2003,138:506-511,Positive likelihood ratio 10,Negative likelihood ratio 0.2,多巴酚丁胺应激超声心动图的价值,冠状动脉造影,是诊断冠心病的“黄金标准”冠状
19、动脉造影的指征药物难以控制的心绞痛或休息时也有心绞痛发作，症状严重近期心绞痛症状加重运动试验心电图阳性双密达莫-铊闪烁照相存在可逆性充盈缺损超声心动图应激试验有异常的心室壁活动,有关进行冠状动脉造影的建议,除非经皮冠状动脉成形术或冠状动脉旁路移植术是可行的，否则，冠状动脉血管造影只会增加费用和危险而无益处冠状血管造影应限于极高危病人，包括那些有高度缺血风险证据或症状者，尤其是怀疑有左主干或三支冠状动脉病变者非心脏手术病人术前冠脉造影的指征与非手术病人并无不同,因此，对于本病人，左心导管检查完全不是必需的检查措施。,手术后恶心呕吐（PONV）,发生率住院病人20 37%门诊病人20 80%,Wa
20、tcha&White.Anesthesiology,77:164-184(1992)Quinn et al.Anaesthesia,49:62-65(1994),术后恶心呕吐（PONV）的防治,PONV 病人因素,1.性别（特别是女性病人）2.年龄（11-14岁高发）3.肥胖4.偏头痛,5.术前进食方式6.有PONV既往史或晕动病7.焦虑症8.胃瘫,1.妇科手术2.腹部，特别是胃肠道手术3.腹腔镜手术,PONV 外科因素,4.耳、鼻和咽喉部手术5.眼科手术,PONV 麻醉因素,1.术前用药2.使用阿片类药物3.静脉麻醉药Etomidate,Methohexital,Barbiturates,4
21、.使用笑气和强效吸入全麻药5.抗胆碱酯酶药物6.麻醉时间长短和麻醉深度,PONV-术后因素,1.术后疼痛2.头晕3.早期走动,4.阿片类药物5.脱水6.体位性低血压7.不适当的饮食,Risk FactorsPatient Specific,女性不吸烟 晕动病或PONV的病史术后使用阿片类药物,简化的评分系统,Incidence of PONV,Apfel CC et al.Anesthesiology 1999;91:693-700.,Risk FactorsAnesthetic Related,Apfel et al.BJA 2002;88:659-668,*与丙泊酚相比,吸入全麻药,Pre
22、vention of PONV:昂丹司琼和氟哌利多的比较,Fortney et al.Anesth Analg 1998;86:731-738,Complete Response,*,*,*,*,*,*,*p 0.05 compared to placebo p 0.05 compared to ondansetron 4 mg p,0.05 compared to droperidol 0.625 mg,I-A,Fortney et al.Anesth Analg 1998;86:731-738,No Nausea,*p 0.05 compared to placebo p 0.05 com
23、pared to droperidol 0.625 mg and ondansetron 4 mg,I-A,Prevention of PONV:昂丹司琼和氟哌利多的比较,Evidence Rating for Antiemetics,*NNT,Droperidol Adverse Events Reports,273“reports”from 1997-2001127 serious adverse events89 total deathsDroperidol 2.5 mg or less6 deaths5 Torsades or VT(1 fatality),Norton et al.A
24、nesthesiology 2002:A-1196,DroperidolFDA Black Box Warning,No case details providedDroperidol has been used for over 40 yearsWhy a problem now?No evidence of adverse events in published trialsNo published case reportsAn association does not prove cause and effectIf prolonged QTc is an issue then 5HT3
25、 antagonists should also carry the same warningAt least 3 cases of VT associated with 5HT3 administrationNo“denominator”provided(or available),应该用胶体吗?晶体与胶体的选择-1998 Meta分析,Schierhout 316:961.总之:胶体-增加4%的绝对死亡风险,这是循证医学的错吗？,“1998 之争”后天然胶体的应用?,1994 2003年瑞典白蛋白的销售情况,Finfer S,Bellomo R,Boyce N：A comparison o
26、f albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit.（SAFEStudy）N Engl J Med.2004 May 27;350(22):2247-56.,研究目的：回答有关ICU病人输液种类与死亡率之间的困惑与矛盾研究设计：随机、双盲、多中心研究，观察4%白蛋白与生理盐水的液体治疗对多人种ICU病人在28天内的死亡率，研究对象：澳大利亚、新西兰16个ICU的6997例病人研究结果：两组发生单或多器官功能衰竭的比率相同,两组病人28天的存活率（P0.87）,对于创伤和严重感染的病人可能有差异,新英格兰
27、医学杂志同期发表Cook的述评文章,N Engl J Med.2004 May 27;350(22):2294-2296:Is Albumin Safe?盛赞SAFE-Study是ICU治疗领域研究的里程碑SAFEStudy 的研究方法值得借鉴，效率高，比预计时间提前完成但是，该研究不能终结有关白蛋白问题的争论，并引发大规模晶（包括等渗、高渗）、胶（包括明胶、HES、白蛋白）对比的研究临床医师关于使用白蛋白的问题将更加与下列因素相关：医师的喜好、安全性、价格与花费,因此,通过最近几年的资料学习，不要过分轻信神话般的meta-analysis。只有当循证医学的结论能够从已有的医学知识（生理、病理生理、病理和药理等）中得到圆满的解释，我们才能对此深信不疑,Victor M Montori,BMJ 2004;329:1093 6,Users guide to detecting misleading claims in clinicalresearch reports,
