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1、外科学各论复习攻略神经外科颅内压(intracranialpressure):颅腔内容物与颅腔容积相适应，使颅内保持一定的压力，称为颅内压。常用侧卧位腰椎穿刺或直接脑室穿刺测定脑压来获得正常成人颅内压O72.0KPa(70200mmH20)儿童颅内压:0.5LOKPa(50100mmH2O)颅内压增高(InCreaSedIntracranialPreSSiIre):当颅内病变使颅腔内容物体积增加时，颅内压持续2.0KPa(200mmH20)t,从而引起相应的综合征。库欣反应(CiIShiilgrenCx)：急性颅内压升高时，升高动脉压并伴心率减慢，心搏出量增加和呼吸深慢的三联反应。颅内高压三主
2、征：头痛、呕吐和视神经乳头水肿脑疝(BrainHerniation):当颅内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力比邻近分腔的压力高，脑组织从高压区向低压区移位，从而引起一系列临床综合征。小脑幕切迹疝的临床表现脑疝早期：颅内压I,意识障碍，同侧瞳孔缩小，对侧锥体束征(+)脑疝中期：意识障碍tt,同侧瞳孔散大，对侧锥体束征(+),生命体征改变脑疝晚期：意识障碍ttt,双侧瞳孔散大，去大脑强直，呼吸、循环衰竭枕骨大孔疝的临床表现慢性枕骨大孔疝：常有枕后疼痛、眩晕、颈项强直、强迫头位、但无意识障碍颅内压增高代偿期一失代偿期深昏迷;两侧瞳孔散大，对光反应消失；呼吸循环衰竭可有后组颅神经受累和肌张力I颅内
3、高压的治疗一般处理：观察；饮食治疗；避免增加颅内压因素。病因治疗：手术治疗；辅助治疗对症治疗：降颅内压治疗：脱水疗法，肾上腺皮质激素应用，冬眠低温疗法或亚低温疗法，侧脑室体外引流术，巴比妥疗法，辅助过度换气：抗生素治疗；症状治疗颅底骨折的表现颅前窝骨折：眶顶和筛骨。鼻出血；“熊猫眼”征；脑脊液鼻漏；嗅神经或视神经损伤；颅内积气。颅中窝骨折：蝶骨和颗骨累及蝶骨：鼻出血或脑脊液鼻漏；累及撅骨岩部：脑脊液耳漏；鼓膜完整：脑脊液鼻漏；vn、VDl颅神经损伤；累及蝶骨和颗骨内侧部：垂体、H-VI颅神经损伤；累及颈内动脉海绵窦段：颈内动脉海绵窦疹；颅后窝骨折：颍骨岩部和枕骨基底部累及蹶骨岩部后外侧部：伤后
4、1-2日出现Battle征；累及枕骨基底部：枕下肿胀皮下瘀血，咽后壁粘膜下瘀血枕骨大孔后缘或岩尖后缘：后组颅神经损伤脑挫裂伤的的治疗原则观察：意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征、颅内压监护、CT一般处理：体位：抬高床头15-30,定时翻身。昏迷：侧卧位，预防误吸；保持呼吸道通畅：口咽通气管、气管插管、气管切开、呼吸机营养支持：肠道外营养T鼻饲躁动和癫痫：紧急处理。警惕：脑疝前兆。抗癫痫药物高热：中枢性高热：冬眠低温治疗，脑保护、促醒其他：亚低温、高压氧硬脑膜外血肿临床特点I、意识障碍：原发脑损伤轻：清醒一一昏迷；原发脑损伤略重：昏迷一一中间清醒或好转一一昏迷；原发脑损伤重：进行性加重或持续昏迷
5、2、颅内压增高：头痛、恶心、呕吐3、瞳孔改变：脑疝，瞳孔散大4、神经系统体征：锥体束征，去脑强直蛛网膜下腔出血的临床表现1、出血症状：剧烈头痛、畏光、恶心呕吐，面色苍白，全身冷汗。2、神经功能损害3、癫痫4、脑血管痉挛征象5、心律失常6、低热颅内动脉瘤的分类小型0.5Cm一般0.5cm-1.5cm大型1.5cm-2.5cm巨型2.5先天性脑积水的临床表现1、进行性头围增大，超过正常范围，致使前额前凸，头皮变薄，静脉怒张2、前囱和后囱增宽、隆起且张力增高，颅缝裂开3、颅骨叩诊呈破舞声，双眼下视，落日征，可伴眼颤4、生长发育迟缓，智力差，视力减退，癫痫肢体瘫痪，意识隙碍。胸心外科气胸(PlICrm
6、OthOraX)：由于肺组织、气管、支气管、食管破裂，空气逸入胸膜腔，或因胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔与外界相通，外界空气进入所致的胸膜腔内积气纵膈扑动(mediastinalflutter)：开放性气胸呼、吸何时,两侧胸膜腔压力不均衡并出现周期性变化，使纵隔在吸气时移向健侧，呼气时移向伤侧。张力性气胸(tensionpneumothorax)：气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多，导致胸膜腔压力高于大气压。贝克三联征(BeCktriad):心脏压塞时出现的1、静脉压升高、颈静脉怒张；2、心音遥远、心搏微弱；3、脉压小、动脉压降低。连枷胸(11ailchest)：多根
