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1、XX市医疗机构名单汇总表填报单位：填报日期:序号医疗机构名称放射诊疗许可证发证单位放射诊疗科目放射诊疗工作人员（人）联系人联系电话填报人：联系电话:注：涉多个放射诊疗科目的，应填写全部科目。医疗机构基本情况自查表单位名称单位法人医院等级放射诊疗开展类别放射治疗口核医学介入放射学口x射线影像诊断放射诊疗设备种类和数量L放射治疗设备台，医用电子加速器台、钻-60机台、后装机台、头部伽马刀台、体部伽马刀台、其他（具体名称）台。2 .核医学设备台,PET/CT（PET）台、SPET/CT（SPET）台、回旋加速器台、其他（具体名称）台O3 .介入放射学设备台，DSA台、C型臂台、其他（具体名称）台。4
2、 .X射线影像诊断设备台,X射线摄影机台、透视机台、计算机X射线断层扫描设备（CT）台、乳腺机台、口内牙片机台、全景牙片机台、牙科CT机台、骨密度仪台、其他（具体名称）台。放射工作人员诊断放射学：人；牙科放射学：人；核医学：人；放射治疗：人；介入放射学:人；其他应用：人；管理人员：人；实习人员：人；进修人员人；填表人：联系方式:医疗机构放射性职业病危害专项治理自查表（一）X射线影像诊断和介入放射学医疗机构名称：设备名称：工作场所：类别检查项目检查内容机构自查结果备注X射线影像诊断建设项目管理职业病危害项目申报是口否是否开展职业病危害预评价及控制效果评价。是口否口是否进行竣工验收，相关档案材料存
3、档。是S否口许可资质管理和规范执业医疗机构开展放射诊疗工作，是否具有经核准登记的医学影像科诊疗科目，并依法取得放射诊疗许可证。是否口医疗机构取得放射诊疗许可证后，是否到核发医疗机构执业许可证的卫生行政执业登记管理部门办理相应诊疗科目登记手续。是口否医疗机构变更放射诊疗项目的，是否向放射诊疗许可批准机关提出许可变更申请，同时向卫生行政执业登记部门提出诊疗科目变更申请。是否工作场所管理工作场所面积和单边长度是否满足GBZ130-2020相关要求。是否口工作场所是否划分为控制区和监督区。是否放射诊疗设备是否有合格证、购置批复、购置凭证。是否口类别检查项目检查内容机构自查结果备注X射线影像诊断工作场所
4、管理放射诊疗设备是否按要求进行验收检测、状态检测、稳定性检测（有资质的检测机构）。是口否放射诊疗设备是否定期进行校正和维护保养。是口否口放射工作人员管理是否按照开展放射诊疗工作类别规范配备工作人员并规范管理。是否口用人单位与劳动者订立劳动合同时，是否将工作过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇等如实告知劳动者，并在劳动合同中写明。是口否劳动者在已订立劳动合同期间因工作岗位或者工作内容变更，从事与所订立劳动合同中未告知的存在职业病危害的作业时，用人单位是否向劳动者履行如实告知的义务，并协商变更原劳动合同相关条款。是否口是否建立健全放射工作人员职业健康监护管理档案（包括职业健康检
5、查、教育培训记录、个人剂量监测等）放射卫生工作人员总人数O人上一周期接受放射防护和有关法律法规知识培训或再培训的放射工作人数O人上一周期进行职业健康检查的放射工作人员人数O人。是口否口放射工作人员是否规范佩戴个人剂量计并规范开展监测。是否口是否按规定进行岗前、在岗及离岗职业健康检查。是口否口对于检查结果异常的是否按要求进行复查及采取相应处理措施。是口否口是否按应体检项目要求进行检查。是口否口类别检查项目检查内容机构自查结果备注放射工作人员管理是否将职业健康检查结果如实告知。是否口放射诊疗机构的主要负责人和管理人员是否按规定接受放射防护知识培训。是否口放射工作人员岗前是否接受放射防护和有关法律知
