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1、侵袭性真菌感染相关,ICU中真菌感染的检出率较高,ICU中各类真菌感染的检出率居第二位，达24.1%,朱建一等。临床检验杂志。2004;22(5)。,一项对自2002年1月至2003年3月分离到的352株病原菌进行分析研究，其中检出革兰阴性杆菌140株，革兰阳性球菌127株，各类真菌85株。,伴有多种基础疾病的ICU患者易发生侵袭性真菌感染,黄秀玲等。中华医院感染学杂志。2006;16(6):633。,众多基础疾病导致ICU患者易发生侵袭性真菌感染,一项对自2003年1月至2004年6月入住ICU并发生侵袭性真菌感染的45例患者进行的研究，目的在于分析ICU患者侵袭性真菌感染的高危因素。,接受
2、侵袭操作治疗的ICU患者易发生侵袭性真菌感染,百分比(%),机械通气,中心静脉插管,留置导尿管,动脉导管插入术,全胃肠外营养,n=71,n=74,n=84,n=51,n=49,Guo-Hao Xie et al.Critical Care.2008,12:R5.,接受侵袭性操作治疗导致ICU患者易发生侵袭性真菌感染,一项由10家医院外科ICU参与的，对自2004年12月1日至2005年11月30日的318例重症患者进行的研究；其中90例患者发生侵袭性真菌感染。目的在于分析导致ICU患者易发生侵袭性真菌感染的高危因素。,侵入性操作导致真菌感染的机制,侵入性操作(如深静脉导管放置 2 周、气管插管
3、、气管切开、留置尿管/胃管、腹腔引流管及胸腔引流管等),自然、局部机械防御机制被破坏1,真菌感染的机会增加,操作过程中被污染2,1.刘雪燕,等.中华医院感染学杂志.2005;15(1):31-322.杨亚梅,等.护理研究.2009;23(6):1631-1632,屏障功能受损,真菌易在导管壁附着,形成生物膜,将真菌带入体内2,接受抗生素及激素治疗的ICU患者易发生侵袭性真菌感染,胡晓峰等。中国急救医学。2001;21(10):595-596。,使用广谱抗生素及激素治疗的ICU患者侵袭性真菌感染的发生率分别为100%和31%,一项对复旦大学附属华山医院自2003年1月至8月入住ICU的179例患
4、者进行的研究，其中35例患者发生真菌感染。目的在于分析ICU中真菌感染的高危因素，,广谱抗生素的应用易致真菌感染的机制,广谱抗生素的长时间应用可导致人体内菌群失调，促进真菌繁殖广谱抗生素应用后中性粒细胞释放过氧化物酶减少，不能有效破环真菌菌丝细胞壁，导致人体抗真菌能力下降,机制,广谱：可覆盖革兰阳性菌，革兰阴性菌及厌氧菌广谱抗生素应用4d长期联合使用两种抗生素,腹部大手术与真菌感染,腹部大手术,术后胃肠减压管的长期留置,对感染抵抗力下降,真菌感染,机体免疫功能低下,侵入性的气管、腹腔、胃、静脉及膀胱内置管,消化道及呼吸道等黏膜损伤，生理屏障功能缺失,大量应用抗生素,全胃肠外营养(TPN),菌群
5、失调,念珠菌的定植,病情危重复杂；侵入性监测和治疗手段的广泛应用；应用广谱抗菌药物；合并糖尿病、COPD、肿瘤等基础疾病；皮质激素和免疫抑制剂在临床广泛应用；器官移植广泛开展；肿瘤化疗/放疗、HIV感染等导致患者免疫功能低下；ICU诊治手段不断提高，使重症患者生存时间和ICU住院时间延长,现状：重症医学科患者侵袭性真菌感染危险因素众多,侵袭性真菌感染(IFI）,定义：真菌侵入人体组织、血液，并在其中生长繁殖引致组织损害、器官功能障碍、炎症反应的病理改变及病理生理过程。病原体可分为两类：真性致病菌与条件致病菌 条件致病菌中念珠菌、曲霉、隐球菌、毛霉是最常见的引起IFI的病原菌。,1,4,1.致病
6、性酵母菌 主要研究对象,2.丝状真菌包括曲霉属、根霉属、毛霉属、镰刀菌属等，其中常见烟曲霉、黄曲霉、黑曲霉。,3.双相真菌包括真性致病菌,以及马尔尼菲青霉菌、申克孢子丝菌等。,2,3,4.卡氏(伊氏)肺孢子菌该菌不能用真菌培养方法进行培养,原属囊虫后发现其DNA与真菌非常接近,所以列入真菌。,侵袭性真菌分类,念珠菌约占ICU中真菌感染比例的80%,Cruciani M et al.Expert Opin Pharmacother.2008;9(2):175-191.,念珠菌是ICU中最常见的致病真菌,念珠菌属是引起人类 IFI最主要的致病性真菌,主要包括白色念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌、克