7、多处肋骨骨折将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁塌陷，呼气时外突。体外循环(CPB):将同心的上、下腔或右心房的静脉血引出体外，经人工肺进行氧合和排除二氧化碳，再经人工心泵入体内动脉的血液循环。肋骨骨折的处理原则镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓，防治并发症胸外伤剖胸探查指征1、胸膜腔内进行性出血2、心脏大血管损伤3、严重肺裂伤或气管、支气管损伤4、食管破裂5、胸腹联合伤6、胸壁大块缺损7、胸内存留较大的异物主支气管损伤的指征1、胸部损伤存在严重纵膈和皮下气肿2、张力性气胸3、安置闭式胸腔引流后持续漏气且肺不能复张4、胸部X线正位片显示肺不张，肺尖降至主支气管
8、平面以下，侧位片发现气体聚集在颈深筋膜下方胸腔闭式引流的适应症1、中、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸2、胸腔穿刺术治疗下肺无法复张3、需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸4、拔出胸腔引流管后气胸或血胸复发5、剖胸手术简述胸腔进行性出血的指征1、持续脉搏加快、血压降低，或虽经补充血容量血压仍不稳定2、闭式胸腔引流量每小时超过200ml,持续3小时3、血红蛋白量、红细胞计数和红细胞比容进行性降低，引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相接近感染性血胸的指征：1、有畏寒、高热等感染的全身表现2、抽出胸腔积血ImL加入5ml蒸储水，出现混浊或絮状物3、红细胞和白细胞比例达100:14、积血涂
9、片和细菌培养发现致病菌肺结核肺切除术的适应症1、肺结核空洞；2、结核球；3、毁损肺；4、结核性支气管狭窄或支气管扩张；5、反复或持续咯血6、其他：胸廓成形术后仍有排菌，肺不张慢性脓胸的治疗原则1、改善营养，提高机体抵抗力2、去除造成慢性脓胸的病因，清除感染，闭合脓腔3、尽可能保存和恢复肺功能室缺的病理生理缺损产生左向右的分流一左心负荷加大，左心增大(早期)、缺损产生左向右的分流一肺血流量增多，肺小血管反应性痉挛一右心阻力增大，右心肥大，长期的肺小血管反应性痉挛-血管壁增厚及纤维化-肺动脉压力进一步增高一形成Eisenmenger综合征(右向左分流)食管癌的临床表现早期：偶有吞咽食物哽咽、停滞或
10、异物感，胸骨后闷胀或疼痛；中晚期：进行性吞咽困难。胸背疼痛，刺激性咳嗽，声音嘶哑，致死性大呕血。食管癌X线特点早期：局限性食管粘膜皱裳增粗、中断，小的充盈缺损及浅在龛影。中晚期：不规则的充盈缺损或龛影，病变段食管僵硬、成角及食管轴移位。肿瘤巨大时，可出现软组织块影。严重狭窄病例，近段食管扩张。食管癌的分型早期：隐伏型、糜烂型、斑块型、乳头型、隆起型中晚期：髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型、腔内型泌尿外科肾自截：泌尿系结核时，输尿管完全闭塞，膀胱刺激症状反而好转。鞘膜积液(hydrocele)：阴囊鞘膜腔内液体增多形成的囊肿。透光试验阳性。肾积水(hydronephrosis):尿液在肾内淤积，肾
11、盂肾盏潴留的尿液超过正常容量肾下垂(IIePhroPtoSisi)：肾下移超过一个椎体。急性肾盂肾炎acutepyelonephritis：肾盂和肾实质的急性细菌性炎症。多继发于泌尿系统畸形、结石、良性前列腺增生、尿潴留及膀胱输尿管返流等疾病。女性多见，多数为单侧发病。膀胱癌TNM分期中浸润度(T)规定TiS原位癌；Ta无浸润的乳头状癌；TI浸润粘膜固有层；T2浸润肌层，又分为T2a浸润浅肌层(肌层内1/2),T2b浸润深肌层(肌层外1/2)；T3浸润膀胱周围脂肪组织，又分为T3a显微镜下发现肿瘤侵犯膀胱周围组织;T3b肉眼可见肿瘤侵犯膀胱周围组织；T4浸润前列腺、子宫、阴道及盆壁等邻近器官。