6、识培训。是口否口放射工作人员是否定期接受放射防护和有关法律知识培训。是否辐射管理制度、操作规范及应急预案落实放射诊疗机构是否设置放射卫生管理机构。是口否口放射诊疗机构是否配备专（兼）职的管理人员。是口否口是否按规定建立健全的辐射防护管理制度。是口否口是否制定职业性放射性疾病防治计划和实施方案。是口否口是否制定相应的操作规范。是口否是否按照操作规范进行操作。是口否口是否制定辐射应急预案，并组织演练。是口否口注：L每一台X射线影像诊断/介入放射学设备填报一张表，未开展X射线影像诊断/介入放射学诊疗科目的机构不填写此表。2.工作场所信息填写要详细，具有唯一性，特别要注意把同一层楼的同一类型的多台设备
7、所在的场所区分开来，例如填写“XX楼XX层XX房间”。自查人员：日期：法人（法人授权的主要负责人）签字（二）核医学医疗机构名称：工作场所:设备名称：类别检查项目检查内容机构自查结果备注核医学建设项目管理职业病危害项目申报是口否口是否开展职业病危害预评价及控制效果评价。是否口是否进行竣工验收，相关档案材料存档。是否许可资质管理和规范执业医疗机构开展放射诊疗工作，是否具有经核准登记的医学影像科诊疗科目，并依法取得放射诊疗许可证。是口否口医疗机构取得放射诊疗许可证后，是否到核发医疗机构执业许可证的卫生行政执业登记管理部门办理相应诊疗科目登记手续。是口否口医疗机构变更放射诊疗项目的，是否向放射诊疗许可
8、批准机关提出许可变更申请，同时向卫生行政执业登记部门提出诊疗科目变更申请。是口否口工作场所管理工作场所布局是否满足GBZ120-2020要求。是口否口患者诊疗前后活动区域是否有交叉。是否患者和工作人员活动区域是否有交叉。是口否口工作场所是否划分为控制区和监督区。是否口控制区的入口是否设置电离辐射警告标志。是口否口类别检查项目检查内容机构自查结果备注核医学工作场所管理（续）核医学诊疗工作区域控制区的入口和出口是否设置门锁权限控制和单向门等安全措施。是口否口核医学场所中相应位置是否有明确的患者或受检者导向标识或导向提示。是口否给药后患者或受检者候诊室、扫描室是否配备监视设施或观察窗和对讲装置。是口
9、否回旋加速器机房内是否装备应急对外通讯设施。是口否口放射性物质内部运输是否配备有足够屏蔽的储存、转运等容器。是口否口放射性物质容器表面是否设置电离辐射标志。是口否口放射性物质贮存是否及时登记建档。是否口扫描室外防护门上方是否设置工作状态指示灯。是否口回旋加速器机房内、药物制备室是否安装固定式剂量率报警仪。是口否口回旋加速器机房是否设置门机联锁装置。是口否口回旋加速器机房内是否设置紧急停机开关和紧急开门按键。是口否口回旋加速器机房电缆、管道等是否采用S型或折型穿过墙壁；在地沟中水沟和电缆沟是否分开。是口否口不带自屏蔽的回旋加速器是否有单独的设备间。是口否口类别检查项目检查内容机构自查结果备注核医
10、学工作场所管理（续）131I治疗病房区是否有独立的通风系统。是否I治疗病房区通风管道是否有过滤装置，并定期更换，更换的过滤装置应按放射性固体废物处理。是口否口131I病房内是否设置患者专用厕所和淋浴间。是口否口131I病房厕所内是否有患者冲厕所和洗手的提示。是口否口施用了I治疗药物的患者住院是否使用专用病房。是口否施用了I治疗药物的患者专用病房是否为单人间或每间病房最多不应超过2人，并且2人之间设置适当的防护屏蔽。是否131I治疗的病房区域内是否配备测量患者体内活度的设备或可测量周围剂量当量率的仪器。是否如有放射性碘化物等挥发性或放射性气体操作，操作场所是否配置通风柜。是口否口操作场所通风柜是
