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1、痔上粘膜环切术（PPH）,痔的定义,痔是直肠下端粘膜下、肛管、和肛缘皮肤下层的静脉丛瘀血、扩张和迂曲所形成的柔软静脉团。目前多数学者认为痔是“血管性肛垫”，为正常解剖的一部分，当不出现出血、疼痛、脱垂等症状时，不能称为是病，只有当肛垫扩大合并上述症状时，才被认为是一种疾病。,痔区血供的来源及分布,Miles认为直肠上动脉在直肠中部分为左右2支，其中右支又分为右前和右后2支，其3个终末支构成3个母痔，分别在右前、右后和左正中的位置,病因,一、肛垫下移学说 肛管血管垫是位于肛管、直肠的一种组织垫，又称“肛垫”，系出生后就存在的正常解剖结构，当肛垫松弛、肥大、出血或脱垂时，即产生痔的症状。二、静脉曲
2、张学说 已知痔静脉扩张、回流受阻是内痔成因之一。三、遗传、地理、饮食因素。,痔病形成的已知因素,腹泻性疾病 一溃疡性结肠炎 一功能性腹泻 一非感染性胃肠炎和结肠炎 一感染性腹泻 一Crohns病 一缺血性结肠炎,直肠排空困难与女性生殖期有关的因素 一月经前综合征 一妊娠 一分娩久坐久立、久卧,痔病形成的推测性因素,局部用药 一灌肠 一大量使用泻剂某些运动 一骑马 一骑摩托 一骑自行车口服避孕药异常性行为饮食习惯（低纤维饮食）饮酒辛辣食物,某些职业 一司机 一飞机驾驶员高尿酸血症高胆固醇血症高血糖症高澱粉酶血清症异常的血脂体症脊随损伤消化系统出现良性肿瘤皮肤良性肿瘤肛直肠恶性肿瘤,痔 的 分 类
3、,根据部位不同分为三类：内痔外痔（结缔组织性、静脉曲张性、血栓性）混合痔,内 痔 临 床 表 现,便血：量多而无痛脱垂肛门不适齿线上黏膜半球状隆起充血,内痔的分期,I期：便时出血无内痔脱出，便后出血自行停止II期：便时出血伴内痔脱出，便后可自行回纳III期：便时出血伴内痔脱出，需手助回纳IV期：内痔永久脱出，无法回纳,内痔的合并症,1.内痔嵌顿2.继发性贫血,结缔组织外痔,临 床 表 现结缔组织性外痔,结缔组织性外痔柔软无痛 可见肛缘大小不等的柔软皮垂，常见于女性肛门前侧，严重时合并肛管下移，肛缘呈环状突起,静脉曲张外痔,临 床 表 现静脉曲张性外痔,静脉曲张性外痔一般不痛 静脉曲张性外痔平时
4、看不到肿突，但肛缘皮肤较松驰，在便后或用力、下蹲时，痔外静脉丛扩张瘀血可见柔软肿块 静脉曲张性外痔局部隆突，刺激肛周,导致肛门部不适,血栓性外痔,临 床 表 现血栓性外痔,血栓性外痔表现为剧烈疼痛，排便、活动时加重 血栓性外痔可见肛缘限局性肿突，皮下有淤紫色血栓，如破溃可见血栓外露 血栓性外痔可触及肿结，中等硬度，触痛明显,临 床 表 现混合痔,混合痔以发生于肛门同一方位齿线上下，静脉曲张形成团块，内外相连、无明显分界为主要表现兼有内痔和外痔双重症状,混合痔,临 床 表 现混合痔,诊 断,症状：出血、痔核脱出、肛门不适等体征：直肠指检辅助检查：肛门镜检注意排除其它肛门直肠疾病，特别要防止直肠癌