12、膀胱肿瘤治疗手术治疗为主，化疗、放疗和免疫治疗为辅Ta、TI期表浅膀胱肿瘤、局限的T2期肿瘤：保留膀胱较大的多发、反复复发的T2期及T3、T4期：膀胱全切术。肾癌的临床表现1、无痛性肉眼血尿或镜下血尿2、腰痛：钝痛或隐痛3、肿块4、其他：发热、贫血、红细胞增多、高血压、肝功能异常、高血钙、血沉增快、精索静脉曲张肾癌和肾盂癌的手术方法肾癌:肾癌根治性肾切除术：肾周筋膜、肾周脂肪、肾、同侧肾上腺，区域淋巴结清扫；肾盂癌：肾，全输尿管，输尿管开口部位膀胱壁袖套状切除术。尿失禁分类1、真性尿失禁：尿道外括约肌严重缺陷和损伤所致，表现为持续的昼夜尿失禁而几乎没有正常的排尿。2、充盈性尿失禁：常见于慢性尿
13、潴留的病人，膀胱内压超过尿道阻力导致尿液溢出。3、压力性尿失禁：支持膀胱颈和尿道的盆底组织张力减弱或尿道本身的缺陷所致，当腹腔内压升高时膀胱内压大于尿道阻力引起漏尿。4、急迫性尿失禁：运动急迫性尿失禁：逼尿肌无抑制性收缩，见于膀胱以下尿路梗阻和神经系统疾病；感觉急迫性尿失禁：膀胱炎性刺激的症状。尿量异常分类1、少尿：400ml24h2、无尿：100ml24h3、尿闭：完全性无尿4、多尿:2500ml24h尿道损伤的分类：前尿道：球部：会阴浅袋；阴茎部：阴阴茎深筋膜。后尿道：前列腺部、膜部双侧上尿路结石手术治疗原则双侧输尿管石：先处理梗阻严重侧，条件许可，双侧同时处理一侧输尿管石、对侧肾石：先处
14、理输尿管石双侧肾石：先处理易于取出和安全侧完全梗阻无尿时：尽早手术，病情严重，先逆行插管，成功先引流，否则仔造瘦闭合性肾损伤保守治疗原则1、绝对卧床休息2到4周，待病情稳定、尿检正常才能离床活动2、密切观察生命体征的变化3、补充血容量和热量，维持水电解质平衡，保持足够尿量4、观察血尿情况，定时检测血红蛋白及红细胞比容，了解出血情况5、每日检查伤侧局部情况，如触及肿块，应准确测量并记录其大小，以便比较6、应用抗生素预防感染7、应用止血、镇静、镇痛药治疗良性前列腺增生的临床表现1、刺激期：尿频，夜间排尿次数增多2、代偿期：进行性排尿困难3、失代偿期：慢性尿潴留4、其他症状：膀胱刺激症状、无痛性血尿
15、、腹股沟疝、脱肛、内痔、急性尿潴留。前列腺增生的鉴别诊断膀胱颈挛缩前列腺癌尿道狭窄神经性膀胱功能障碍或膀胱逼尿肌老化膀胱肿瘤泌尿生殖系统感染的典型临床表现尿频、尿急、尿痛、排排尿困难尿液标本的采集方法K中段尿2、导尿3、耻骨上膀胱穿刺泌尿系感染的诱发因素机体免疫力低下：糖尿病；慢性肾病；营养不良；妊娠；恶性肿瘤；先天性免疫缺陷或者长期使用免疫抑制剂梗阻因素：畸形；梗阻；结石；结核；肿瘤；医源性因素：导尿；膀胱造瘦；尿道扩张；膀胱镜检查急性尿潴留的处理原则解除病因，尽快恢复正常排尿。病因不明或一时难以解除,则只能先做尿液引流，以后再处理病因。各种血尿的鉴别初始血尿：尿道或膀胱颈出血终末血尿：膀胱
16、三角区，膀胱颈，后尿道全程血尿：膀胱或其以上的尿路新鲜血尿伴有大小不等的血块：膀胱出血条状血块：上尿路出血骨科骨折：骨或骨小梁的完整性和连续性中断肱骨外科颈：位于解剖颈下方23cm,松质骨和皮质骨交界部位股骨转子间骨折(intertrochantericfracture)：从股骨颈基底至小转子水平以上的骨折。Thomas征：患者仰卧,病侧下肢放平时腰前凸前增加;将健侧偶与膝尽量屈曲,使腰部平贴在检查台上,患肢尚能伸直平放于床面者为阴性，若患肢不能伸直呈屈曲状为阳性。MOnteggia骨折：尺骨近端1/3骨折合并楼骨头脱位Galeazzi骨折：槎骨远端1/3骨折合并尺骨小头脱位。梳骨远折端向近侧
17、移位：尺骨小头向背侧、尺侧脱位；下尺槎关节脱位Smiih骨折：梳骨下端屈曲型骨折。近折端向背侧移位，远折端向掌侧、尺侧异位，可伴有尺骨茎突骨折。.COlIeS骨折：棱骨下端伸直型骨折，侧面看呈银叉畸形，正面看呈枪刺样畸形。楼骨远骨折端想背侧异位，远端向梯侧异位，骨折端向掌侧成角，近端嵌入远端，梳骨短缩或远端成粉碎骨折，槎骨远端旋转。dugas征：正常人肘部贴近胸壁时，手掌能可触及到对侧肩膀。有肩关节前脱位时患侧上肢屈肘，肘部贴近胸壁时,手掌不能摸到健侧肩峰，若以手掌触摸健侧肩峰时，则肘部不能贴近患侧胸壁，是为阳性。握拳尺偏试验：患者握拳,拇指在其余四指之下,使腕关节做被动尺偏运动,引起楼骨茎突