11、否正常工作。是口否口在,3,病房场所是否使用专用的保洁用品。是口否口在,3,病房区域内是否有存放及清洗保洁用品的场所。是口否口对甲亢和甲状腺癌患者，出院时是否给出接触同事和亲属及到公众场所的合理限制和有关防护措施（限制接触时间及距离等）的书面建议。是口否口I患者使用过的被服是否进行存放衰变，衰变至少个半衰期再进行清洗。是口否口粒子植入治疗场所是否配备粒籽源剂量测量仪器（如井型电离室），测量仪器应定期校准。是口否类别检查项目检查内容机构自查结果备注核医学工作场所管理（续）粒子植入治疗场所是否配备探测光子能量下限低于27keV的辐射防护监测仪。是口否口粒子植入治疗场所是否配备粒籽植入治疗的放射治疗
12、计划系统，制定粒籽植入治疗质量保证方案。是口否口粒子植入治疗场所是否建立植入患者登记制度和档案。是否粒子植入治疗场所手术结束后是否对手术区域使用剂量率仪进是否口行检测。粒子植入治疗拿出手术室的辅料等是否均进行检测。是口否口粒子植入治疗场所是否规范进行粒籽源贮存管理。是口否口对植入治疗的粒籽源，植入前是否抽取10%（至少不能少于3颗）或全部（植入数W5颗）进行源活度的质量控制检测。医院使用当前活度值与实际测量活度值相对偏差不超过5%o是口否口粒籽源分装前，是否用粒籽源活度测量仪器（如井型电离室）测量同批次粒籽源活度或粒籽源使用当天，对出厂源活度进行衰变校正。是口否口工作场所的防护水平是否满足GB
13、Z120-2020相关要求。是口否口设备管理核医学设备是否有合格证、购置批复、购置凭证。是否口核医学设备是否按要求进行验收检测、状态检测、稳定性检测（有资质的检测机构）。是口否口核医学设备是否定期进行稳定性检测、校正和维护保养。是口否口核医学设备各项技术指标是否符合GBZ120-2020相关要求。是口否口类别检查项目检查内容机构自查结果备注核医学设备管理（续）是否配备有活度计和表面污染检测仪。是否口是否按照要求配备安全装置。是口否口辅助屏蔽设施及防护用品是否配备移动铅屏风、注射器屏蔽套、带有屏蔽的容器、托盘、长柄镜子、分装柜或生物安全柜、屏蔽运输容器/放射性废物桶等。是口否是否按照GBZ120
14、-2020的要求为工作人员配备合适的防护用品及去污用品。是口否防护用品和去污用品数量是否满足工作开展需要。是口否口防护用品是否规范使用。是否是否按照规定为陪检者配备放射防护用品并规范使用。是否口放射工作人员管理是否按照开展放射工作类别规范配备工作人员并规范管理：1 .是否具有中级以上专业技术职务任职资格的核医学医师2 .是否具有病理学专业技术人员3 .是否具有医学影像学专业技术人员4 .是否具有大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的技术人员或核医学技师是口否口用人单位与劳动者订立劳动合同时，是否将工作过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇等如实告知劳动者，并在劳动合
15、同中写明。是口否口类别检查项目检查内容机构自查结果备注核医学放射工作人员管理（续）劳动者在已订立劳动合同期间因工作岗位或者工作内容变更，从事与所订立劳动合同中未告知的存在职业病危害的作业时，用人单位是否向劳动者履行如实告知的义务，并协商变更原劳动合同相关条款。是口否口是否建立健全放射工作人员职业健康监护管理档案（包括职业健康检查、教育培训记录、个人剂量监测等）放射卫生工作人员总人数O人上一周期接受放射防护和有关法律法规知识培训或再培训的放射工作人数O人上一周期进行职业健康检查的放射工作人员人数O人。是否口放射工作人员是否规范佩戴个人剂量计并规范开展监测。是口否口是否按规定进行岗前、在岗及离岗职
16、业健康检查。是口否口职业健康检查结果异常的是否按要求进行复查及采取相应处理措施。是口否口是否按体检项目要求进行检查。是否是否将职业健康检查结果如实告知劳动者。是口否口主要负责人和管理人员是否按照规定接受放射防护知识培训。是口否放射工作人员岗前是否接受放射防护和有关法律知识培训。是口否口放射工作人员是否定期接受放射防护和有关法律知识培训。是口否口类别检查项目检查内容机构自查结果备注核医学自主监测情况是否制定有健全的自主监测制度。是口否口是否配备核医学设备性能检测设备。是口否口是否配备有满足工作需要的自主监测设备。是口否口是否配备核医学工作场所表面污染自主监测设备。是口否口自主监测设备是否按要求进