7、柔念珠菌、光滑念珠菌、季也蒙念珠菌和葡萄牙念珠菌等。,A B C D,62.1%,12.7%,12.7%,12.5%,A.白色念珠菌,B.热带念珠菌,C.光滑念珠菌,D.其他,不同因素可导致不同部位念珠菌感染,白血病或长期粒细胞缺乏接受皮质激素治疗移植HIV感染头颈部照射,AIDS重度免疫抑(包括肿瘤和器官移植),使用抗生素或皮质激素化疗血管内插管全胃肠外营养近期接受手术入住ICU恶性肿瘤粒细胞缺乏真菌定植,口咽部念珠菌病,食道念珠菌病,念珠菌血症及播散性念珠菌病,高危因素,J.D.Sobel et al.SEMINARS IN RESPIRATORY AND CRmCAL CARE MEDI
8、CINE.2003;24:99-111.,如何评估念珠菌感染的危险因素？,应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)X X,评分界定非ICU患者15分：密切监测下考虑经验型用药25分：治疗性用药ICU患者经验型用药阈值酌情放宽至30分40分：治疗性用药,侵袭性真菌感染的分级诊断,危险因素,临床特征,微生物学,组织病理学,拟诊,临床诊断,确诊,拟诊(possible)：仅符合1项宿主因素、1项临床标准，但不符合微生物学标准临床诊断(probable):患者需符合1项宿主因素、1项临床标准和1项微生物学标准确诊(proven)：组织病理学检查是诊断侵袭性念珠菌感染的“金标准”,重症患者侵袭性真菌感
9、染诊断和治疗指南(2007)念珠菌病诊断与治疗专家共识.中国感染与化疗杂志.2011;11(2):81-95,高危患者,拟 诊,临床诊断,确 诊,临床预防和治疗侵袭性念珠菌感染的实用策略,抗真菌治疗原则是综合考虑病原真菌、患者和抗真菌药特点予以优化治疗,念珠菌病诊断与治疗专家共识.中国感染与化疗杂志.2011;11(2):81-95,真菌病的治疗也要遵循分级治疗原则,分 类,多烯类,预防性抗真菌药物种类的选择?,氟康唑：预防大部分非光滑、非克柔的念珠菌感染，通常口服氟康唑400mg/d。氟康唑静脉使用剂量成人为200-400 mg/d。伊曲康唑：抗菌谱广，可以扩展到曲霉和非白念珠菌。预防通常使
10、用口服液400mg/d或静脉注射液200mg/d。伏立康唑：预防性应用可减少肺移植患者和异基因骨髓干细胞移植等患者曲霉感染的发生。卡泊芬净和米卡芬净：用于IFI的预防是有效而安全的，通常卡泊芬净和米卡芬净的剂量为50mg iv qd。两性霉素B：一般不用于预防治疗。氟胞嘧啶：不作为预防药物推荐使用。,氟康唑对念珠菌和隐球菌保持高敏感性,1.Data on file.,2.Paller MA et al.J Clin Microb.2010;48(4):1366-77.,99%,93.6%,89.6%,SDD78.3%,88%,大扶康口服生物利用度90%以上,大扶康的血浆半衰期是30小时,禁食条
11、件下，服后0.5-1.5小时血浆浓度达峰值,血浆蛋白结合率仅11-12%,首剂加倍后，第二天就可接近稳态浓度的90%,真菌性CNS，其浓度约为同时间血浆浓度的80%,仅11.4%在肝脏代谢,80%剂量的药物在尿中以原形排出,90,30,0.5-1.5h,11-12%,80,11.4,氟康唑的药代动力学,六、重症患者IFI的治疗,器官功能障碍与抗真菌治疗,权威指南及共识对氟康唑的推荐,“特殊使用”抗菌药物须由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用,特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵,限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用,卫生部抗菌药物分级管理原则,2011年最新版抗菌药物分级管理目录/抗菌药物临床应用管理办法,氟康唑(静脉剂型),米卡芬净，卡泊芬净伏立康唑，两性霉素B，伊曲康唑(静脉剂型)泊沙康唑，阿尼芬净,非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物,氟康唑被卫生部列为“非限制使用”类药物，临床医生可放心使用,氟康唑(口服剂型),