18、部疼痛为阳性。见于挠骨茎突部狭窄性腱鞘炎。手的功能位：是手根据不同需要，能够很快地产生不同的动作，如张手、握拳或捍物等，以便发挥其功能。腕背伸约20-25度，拇指充分外展，掌指及指间关节微屈；其他手指略分开，诸指间关节的屈曲位置较为一致，即掌指关节及近端指间关节半屈曲，而远端指间关节微屈曲。延迟愈合(DCIayedUllion)：骨折经治疗超过一般愈合所需时间，骨折断端仍未出现骨折连接骨折不愈合(NomIniOl1)：骨折经过治疗，超过一般愈合时间，且经再度延长治疗时间，仍达不到骨性愈合脂肪栓塞综合症(fatembolismsyndrome)：骨折后，血液中出现大量非脂化脂肪栓子，通过血循环进
19、入各组织器官，引起毛细血管的栓塞，产生相应的症状。骨筋膜室综合征(OSteofaSCialcompartmentsyndrome)：由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期征候群。临床表现为5P征：无痛、苍白、感觉异常、肌肉瘫痪、无脉。腰肌劳损(mechanicalbackpain)：腰部肌及其附着点的筋膜、韧带甚或骨膜的慢性损伤性炎症。弹响指：由狭窄性腱鞘炎所引起的，随着腱鞘狭窄和肌腱变性增粗，肌腱滑动时困难，手指屈伸时产生。肩关节周围炎：肩周、肌腱、肌、滑囊及关节囊的慢性损伤性炎症。肩关节外展、外旋、后伸受限。骨折移位方式侧方；成角；旋转；缩短：分
20、离骨折的专有特征畸形；异常活动；骨擦音或骨擦感骨折的急救抢救休克；包扎伤口；妥善固定；迅速转运骨折的治疗原则复位、固定、功能锻炼开放性骨折的处理原则1、及时正确地处理创口2、尽可能防止感染3、力争将开放性骨折转化为闭合性骨折骨折早期并发症休克；重要脏器损伤；血管损伤；神经损伤骨折的中晚期并发症1、坠积性肺炎2、褥疮3、下肢深静脉血栓形成4、泌尿系感染5、损伤性骨化6、创伤性关节炎7、关节僵硬8、急性骨萎缩9、缺血性骨坏死10、缺血性肌挛缩开放性骨折分度一度:皮肤由骨折端自内向外刺破,软组织损伤轻二度:皮肤破裂或压碎,皮下组织与肌肉组织中度损伤三度:广泛的皮肤、皮下组织与肌肉严重损伤,常合并血管
21、、神经损伤简述骨折切开复位指征手法复位失败关节内骨折手法复位不能达到解剖复位手法复位外固定不能达到功能复位标准骨折合并需要处理的血管神经损伤多发骨折骨折愈合过程分几个阶段血肿机化演进期：约2W完成原始骨痂形成期：一般约需48W骨痂改造塑性期：数月数年骨折愈合的临床标准1、局部无压痛及纵向叩击痛2、局部无异常活动3、X-片显示骨折处有连续性骨痂，骨折线己模糊4、拆除外固定后，上肢能向前平举Ikg重物持续达Imin;下肢不扶拐能在平地连续步行3min,并不少于30步；连续观察两周骨折处不变形影响骨折愈合的因素全身因素：1、年龄；2、健康状况局部因素：1、骨折的类型和数量2、骨折部位的血液供应3、软
22、组织损伤程度4、软组织嵌入5、感染股骨颈骨折分类1、按骨折线走行部位：头下型、头颈型、经颈型2、按骨折线倾斜角：I型：外展型，PaUWeIS角30,稳定性最好11型:PaUWelS角在30到50之间稳定性次之内收骨折,PaUWeIS角50。，稳定性最差3、骨折移位程度分型(Garden分型)：I型：不完全骨折，为外翻位嵌插型骨折11型：完全骨折，但无移位In型：完全骨折，部分移位IV型：完全骨折，完全移位股骨干骨折的移位上3：近折端：屈曲、外展、外旋；远折端：向上、向内、向后中1/3：重叠移位，向外成角下1/3：近折端内收，远折端向后股骨干骨折治疗儿童：牵引成人：牵引；骨外固定；手术内固定：髓
23、内固定，钢板内固定。脊柱骨折依据损伤机制分类(1)压缩骨折(2)屈曲-分离骨折(3)旋转骨折(4)伸展-分离骨折脊髓损伤的分类1、脊髓震荡concussionofthespinalcord：脊髓神经细胞遭受强烈刺激而发生超限抑制，脊髓功能处于生理停滞状态，脊髓实质无损伤。临床上表现为损伤平面以下感觉、运动及反射完全消失。一般经过数小时至2-3周，感觉和运动开始恢复，不留任何神经系统后遗症。2、脊髓休克spinalcordshock：脊髓与高级中枢的联系中断，断面以下的脊髓暂时丧失反射活动，处于无反应状态,称为脊髓休克。3、不完全性脊髓损伤IncompleteSpinalCordInjury损伤