5、的误诊和漏诊。,鉴 别 诊 断,直肠癌直肠息肉直肠脱垂肛乳头肥大肛周黑色素瘤肛门尖锐湿疣,治疗原则,明确痔的本质，不可“见痔就治”痔的疗效标准是症状解除，不是消除痔体无症状的痔无需治疗有症状的痔无需根治严格掌握手术适应症,PPH手术原理,基于肛垫下移理论1998年Longo首次报道PPH手术，国内于2000年相继开展此术式，临床反应良好，且应用范围越来越广泛。,PPH手术原理,“断流”切断位于粘膜下层来自于直肠上动脉的血供，使术后痔核趋于变小并萎缩“悬吊”齿线上环形切除直肠粘膜和粘膜下层，向上悬吊脱垂的内痔，使其不再脱垂,PPH手术适应症,严重二度、三度、四度的内痔，及以内痔为主的混合痔，尤其
6、是环形痔直肠粘膜脱垂,手术方式,器械准备 1.一次性使用痔上粘膜环切吻合器 2.圆针2-0及3-0可吸收缝合线 3.可吸收止血海绵（斯泰可）4.胶管,体位,采用左侧卧位、折刀位或截石位左侧卧位有诸多优点：1.方便易摆，免去架腿摆位的麻烦2.视野同样良好3.病人的羞耻感降到最低4.出血点多在左侧，向下操作更方便,麻醉方式,局部麻醉（迷走反射）影响术中操作及术后的并发症，选择局麻要谨慎椎管麻醉：腰、鞍、硬外、骶管麻全麻：静脉、气管插管国外多选择全麻，国内多选择椎管内麻,手术过程 1Step 1,用特制的圆形肛管扩张器导入肛门内部，使痔脱垂或肛管粘膜脱垂部分复位。并固定扩张器。,手术过程 2Step
7、 2,于齿线上34cm处通过缝扎器用2-0可吸收线做黏膜下荷包缝合，深度掌握在黏膜下，在荷包起缝处对侧放置牵引线.,手术过程 3Step 3,取出缝扎器，旋开吻合器，将其头端伸入到荷包上端，收紧荷包线，用带线器将缝线从吻合器侧孔拉出，适当牵引，旋紧吻合器，注意女性患者切勿夹入阴道后壁组织（击发前常规做阴道指诊确定阴道后壁黏膜是否光滑完整）,手术过程 4Step 4,打开保险装置并击发，逆时针旋转3/4圈退出吻合器，检查切除黏膜的完整性和吻合口有无出血，如有出血用电凝止血或用可吸收线缝扎彻底止血，软质排气管外裹止血敷料放置于吻合口处；,吻合效果,PPH手术与外剥内扎术的比较,PPH术后处理,切除
8、标本常规送病理学检查术后当天给予静脉补液和抗生素次日起开始半流饮食改用口服抗生素给予一些易于排便的药物，使大便较易排出。病人大便后，应保持会阴部清洁,如用清水冲洗等。,PPH术后处理,术后病人出现排尿困难，可根据情况 留置导尿。术后无需留置止痛泵。当天晚上有部分病人感觉疼痛（非锐痛），可临时给予止痛剂，但较以前常规手术有明显的改观。尤其是病人术后首次排便，病人一般没有什么痛苦。病人术后 1-3 天出院。出院时可嘱咐：一月后门诊随访。,讨论,PPH其实质是经肛门吻合器直肠下端黏膜环形切除钉合术，该术式治疗痔疗效确切，对直肠黏膜松弛、直肠前突等所致的出口梗阻性便秘亦有明显疗效，使PPH的适应证得到
9、了拓展。,PPH手术优点,PPH较之传统手术更符合人体解剖生理，其优点突出：（1）手术时间短。约30分钟。（2）术后疗效明显。（3）术后恢复快、痛苦小。不损伤肛周皮肤，故术后几乎无疼痛。吻合器环形切除粘膜为非开放性伤口，出血少，免除术后换药烦恼，可很快恢复正常生活。,（4）术后并发症少。无需切除肛垫，最大程度保留肛门正常功能，避免肛门狭窄、肛门失禁等并发症。（5）诊疗范围：环形痔、多瓣痔、巨大孤立痔、内痔、混合痔、环状痔、直肠粘膜脱垂等。（6）适合对象：因损伤少，特别适合中老年人、白领人群及传统治疗复发者、伴有轻度脱肛与直肠粘膜内脱的患者。,PPH手术缺点,出血是此类手术的第一大危险并发症,直
