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1、零售企业（连锁门店）筹建申请表（本表需网上办事系统中在线填写，离线填写无效；样表仅供参考）企业名称：余姚市天天乐大药房隶属部门（签章）：申请日期：2018年04月23日申请人曹*联系电话*拟办地址浙江省余姚市大黄桥路55号经营方式零售单体-单体经济性质非法人企业法定代表人职称身份证企业负责人李*职称无身份证*质量负责人（质管员）李*职称无身份证*是否设置中药饮片配方否是否有临方炮制的设施与设备否营业面积45仓库面积常温库：0阴凉库：0冷库：0经营范围处方药与非处方药:中药材、中药饮片（不含配方经营）、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品企业编码为：JL330*；核对码为：R9N*
2、驻店药师信息姓名身份证号职称职业准入资格李*3302*药师无李*320*无注册执业药师（中药）企业编码为：JL33*；核对码为：R9N*仓库情况仓库地址总面积冷库阴凉库常温库无无无无无企业编码为：JL330*；核对码为：R9*主要设施设备情况名称型号数量电脑1打印机1冰箱1空调1阴凉柜2温湿度计4老鼠笼2灭蚊灯1应急灯1规章制度目录名称实施时间文件管理制度2018-03-21记录凭证管理制度2018-03-21岗位职责管理制度2018-03-21人员培训管理制度2018-03-21人员健康管理制度2018-03-21卫生管理制度2018-03-21药品采购验收管理制度2018-03-21药品陈
3、列管理制度2018-03-21药品销售管理制度2018-03-21药品储存养护管理制度2018-03-21特殊管理的药品和国家有专门管理要求的药品管理制度2018-03-21药品质量信息管理制度2018-03-21质量事故管理制度2018-03-21药品质量投诉管理制度2018-03-21处方管理制度2018-03-21计算机系统管理制度2018-03-21冷藏药品管理制度2018-03-21温湿度自动检测管理制度2018-03-21设施设备管理制度2018-03-21药品电子监管码管理制度2018-03-21企业编码为：JL33*；核对码为：R9N*资料真实性声明本单位承诺，年月日本公司为申请事项而提交的所有申报资料均真实有效，否则本单位愿承担由此引起的一切法律后果。（单位盖章）授权委托书我公司（单位）现全权委托身份证号：到你局办理事项。授权期限自一年一月一日至一年一月_日（单位盖章）法定代表人或负责人（签字）：身份证复印件张贴