24、平面以下有某些感觉和运动功能并有球海绵体反射，为不完全性脊髓损伤。4、完全性脊髓损伤CompleteSpinalCordInjury脊髓实质完全性横贯性损害，损伤平面以下最低位的锹段感觉、运动功能完全丧失，包括肛门周围的感觉和肛门括约肌的收缩运动。不出现球海绵体反射。5、脊髓圆锥综合征ConusMeduIlarisSyndrome当圆锥与腰舐神经根在同平面均损伤时，神经感觉运动障碍平面在Ll神经节段。当仅圆锥损伤时，支配下肢神经的感觉和运动功能存在，而会阴、舐区表现马鞍区感觉障碍，尿道括约肌、肛门括约肌、膀胱逼尿肌瘫痪、跟腱反射消失、肛门反射和球海绵体反射消失。急性化脓性骨髓炎的诊断要点1、患
25、肢剧痛、不敢活动，长骨干版端有深压痛，发热寒战。2、白细胞升高，中心粒细胞增多，血沉增快，CRP增高,血培养阳性3、局部分层穿刺涂片或培养阳性4、影像学检查：软组织肿胀，骨破坏，骨膜反应，新骨形成。脊柱结核的X线表现早期表现为骨质变薄。随着椎间盘周围病变的发展，可表现为骨质破坏和椎间隙变窄。前方椎体多个节段受累，椎体被侵蚀为扇贝状。中央型表现为椎体中央变薄和骨质破坏，接着出现椎体塌陷。偶尔可见腰大肌脓肿吸收后残留的钙化表现。腰椎间盘脱出症的临床表现症状1、慢性复发性腰痛、坐骨神经痛2下腹部痛或大腿前侧痛3、麻木4、间歇性跛行5、马尾综合症6、肌瘫痪体征1、腰椎侧凸，活动受限2、后侧椎旁病变间隙
26、深压痛3、肌萎缩、肌力减退4、感觉减退5、腱反射减弱或消失腰椎间盘脱出症的治疗原则非手术治疗:初次发作病程较短,经休息后症状明显缓解,影像学检查无严重突出。卧床休息、牵引、推拿按摩，硬膜外类固醇注射。手术治疗：髓核切除术或椎间盘切除术。手术指征：1、腰椎间盘突出症病史超过半年，经过严格保守治疗无效；或保守治疗有效，经常复发且疼痛较重；2、首次发作的腰椎间盘突出症疼痛剧烈，尤以下至症状为著，病人因疼痛难以行动及入眠，被迫处于屈傲屈膝侧卧位，甚至跪立；3、出现单根神经麻痹或马尾神经受压麻痹的症状和体征;4、中年病人，病史较长，影响工作和生活；5、病史虽不典型，经影像学检查证实椎间盘对神经或硬膜囊有
27、明显严重压迫；6、腰椎间盘突出症并有腰椎椎管狭窄。骨肿瘤的临床表现1、疼痛2、肿块与肿胀3、压迫症状4、功能隙碍5、病理性骨折6、转移骨巨细胞瘤的X线表现长骨干脆端偏心性膨胀性溶骨破坏，无反应性新骨形成，病变部骨皮质变薄，呈肥皂泡状改变，常伴病理性骨折。骨肉瘤的X线特点浸润性破坏，边界不清，皮质破坏，骨膜反应，软组织肿块，日光放射状，骨膜三角分为硬化型、溶骨型、混合型进展期胃癌：病变深度己超过粘膜下层。尤文肉瘤的X线特点高度溶骨性破坏性病变，没有骨形成迹象，蚕食样破坏伴有葱皮样骨膜反应，骨破坏，软组织肿块。普通外科Paget病：乳头湿疹样乳腺癌，恶性程度低，发展慢，乳头有瘙痒、烧灼感，以后出现
28、乳头和如云的皮肤变粗糙、糜烂如湿疹样，进而形成溃疡，有时覆盖黄褐色鳞屑样痂皮。腹股沟斜疝(indirectinguinalhernia)：疝囊经过腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，再穿出腹股沟管浅环，并可进入阴囊腹膜刺激征：腹膜炎时出现的腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛。肛裂三联征：肛裂、前哨痔、乳头肥大胆囊三角(Calottriangle):由胆囊管、肝总管、肝下缘围成的三角区，胆囊动脉、肝右动脉、胆囊淋巴结和副右肝管在此三角区经过。股疝(femoralhernia)：疝囊通过股环、经股管向卵圆窝突出的疝。RiChtCr疝：疝嵌顿的内容物仅为部分肠壁，系膜侧肠壁及
29、其系膜并未进入疝囊，肠腔并未完全梗阻。Littre疝：嵌顿的疝内容物是小肠憩室。嵌顿性疝(incareratedhernia)：疝门较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张囊颈而进入疝囊，随后因疝囊颈的弹性收缩，又将内容物卡住，使其不能回纳。绞窄性疝(strangulatedhernia)：嵌顿疝不及时解除，肠管极其系膜受压情况不断加重可使动脉血流减少，最后导致完全阻断。Mirizzi综合症：嵌于胆囊管或Hartmann囊的结石引起的胆囊炎，同时压迫胆总管，引起胆总管阻塞；或者胆结石嵌于肝总管，产生胆囊胆管瘦，引起胆管炎或黄疸。早期胃癌：病变仅限于粘膜和粘膜下层，而不论病变的范围和有无淋巴结