10、肠血供丰富，故出血量大且凶猛，且术后止血困难，如不及时处理易发生危险，国内外文献均有大出血的报道，北京市肛肠医院PPH术后出血率为2%左右；由于吻合后钛钉钉合不严，常有博动的血管暴露，需缝扎止血，术中出血、止血是延长手术时间的主要原因；如果缝合不彻底或缝线脱落，术后有可能反复出血。术后出血多发生在术后24小时及术后7天左右。,切除范围受限,由于吻合器钉仓有限，在治疗黏膜脱垂时，如需切除较宽黏膜，一次切除宽度常不理想，有时需两次或多次手术。,PPH术中注意事项,（1）最好使用高度可调节的手术台（缝荷包时升高，击发时降低）以方便操作。（2）应选择腰麻、骶麻等效果良好的麻醉方法，使肛周充分松弛。（3
11、）术前不必过度扩肛，扩肛器内栓能轻松置入即可。,（4）在放置透明扩肛器的同时，可用无损伤钳向外牵拉肛管黏膜,以免导致荷包缝合位置高度不够；如遇肥胖或臀沟深的患者更为重要。,（5）尽量采用2-0可吸收线做荷包缝线，用穿针丝线作荷包缝合可为手术带来麻烦，如荷包缝合时出现较大的粘膜下血肿、牵引时缝线断裂等。,（6）灵活掌握荷包缝合的进针点及位置 进针点和前一针的出针点一定要尽可能地接近，进针深度要确实到黏膜下；痔术单荷包即可，脱垂及前突可缝双荷包增加切除宽度，但不可过度追求宽度而使荷包间距过宽，导致吻合口张力太高裂开或超过钉仓容积而致环切不完整，痔的缝合高度为齿线上34cm，脱垂及前突可在齿线上56
12、cm；荷包缝合的正确与否，是该手术成功的关键。,（7）置入吻合器前检查吻合器是否存在故障，北京市肛肠医院曾经有1例吻合器旋紧到一半时脱扣，不能旋紧也不能退出，也发生过吻合器击发后发现钉仓内没有吻合钉。,（8）吻合器旋紧后等待30秒后击发，击发后即可旋开，击发前保持一段时间能够减少出血。,（9）术中止血采用电凝、3-0或4-0的可吸收软线8字缝合止血，采用引流管外裹止血敷料填入肛管，这样有利于观察出血情况和排气。,术后并发症分析,（1）术后出血：常发生于术后24小时主要是由于术中止血不严密或大便干结刺激吻合口、盲目灌肠、换药不当引起；术中应严密止血，后者可给予软化大便减少对吻合口刺激等对症处理。
13、另术后7天左右也可发生出血，主要是由于吻合钉脱落造成。,（2）肛门疼痛：术中过度扩肛导致肛管撕裂，吻合口位置过低引起；手术动作要轻柔，不必过度扩肛，吻合口应高于齿线。,（3）小腹坠痛：术中牵拉荷包线用力过大引起；热敷或休息数小时后即可缓解；出现术中及术后小腹坠痛，术后第二天均可缓解。,（4）腹胀恶心：敷料填塞过紧或肛门括约肌痉挛引起，可松解敷料或肛管排气；有时甚至出现低位不完全肠梗阻；我们主张术毕常规留置排气管，以减少此问题的发生。,（5）黏膜下血肿：缝荷包针线太粗，或操作不当引起，一般可自行消散。（6）大便带血：多为术中陈旧性血块，可自行消失。（7）异物感：多数患者术后有轻微异物感，吻合口愈合及钛钉脱落后可恢复正常。（8）术后,综上所述，PPH开展以来，不断发展完善，应用越来越广泛，临床治疗效果令人满意，与传统手术相比，具有手术操作简单、安全、有效，疗程短，术后恢复快，病人痛苦小等优点，值得肯定和推广,通过观察，侧卧位行PPH术可明显缩短手术时间，并可取得与截石位或折刀位同样的手术效果，对老年及体弱患者尤为适用，其临床经验更待有进一步的积累和完善。,