17、行检定。是口否口是否按要求对放射性核素进行活度验证。是口否口是否按要求对安全防护设施进行有效性检查。是否口是否有完善的自主监测记录。是口否口辐射管理制度、操作规范及应急预案情况是否设置放射卫生管理机构。是否口是否配备专（兼）职的管理人员。是口否口是否按规定建立健全的辐射防护管理制度。是口否口是否制定职业性放射性疾病防治计划和实施方案。是否口是否制定相应的操作规范。是口否口是否按照操作规范进行操作。是口否是否制定辐射应急预案，并组织演练。是否类别检查项目检查内容机构自查结果备注核医学放射性同位素和放射性废物管理是否具有独立的放射性同位素储存场所，并按照有关法规要求存放。是口否口是否具有独立的放射
18、性同位素分装、注射场所。是否口是否具有完整的放射性同位素存入、领取，使用，归还的记录。是否口是否对放射性同位素存放、使用、注射等场所进行定期检测。是口否口是否具有独立的放射性废物储存场所，并按照有关法规要求存放。是否口放射性废物是否按照有关法规要求处置。是口否口放射性废物是否使用专门的放射性废物屏蔽设备。是口否口是否对放射性废物存放场所、屏蔽设备进行定期检测。是口否口注：每一个独立区域的核医学工作场所填报一张表，未开展核医学诊疗科目的机构不填写此表。自查人员：日期：法人（法人授权的主要负责人）签字（三）放射治疗医疗机构名称：设备名称：工作场所：类别检查项目检查内容机构自查结果备注放射治疗建设项
19、目管理职业病危害项目申报是口否口是否开展职业病危害预评价及控制效果评价。是口否口是否进行竣工验收，相关档案材料存档。是口否口许可资质管理和规范执业医疗机构开展放射诊疗工作，是否具有经核准登记的医学影像科诊疗科目，并依法取得放射诊疗许可证。是口否口医疗机构取得放射诊疗许可证后，是否到核发医疗机构执业许可证的卫生行政执业登记管理部门办理相应诊疗科目登记手续。是口否口医疗机构变更放射诊疗项目的，是否向放射诊疗许可批准机关提出许可变更申请，同时向卫生行政执业登记部门提出诊疗科目变更申请。是口否工作场所管理工作场所面积和单边长度是否满足标准相关要求。是口否工作场所是否按有关标准要求分区（控制区、监督区）
20、是口否放射治疗设备是否安装门机联锁装置或设施。是口否口治疗机房是否有从室内开启治疗机房门的装置，防护门是否有防挤压功能。是口否口放射治疗工作场所的入口处是否设有电离辐射警告标志。是口否口类别检查项目检查内容机构自查结果备注放射治疗工作场所管理（续）放射治疗工作场所是否在控制区进出口及其他适当位置，设有电离辐射警告标志和工作状态指示灯。是口否口放射治疗设备控制台上是否设置急停开关。是口否口除移动加速器机房外，放射治疗机房内设置的急停开关是否能使机房内的人员从各个方向均能观察到且便于触发0是口否口是否在机房内不同方向的墙面、入口门内旁侧和控制台等处设置急停开关。是口否口放射源后装近距离治疗工作场所
21、内是否在控制台、后装机设备表面人员易触及位置以及治疗机房内墙面各设置一个急停开关。是口否口源后装治疗设施是否有配备应急储源器。是口否口中子源后装治疗设施是否有配备符合需要的应急储源水池。是口否口控制室是否设有在实施治疗过程中观察患者状态、治疗床和迷路区域情况的视频装置。是口否口是否设置对讲交流系统，以便操作者和患者之间进行双向交流。是口否口含放射源的放射治疗机房内是否安装固定式剂量监测报警装置，并确保其报警功能正常。是口否口机房门是否提供应急照明灯,，以便在断电的情况下撤离患者是口否工作场所的防护水平是否满足相关标准要求。是口否口类别检查项目检查内容机构自查结果备注放射治疗设备管理放射治疗设备