30、转移。难复性疝(irreduciblehernia)：疝内容物不能问纳或不能完全回纳入腹腔内但并不引起严重症状者肠梗阻(intestinalobstruction)：任何原因引起的肠内容物通过隙碍。急腹症(acuteabdomen)：腹腔内、盆腔内和腹膜后组织或脏器发生了急剧性病理变化，而产生的以腹部症状、体征为主，同时伴有全身反应的临床表现，急性腹痛是最常见的临床表现，需紧急处理。直肠肛管周围脓肿(PCriallaIabSCeS3)：直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿。肛瘦(analfistula)：肛管或直肠与肛周皮肤相通的肉芽肿性管道，由内口、疹管、外口三部
31、分组成。门静脉高压(POrtalhypertension)：门静脉系统血流受阻、发生瘀滞时，引起门静脉及其分支内的压力增高，并在临床上出现脾大或伴有脾功能亢进、食管胃底曲张静脉破裂大出血和腹水等表现。上消化道大出血(massivehemorrhageofthealimentarytract)：上消化道出血一次失血超过全身总血量的20%,并引起休克的症状和体征。齿状线的临床意义1、齿状线以上被覆粘膜，受自主神经支配，无疼痛感；齿状线以下被覆皮肤，受阴部内神经支配，痛感敏锐2、齿状线以上由直肠上、下动脉供应，齿状线以下属肛管动脉供应3、齿状线以上的静脉回流经直肠上静脉丛入门静脉；齿状线以下则经直肠
32、下静脉丛通过肛管静脉回流到腔静脉4、齿状线以上的淋巴引流主要入腹主动脉周围淋巴结或骼内淋巴结；齿状线以下的淋巴引流主要入腹股沟淋巴结及骼外淋巴结。内痔的分度I度：只在排便时出血，痔不脱出于肛门外11度：排便时痔脱出肛门外，排便后自行还纳In度：痔脱出于肛门外需用手辅助才可还纳IV度：痔长期在肛门外，不能还纳或还纳后又立即脱出上消化道大出血常见原因1 .胃十二指肠溃疡：动脉性出血2 .门静脉高压症：出血难以自止3 .应急性溃疡或急性糜烂性胃炎4胃癌5.肝内局限性感染、肝肿瘤、肝外伤（胆道出血）门静脉与腔静脉的交通支有哪些1、胃底和食管下端交通支：胃冠状静脉-胃短静脉通过食管静脉丛与奇静脉、半奇静
33、脉相吻合，血流入上腔静脉2、肛管和直肠下端交通支：直肠上静脉与直肠下静脉、肛管静脉相吻合，血流入下腔静脉3、前腹壁交通支：脐旁静脉与腹壁上、下深静脉相吻合，血分别流入上、下腔静脉4、腹膜后交通支：肠系膜上、下静脉分支与下腔静脉分支相吻合。乳腺癌淋巴转移1、同侧腋窝淋巴结（主要方式）T锁骨下淋巴结T锁骨上淋巴结T血液（根治标本转移率60%）,且原发灶80%在乳头、乳晕区、乳房外侧.2、胸骨旁淋巴结一锁骨下一在乳晕区或乳房内侧。乳腺癌的临床表现早期表现:1乳房肿块（breasiIUmP）4550%在外上象限，乳头乳晕区1520%,内上象限1215%特点：无痛性，单个肿块。硬、边界不清，不易推动。增
34、长迅速。酒窝征（CooPerIig）。2、继发变化：乳头抬高，内陷桔皮样变（淋巴水肿）晚期表现a、侵及胸肌T固定。b、破溃溃疡。c、腋窝，锁骨上淋巴结肿大转移。d、远处转移。乳腺癌的手术方式1、乳腺癌根治术：整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结的整块切除2、乳腺癌扩大根治术：在上述清除腋下、腋中、腋上三组淋巴结的基础上，同时切除胸廓内动静脉及其周围的淋巴结3、乳腺癌改良根治术：1）保留胸大肌切除胸小肌；2）保留胸大小肌4、全乳房切除术：整个乳腺，包括腋尾部及胸大肌筋膜5、保留乳房的乳腺癌切除术：完整切除肿块及腋窝淋巴结清扫急性化脓性腹膜炎的临床表现1、腹痛：是最主要的临床表现。疼痛一般
35、都很剧烈，呈持续性。深呼吸、咳嗽、转动身体时疼痛加剧。2、恶心、呕吐：麻痹性肠梗阻时可吐出黄绿色胆汁，甚至棕褐色粪水样内容物。3、感染中毒症状：高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口干。进而，表情淡漠，面色苍白，眼窝凹陷，口唇发绡，肢体冰冷，呼吸急促、脉搏细弱，体温剧升或下降，血压下降、神智不清。4、腹部体征：腹膜炎的标志性体征：压痛、肌紧张、反跳痛。强烈的腹肌紧张，甚至呈“木板样”强直，“板样腹二肝浊音界缩小或消失；移动性浊音；肠鸣音减弱或消失。急性化脓性腹膜炎手术适应证：I、非手术治疗68小时后（一般不超过12小时），腹膜炎症状及体征不缓解反而加重者。2、腹腔内原发病严重。3、腹腔内炎症较重，有大
36、量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者。4、腹膜炎病因不明确，且无局限趋势者急性化脓性腹膜炎放腹腔引流管的指征：1、坏死病灶未能彻底清除或有大量坏死组织无法清除。2、为预防胃肠道穿孔修补等术后发生渗漏。3、手术部位有较多的渗液或渗血。4、已形成局限性脓肿。盆腔脓肿临床表现病史：急性腹膜炎治疗过程中、阑尾穿孔或结直肠手术后，出现体温下降后又升高。症状：直肠或膀胱刺激症状一一里急后重、便频而量少、粘液便、尿频、排尿困难等。体征：腹部无阳性体征直肠指诊：肛门括约肌松弛，在直肠前壁触及直肠腔内膨出，有触痛，有时有波动感。阴道检查或后穹隆穿刺：肠梗阻的分类（根据病因）1、机械性肠梗阻：机
37、械性因素引起肠腔狭小或不通2、动力性肠梗阻：分为麻痹性和痉挛性，由于神经抑制或毒素刺激以致肠壁肌运动紊乱3、血运性肠梗阻：肠系膜血管栓塞或血栓形成4、原因不明的假性肠梗阻简述机械性肠梗阻的原因1、肠外因素：粘连及束带压迫、疝嵌顿、肿瘤压迫2、肠壁因素：肠套叠、肠扭转、先天性畸形3、肠腔内因素：蛔虫梗阻、异物、粪块或胆石堵塞机械性肠梗阻的临床表现症状：腹痛、呕吐、腹胀、停止排气排便体征：见肠型和蠕动波；可有轻压痛，无腹膜刺激征；腹腔有渗液时，移动性浊音阳性；肠鸣音亢进，有气过水声或金属音简述绞窄性肠梗阻的临床表现和诊断依据1、腹痛发作急聚，初始即为持续性剧烈疼痛，或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛
38、。有时出现腰背部痛；2、病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不明显；3、有明显腹膜刺激征，体温上升、脉搏增快、白细胞计数增高；4、腹胀不均匀，腹部有局部隆起或压痛性肿块；5、呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，或腹腔穿刺抽出血性液体；6、腹部X线检查见孤立扩大的肠神；7、经非手术治疗而症状体征无明显改善。肠梗阻的治疗原则1.基础疗法胃肠减压纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡(3)抗感染(4)其他治疗：吸氧、减少胃肠道分泌、镇静及解痉，止痛剂应遵守急腹症的原则手术治疗：目的是解除梗阻、去除病因。(1)单纯解除梗阻的手术：粘连松解；肠切开取石、蛔虫等；肠扭转或肠套叠的复位。(2)肠切除术：
39、对肠管肿瘤、炎症性狭窄或局部肠伴已经失活坏死者，则应作肠切除肠套叠的临床表现三大典型症状是腹痛、血便和腹部肿块简述急性阑尾炎的病因一、阑尾管腔阻塞，最常见二、细菌入侵急性阑尾炎的病理分型一、急性单纯性阑尾炎二、急性化脓性阑尾炎三、坏疽及穿孔性阑尾炎四、阑尾周围脓肿急性阑尾炎的鉴别诊断一、胃十二指肠溃疡穿孔二、右侧输尿管结石三、妇产科疾病：异位妊娠破裂；卵巢囊肿蒂扭转；急性盆腔炎、输卵管炎；四、急性肠系膜淋巴结炎阑尾炎的并发症1、腹腔脓肿2、内、外疹形成3、门静脉炎阑尾炎手术并发症一、出血二、切口感染三、粘连行肠梗阻四、阑尾残株炎五、粪瘦特殊类型阑尾炎特点及处理1、小儿急性阑尾炎：病情发展轻快且
40、较重，右下腹体征不明显，穿孔率高，并发症、死亡率高。早期手术。2、妊娠期急性阑尾炎：子宫增大，阑尾上移。以阑尾切除为主。3、老年人急性阑尾炎：老年人动脉硬化，阑尾发炎时，易导致阑尾缺血坏死，应及早手术。胆结石分类及分布化学成分：胆固醇类和胆色素类部位：胆囊结石、肝外胆管结石、肝内胆管结石简述胆囊切除术进行胆管探查的指征梗阻黄疸病史；胆总管内扪及结石、肿瘤、蛔虫；胆总管扩张直径1.5cm；术中胆管造影显示有结石；术中胆总管穿刺抽出脓性胆汁、血性胆汁或胆汁内有泥沙样胆色素颗粒胆囊结石的临床表现无症状或有轻微的消化道症状上腹部绞痛并向右肩背部放射上腹部胀痛不适伴消化不良恶心、呕吐发烧、黄疸右上腹肿块
41、(肿大的胆囊)Murphy征阳性急性化脓性胆管炎的临床表现和治疗原则CarCot五联征:上腹部剧烈疼痛；寒战高热；黄疸；感染性休克；神智改变突发剑突下或右上腹顶胀痛或绞痛寒战、高烧、恶心、呕吐继而出现黄疸神志淡漠、嗜睡、昏迷脉搏细速、血压下降、少尿或无尿查体可有上腹压痛、肝肿大和肝扣击痛治疗原则：紧急手术，切开胆总管减压，取出结石解除梗阻和通畅引流胆道；边抗休克边手术肝外胆管结石的临床表现夏克三联征：腹痛、寒战高热、黄疸腹痛：胆绞痛，剑突下和右上腹部，持续性剧痛，右肩背部放射，伴恶心呕吐；寒战高热：合并感染；黄疸：间歇性0胃腺的细胞及功能1、主细胞：分泌胃蛋臼酎原和凝乳酶原2、壁细胞：分泌盐酸
42、和抗贫血因子3、粘液细胞：分泌碱性粘液4、胃泌素细胞：分泌胃泌素5、嗜银细胞：胃大部切除治疗胃十二指肠溃疡的理论基础1、切除了胃窦部，消除了由G细胞分泌胃泌素引起的体液性胃酸分泌2、切除了大部胃体，因壁细胞数量减少使神经性胃酸分泌也有所降低、3、切除了溃疡的好发部位，即十二指肠球部和胃窦部4、切除了溃疡胃癌的转移途径K直接浸润2、淋巴转移3、血行转移4、种植转移胃癌根治度的划分胃癌根治术：距离癌外缘4-6Cm并且除胃的3/44/5；根治性远端胃大部切除术和全胃切除术应在幽门下3-4cm切断十二指肠；根治性近端胃大部切除术和全胃切除应在贲门上3-4Cm切断食管。扩大胃癌根治术：包括胰体、尾及脾在
43、内的根治性胃大部切除术或全胃切除术。联合脏器切除术：联合肝或横结肠等其他脏器胃溃疡手术适应症1、经内科系统治疗3个月以上仍不愈合或治愈后短期内又复发者2、并发急性穿孔、急性大出血、瘢痕性幽门梗阻或溃疡已穿透至胃壁外者3、经X线钢餐或胃镜检查证实溃疡直径较大，超过2.5厘米，高位溃疡者或胃十二指肠复合溃疡4、不能除外或已经癌变急性胰腺炎的临床表现症状：1、急性腹痛：非常剧烈，上腹部正中偏左，并向左肩、左腰部放射1、腹胀：严重2、恶心呕吐：呕吐后不能使腹痛缓解3、发热4、黄疸5、休克和器官功能障碍体征：轻型：上腹正中偏左压痛重型：休克，心动过速，血压下降；腹膜刺激征；明显肠胀气：肠鸣音减弱；移动性
44、浊音；Grey-TlIrner征、Cullen征；急性胰腺炎的治疗原则I、非手术治疗：尽量减少胰液分泌，防止感染，防止向重型发展2、重症：急性反应期：纠正血流动力学异常，防治休克，肺水肿，ARDS,急性肾功衰。全身感染期：抗生素，手术引流腹膜后残余感染期：全身支持，残腔扩创引流3、胆源性：有梗阻早期或急诊手术解除梗阻4、局部并发症：急性液体积聚：自行吸收胰腺及胰周组织坏死：手术清除坏死组织，局部灌洗引流急性胰腺假性囊肿：手术引流胰腺脓肿：手术引流胰腺癌的临床表现1、上腹饱胀不适和上腹痛2、消化道症状：上腹饱胀、食欲不振、消化不良、腹泻3、黄疸4、腹部肿块5、消瘦乏力6、其他：发热、胰腺炎发作、
45、糖尿病、脾亢、游走性血栓性静脉炎疝的组成1、疝囊：壁层腹膜的憩室样突出部2、疝内容物：进入疝囊的腹内器官或组织3、疝外被盖：疝囊以外的各层组织腹股沟疝的手术方法1、传统的疝修补术：疝囊高位结扎、加强或修补腹股沟管管壁。加强前壁：Ferguson法加强后壁：BaSSini法、HaISted法、MCVay法、Shouldice法。2、无张力疝修补术3、经腹腔镜疝修补术斜疝与直疝鉴别要点斜疝直疝患者年龄多见于儿童及青壮年多见于老年突出途径经腹股沟管突出，可进阴囊由直疝三角突出，不进阴囊疝块外形椭圆或梨形,上部呈蒂柄状半球形,基底较宽回纳疝块后压住内环疝块不再突出疝块仍可突出精索与疝囊的关系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊颈与腹壁下动脉关系疝囊颈在腹壁下动脉外侧疝囊颈在腹壁下动脉内侧嵌顿机会较多极少单纯性甲状腺肿的手术指征1、压迫气管、食管或喉返神经而引起临床症状2、胸骨后甲状腺肿3、巨大甲状腺肿影响生后和工作4、结节性甲状腺肿继发有功能亢进5、结节性甲状腺肿疑有恶变甲亢的手术指征（1）继发性甲亢、或高功能腺瘤（2）中度以上的原发性甲亢（3）伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿类型（4）抗甲状腺药物或131碘治疗后复发者（5）早中期妊娠具有上述指征者甲亢术后并发症（1）术后呼吸困难和窒息（2）喉返神经损伤