22、是否有合格证、购置批复、购置凭证。是口否口设备是否按要求进行验收检测、状态检测、稳定性检测（有资质的检测机构）。是口否口放射诊疗设备是否定期进行稳定性检测、校正和维护保养。是口否放射治疗设备各项技术指标是否符合国家有关规定或者标准要求。是否口是否配备模拟定位设备和相应的治疗计划系统。是否口是否配备便携式个人剂量报警仪。是否口是否按照要求配备安全装置。是口否口放射工作人员管理是否按照开展放射工作类别规范配备工作人员并规范管理：L是否具有中级以上专业技术职务任职资格的放射肿瘤医师2 .是否具有病理学专业技术人员3 .是否具有医学影像学专业技术人员4 .是否具有大学本科以上学历或中级以上专业技术职务
23、任职资格的医学物理人员5 .是否具有放射治疗技师和维修人员是否口用人单位与劳动者订立劳动合同时，是否将工作过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇等如实告知劳动者，并在劳动合同中写明。是口否口类别检查项目检查内容机构自查结果备注放射治疗放射工作人员管理（续）劳动者在已订立劳动合同期间因工作岗位或者工作内容变更，从事与所订立劳动合同中未告知的存在职业病危害的作业时，用人单位是否向劳动者履行如实告知的义务，并协商变更原劳动合同相关条款。是口否口是否建立健全放射工作人员职业健康监护管理档案（包括职业健康检查、教育培训记录、个人剂量监测等）放射卫生工作人员总人数O人上一周期接受放射防护
24、和有关法律法规知识培训或再培训的放射工作人数（）人上一周期进行职业健康检查的放射工作人员人数O人。是口否口是否规范佩戴个人剂量计并规范开展监测。是口否口是否按规定进行岗前、在岗及离岗职业健康检查。是口否口检查结果异常的是否按要求进行复查及采取相应处理措施。是否口是否按体检项目要求进行检查。是口否口是否将职业健康检查结果如实告知。是口否口放射诊疗机构的主要负责人和管理人员是否按照规定接受放射防护知识培训。是口否口类别检查项目检查内容机构自查结果备注放射治疗放射工作人员管理（续）放射工作人员岗前是否接受放射防护和有关法律知识培训。是口否口是否定期接受放射防护和有关法律知识培训。是口否口自主监测是否
25、制定有健全的自主监测制度。是否口是否配备放射治疗设备性能检测设备。是口否口是否配备有满足工作需要的自主监测设备。是口否口是否配备工作场所外照射自主监测设备。是口否口自主监测设备是否按要求进行检定。是口否是否按标准要求对放射治疗设备及工作场所进行检测。是口否口是否有完善的自主监测记录。是否口辐射管理制度、操作规范及应急预案落实是否设置放射卫生管理机构。是口否口是否配备专（兼）职的管理人员。是口否口是否按规定建立健全的辐射防护管理制度。是口否口是否制定职业性放射性疾病防治计划和实施方案。是口否口是否制定相应的操作规范，并按照操作规范进行操作。是口否口是否制定辐射应急预案，并组织演练。是口否口注：L
26、每一台放射治疗设备填报一张表，未开展放射治疗诊疗科目的机构不填写此表。2.工作场所信息填写要详细，具有唯一性，特别要注意把同一层楼的同一类型的多台设备所在的场所区分开来，例如填写“XX楼XX层XX房间”o自查人员：日期：法人（法人授权的主要负责人）签字医疗机构放射防护管理工作自查问题清单医疗机构名称：序号自查发现问题是否完成整改采取整改措施/计划采取整改措施完成时间/计划完成时间责任科室/责任人是口否口注：已完成整改的问题，填写“采取整改措施”、“完成时间”；未完成整改的问题，填写“计划采取整改措施”、“计划完成时间”。填表人：日期：法人（法人授权的主要负责人）签字XX市医疗机构放射防护管理工作自查情况汇总表填报单位（盖章）：填报日期:医疗机构数（家）已完成自查机构数（家）发现问题（项）完成整改（项）填报人:联系电话:
