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1、2023慢传输型便秘诊断评估与外科处理中国专家共识(完整版)摘要近年来，慢传输型便秘(STC)的基础与外科诊疗研究均取得了一定的进展，但我国外科医师在STC临床实践时，尤其在术前评估和术式选择等方面仍然缺乏权威的参考。为进一步规范STC的临床诊断、评估和外科处理,中国医师协会肛肠医师分会和功能性疾病专业委员会遴选我国STC外科领域相关专家，组成中国慢传输型便秘诊断评估与外科处理专家共识编审委员会，围绕STC的诊断、鉴别诊断、非手术治疗和手术治疗，通过检索国内外文献结合专家们的临床经验提出了20条推荐意见，旨在规范我国STC的外科诊疗流程，提高我国STC的总体诊治水平。目前,功能性便秘(func
2、tionalconstipation,FC)主要分为慢传输型便秘(slowtransitconstipation,STC)、出口梗阻型便秘(outletobstructiveconstipation,OOC)和混合型便秘3个类型1-2。其中STC是以结肠传输功能障碍为特点的一种功能性便秘亚型3-5。STe患者的临床症状以排便次数减少(自发排便3次/周排便费力和粪便干结等为主6。随着疾病进展，STC患者可逐渐出现腹痛、腹胀等不全梗阻症状，严重的患者可出现粪石性结肠梗阻。在非手术治疗措施无效且临床症状严重影响生活质量的情况下，STC患者常求助于外科手术治疗7。但在STC外科诊疗领域，目前仍然存在诸
3、多争议和不足。为了规范我国STC外科诊疗流程，由中国医师协会肛肠医师分会和功能性疾病专业委员会牵头,联合中华胃肠外科杂志共同发起，遴选我国本领域相关专家，经过研读STC相关文献,结合最新循证医学证据及STC研究领域内专家的临床经验，以STC涉及的外科诊疗问题为导向，经过多轮讨论及意见整合，最终制定了本共识。本共识基于GRADE系统8评估证据质量和推荐强度,对证据质量给出了高、中、低、极低4个等级，对推荐强度给出了强推荐和弱推荐2个等级；见表1。表1推荐分级的评估、制定与评价(GRADE)证据质量描述分级内容证据质量分级高非常有把握:观察值接近真实值中对观察值有中等把握:观察值有可能接近真实值，
4、但亦有可能差别很大低对观察值的把握有限:观察值可能与真实值有较大差别极低对观察值几乎无把握:观察值与真实值可能有极大差别推荐强度分级强明确显示干预措施利大于弊,或弊大于利弱利弊不确定,或无论质量高低的证据均显示利弊相当一、STC的定义STC是结肠传输功能障碍性疾病，其临床主要表现为：无便意或便意明显减弱、排便频率显著减少(自发排便3次/周)且进行性加重；粪便干结；随着时间延长,可出现腹胀、排便费力和结肠梗阻等。单纯性STC特指不存在明显的OoC的STC4-5o但超过半数的OoC患者合并不同程度的结肠传输时间延长，且超过2/3的STC患者存在排便协调障碍6,9。因此，确诊（或疑诊）STC需要评估
5、是否同时存在OOCo推荐意见1:STC诊断应符合以下条件:（1）符合功能性便秘”罗马IV诊断标准，且病程至少持续6个月；（2）除外结肠器质性病变引起的继发性便秘；（3）结肠传输检查证实结肠传输延迟6,10-12。（证据质量：中，推荐等级：强）二、STC的诊断（一）病史询问对于疑诊STC患者应详细询问病史，了解患者饮食习惯、用药史及痛,这有助于分析便秘病因、病情演变及初步判断，从而针对性选择辅助检查13-14o完整的病史内容应包括粪便的性状、排便所需的时间、排便频率、是否存在排便不尽感和无力感、排便是否需要额外用力、是否有腹胀腹痛等腹部症状、排便时有无肛门疼痛或出血、是否需要使用药物协助排便、肛
6、门是否有肿块突出以及是否服用过影响排便的药物等。推荐意见2:STC诊断前需进行详细的病史采集，重点关注症状的严重程度和药物治疗的效果。（证据质量：中，推荐等级：强）（二）体格检查在对STC患者进行初步诊断时，应进行全面的体格检查，包括腹部检查,以评估是否有压痛、是否存在可触及的肿块及腹壁和腹股沟疝。对大多数患者，应采取左侧卧位或俯卧位进行会阴部检查，进行肛门直肠指诊，以排除直肠及肛周疾病（如直肠盆腔肿瘤），同时评估直肠内脱垂或直肠前突的程度和肛门括约肌功能。推荐意见3:诊断STC时需要进行全面的体格检查，肛门直肠指诊对诊断和鉴别诊断有意义。（证据质量：中，推荐等级：强）（三）辅助检查应采用相关
7、的辅助检查手段进行鉴别诊断，以排除器质性病变、解剖异常以及评估有无出口梗阻的病理生理改变。辅助诊断流程见图1。图1慢传输型便秘的辅助诊断流程图1 .结肠传输试验：是诊断STC较为有价值的检查手段，可明确是否存在结肠传输延迟，以不透X线标志物法在临床应用最为普遍15-16。值得注意的是，在进行传输试验检查的前23d,应停用减慢或加速结肠传输的药物、食品及保健品。不透X线标志物法可分为Hinton法17和Metcalf法18。前者需要服用含有24个不透射线标记物的胶囊，如3d后拍摄的腹部X线片显示结肠中残留的标记物超过5个，则提示结肠传输减慢17后者在第1、2和3天分别服用20个共计60个不透X线
8、标记物的胶囊，在第4天进行检测时，如残留标记物合计60个，对诊断结肠传输减慢有意义口8o国内一般吞服不透X线标记物的数量为20个，若在第3天检测时，残留标记物数量20%,则认为存在结肠传输减慢16。不透X线标记物可在口服6h后传输至回盲部，因此，该方法也可以用于初步评估胃及小肠的传输功能1。此外，用于结肠传输功能测定的方法还有核素法、氢呼气法19、胶囊内镜和闪烁荧光显像技术20等，但在国内未广泛应用。推荐意见4:结肠传输试验是评估结肠传输功能的常用检查方法。（证据质量：中，推荐等级：强）2 .结肠镜检查：结肠镜检查对排除结直肠器质性病变有重要价值。建议对年龄40岁的STC初诊患者尤其应对伴有警
9、报征象或在随诊中出现警报征象的患者，针对性地进行结肠镜检查21。警报征象包括便血、粪便隐血试验阳性、发热、贫血、消瘦、明显腹痛、腹部包块、血癌胚抗原升高、有结直肠腺瘤史和结直肠肿瘤家族史等。此外，结肠镜检查还可以发现溃疡性结肠炎、克罗恩病、结直肠黑变病及其他疾病22。对于怀疑有结直肠肿瘤而不愿意或不能耐受结肠镜检查者,可采用钢灌肠、粪便DNA或蛋白检测进行筛查23-26。推荐意见5:结肠镜检查用于排除结直肠器质性病变引起的结直肠传输异常有重要价值。（证据质量：高，推荐等级：强）3 .钢灌肠检查：钢灌肠除可用于评估结肠解剖形态是否异常外,还可了解STC是否存在结肠冗长或巨结肠等,对STC的鉴别诊
10、断有一定价值。对于合并巨结肠症者，钢灌肠可以清晰显示狭窄段与近端扩张肠管的位置与长度。对于无法耐受肠镜检查的患者，可选择钢灌肠检查以排除结直肠器质性病变。推荐意见6领灌肠可评估结直肠解剖异常和排除器质性病变。（证据质量：中，推荐等级：强）4 .腹部CT检查：该项检查可用于排除腹腔内器质性病变，如腹腔、腹膜后及肠道肿瘤等。此外，CT结肠造影（CTcoIonography,CTC）可对结肠长度进行三维测量，对于评估是否存在结肠冗长和巨结肠具有一定的参考价值。近年来的研究表明，CTC在检测结肠器质性病变（结直肠癌或较大的结肠息肉）时的敏感性比钢灌肠检查更高27-28;与结肠镜检查相当28。因此，CT
11、C可作为STC患者诊断的补充方法，但检测到病变时仍需进一步行结肠镜检查。推荐意见7:腹部CT及CT结肠造影可用于排查腹腔内器质性病变及评估结肠解剖异常和占位性病变。（证据质量：中，推荐等级：弱）5.排粪造影排粪造影为利用X线或MRl模拟排便过程中的直肠和盆底活动，观察直肠肛管的形态结构异常（如直肠前突、直肠脱垂、肠疝、巨结肠等）和盆底形态及功能异常（如耻骨直肠肌痉挛、盆底松弛、盆底疝等），适用于评估STC是否合并直肠盆底形态功能异常和OOU常用的排粪造影方法包括钢剂X线卦麋造影（bariumX-raydefecography,BD）和磁共振排粪造影（MRIdefecography,MRDXBD
12、简单易行，是评估STC是否合并OOC的常用检查。BD结合盆腔、阴道或膀胱造影，可动态显示盆腔组织器官在排粪过程中的异常形态变化。MRD对于软组织的分辨力更强，亦可用于评估STC是否合并直肠盆底形态结构异常29-30。推荐意见8:排粪造影可用于评估直肠肛管及盆底形态功能异常，鉴别是否合并出口梗阻。（证据质量：中，推荐等级：强）6 .肛门直肠测压（anorectalmanometry,ARM）:常用来评估肛门直肠的动力及感觉功能，对于判断STC是否合并OOCz以及巨结肠的鉴别诊断有一定的价值。ARM可了解肛门括约肌或盆底肌有无不协调性运动、直肠感觉阈值和是否缺乏肛门直肠抑制反射31-32。ARM的
13、异常检测结果主要包括直肠肛门抑制反射消失、肛门张力和收缩力降低、直肠敏感性异常以及括约肌协调障碍等33。高分辨率ARM能反映肛管括约肌的功能改变，为肛门直肠功能检测提供更精准的参考34。此外,亦有研究报道智能胶囊应用于结肠测压，可为STC手术方式选择提供参考35。但由于缺乏更多的临床应用数据和多中心研究依据支持，可选择性应用。推荐意见9:肛门直肠压力测定可用于评估肛门直肠感觉和运动功能。（证据质量：中，推荐等级：强）7 .球囊逼出试验：可用于STC与OOC的鉴别诊断，该试验可直观反映肛门直肠对球囊（一般使用水囊或气囊）的排出能力，健康者可在12min内排出球囊36-37。但由于部分盆底肌肉收缩
14、不协调的患者在球囊逼出试验中仍可正常排出球囊，故单一球囊逼出试验结果正常，并不能完全排除盆底肌不协调收缩的可能,需辅以其他检查结果综合分析38。在临床上,该试验多与肛门直肠压力测定联合使用。推荐意见10：球囊逼出试验可用于初步评估盆底肌肉协调能力。（证据质量：低，推荐等级：弱）三、STC的非手术治疗1 .日常生活调理：国内外多项研究均才铝卜充膳食纤维和增加饮水量作为基础用于慢性便秘的治疗。补充膳食纤维可改善便秘症状（包括排便频率、粪便性状、排便疼痛等）39-41。国内外多项便秘相关诊治指南将膳食纤维的摄入推荐量定为20-35g/d3,6。部分便秘患者一次性摄入过量非可溶性膳食纤维可加重腹胀、腹
15、痛和肠鸣等不适，这可能由于膳食纤维导致肠道产气增加所致。增加饮水量可以增强膳食纤维改善便秘症状的作用42-43o国内外诊治指南推荐的每日饮水量为1.52.0L44-45o规律的运动可以改善便秘症状，除运动受限者外，STC患者应适当增加日常活动量46。此外,建立良好的排便习惯及蹲位排便姿势、保证充足的睡眠和愉悦的情绪等，有助于缓解便秘症状9。推荐意见11:STe患者应增加膳食纤维和水的摄入量、增加活动量及建立良好的排便习惯。（证据质量：中，推荐等级：强）2 .药物治疗：包括各种导泻剂、促动力剂和促分泌剂等，其中应用最广泛的是导泻剂，包括容积性导泻剂、渗透性导泻剂和刺激性导泻剂。容积性导泻剂通过滞
16、留粪便中的水分，增加粪便含水量和粪便体积而起到通便作用，常用药物包括欧车前、聚卡波非钙和麦瑟等。渗透性导泻剂可在肠内形成高渗状态，增加粪便体积，刺激肠道蠕动，主要包括聚乙二醇和不被吸收的糖类（如乳果糖刺激性导泻剂包括比沙可口定、大黄及酚配等意醍类药物，可增强肠道动力和刺激肠道分泌，长期使用可出现药物依赖、吸收不良和电解质紊乱等不良反应，不推荐长期使用。促动力剂如5-羟色胺4受体激动剂（如普芦卡必利）47,增加乙酰胆碱释放，刺激平滑肌收缩，加速结肠动力，有较好的临床效果。促分泌剂如鸟甘酸环化酶-C激动剂（如利那洛肽）48刺激肠液分泌，加速肠道蠕动，主要用于便秘型肠易激综合征和顽固性便秘。另一种促
17、分泌剂鲁比前列酮可激活肠道上皮2型氯离子通道，促进肠液分泌，亦可缓解便秘的症状。此外，中药作为我国的特色疗法在STC领域也得到了广泛应用，如具有促进肠动力、促肠液分泌、抗炎修复等多重作用的中成药首荟通便胶囊49临床效果较好，可尝试使用。推荐意见12:药物治疗可缓解STC症状,应个体化选择药物，尽量避免长期应用刺激性泻剂。（证据质量：中，推荐等级：强）3 .肠道微生态治疗：肠道微生态在维持宿主肠道正常生理功能、调节机体免疫功能以及拮抗病原微生物定植等方面都发挥着重要的作用。与健康人群相比，功能性便秘患者的肠道菌群组成在数量和种类上均有明显差异,尤其是乳酸杆菌属和双歧杆菌属50。补充肠道微生物制剂
18、，如双歧杆菌四联活菌片、枯草杆菌三联活菌等复合制剂，可调节胃肠道菌群失调，改善胃肠动力，是目前推荐慢性便秘的长期辅助用药51-52。对既往已长期使用益生菌治疗的患者，可适当增加口服剂量。菌群移植是STC的一种新型肠道微生态治疗方法，在治疗后36个月时获得了31.4%的临床治愈率和29.1%的症状缓解率53。提示菌群移植是有前景的治疗方法，但目前仍缺少大样本临床研究数据的支持。推荐意见13:肠道微生态治疗作为STC的辅助治疗手段，可改善STC症状。(证据质量：中，推荐等级：强)4 .能神经调控(sacralneuromodulation,SNM):可通过外接脉冲发生器干预异常的舐神经反射弧，进而
19、调节既神经效应器官的功能紊乱。SNM治疗STC的证据尚不充分，仍需更多的研究来证实。当便秘症状持续时间超过1年，且其他治疗措施无效时可考虑行SNM54o推荐意见14甯氐神经调控可作为STC非手术治疗的补充方法。(证据质量：中，推荐等级：弱)四、STC的手术治疗(一)手术适应证STC的手术适应证目前尚无统一标准,结合最新的相关文献55-56及外科专家的经验，手术治疗时应严格掌握以下适应证：(1)经诊断和鉴别诊断，确诊STC;(2)排除胃或小肠传输功能障碍；(3)结肠切除手术前应排除直肠推动力不足及盆底痉挛型OoC;(4)排除结直肠及腹腔内脏器的器质性疾病；(5)经非手术治疗效果差、长期依赖刺激性
20、导泻剂或灌肠治疗，严重影响日常生活，有强烈的手术意愿；(6)无严重的精神心理障碍因素。推荐意见15:保守治疗效果不佳的STC患者，可从手术治疗中获益，但应严格把控STC的手术适应证。(证据质量：中，推荐等级：强)(二)术前评估1 .一般状态的评估：由于长期便秘、营养不良或老龄等各种因素，导致STC患者常合并其他系统疾病，术前应对患者进行全面评估,包括是否存在基础疾病，必要时需进行专科治疗，以降低麻醉风险和围手术期并发症发生率57。2 .营养状况评估：STC患者常因饮食结构不合理(如低纤维素和低热量摄入)或药物使用不当，引起营养不良。有研究表明，机体营养不良会破坏肠道微生态系统平衡，引起胃肠运动
21、失调，导致便秘症状加重58-59。患者术前的营养状况，不仅是手术方式选择的重要参考指标，也是评价外科治疗效果的客观依据之一。临床常用的营养评估工具包括微型营养评价(mini-nutritionalassessment,MNA)60.微型营养评定简表(MNAshort-form,MNA-SF)61、营养不良通用筛查工具(malmutritionuniversalscreeningtoolzMUST)62和营养风险筛查(nutritionriskscreening2002,NRS2002)评分工具63等。经营养评估提示有营养风险的住院患者，应在术前尽早开始营养支持治疗，可显著降氐围手术期并发症发生
22、率64。营养支持治疗首选口服肠内营养（enteralnutrition,EN游充。STC患者可尝试采用低渣EN配方以达到在营养补充的同时，减少食物残渣及肠内粪便积聚。如无法实施EN、或单纯EN补充无法满足蛋白及热量摄入需求时，可通过肠外营养支持治疗进行补充65。3.精神心理状况评估:STC患者由于病程长,易并存焦虑症或抑郁症66。合并有精神心理疾病或心理状态异常是外科手术的禁忌67-69。因此,术前对患者精神心理状态和社会生活状态进行评估是必要的。目前，国内外常采用的心理状态评估工具包括汉密尔顿抑郁量表70、汉密尔顿焦虑量表71、社会支持评定量表72和SF-36量表73等。对STC患者进行精神
23、心理状态评估时，应与精神科或心理科医生合作完成。推荐意见16:STC术前应对患者进行全面而详细的评估，包括一般状态的评估、营养状态评估及精神心理评估。（证据质量：高，推荐等级：强）（三）肠道准备术前肠道准备充分，可以保证清洁的肠道环境，有利于降低手术并发症的发生率，减少肠造口比例，提高微创手术（腹腔镜或机器人手术）的比率，进而缩短患者住院时间。而STC患者结肠蠕动慢，肠内容物不易排出，会增加肠道清洁不足的风险74。因此，必要时应延长STe患者的肠道准备时间或进行联合清洁灌肠。对拟接受手术治疗的STe患者，可以合理增大导泻剂（复方聚乙二醇电解质散或乳果糖等）使用剂量或联合其他药物来优化肠道准备7
24、5。也可给予刺激性泻药（薨麻油、番泻叶或大黄等）进行导泻。亦有研究表明，术前肠道微生态治疗可明显降彳氐功能性便秘患者术后小肠炎发生率，并减轻术后早期腹胀及腹泻症状76。可作为术前准备的内容。推荐意见17:STC患者术前应行充分的肠道准备。（证据质量：中，推荐等级：强）（四）手术方式STC的手术具体相关问题，主要集中于结肠切除的范围和肠道重建方式的选择。全结肠切除或次全切除，是目前应用最广泛的STC手术方法，结肠部分切除因便秘复发率高，应慎重采用。对合并出口梗阻病理改变的患者需要提前或同期进行相应的治疗。1 .全结肠切除-回肠直肠吻合术（totalcolectomywithiIeoretaIan
25、astomosis,TC-IRA）作为国内外STC外科治疗的主流术式沿用至今，适用于单纯性STC患者。该术式切除了全部结肠，直接减少了肠内容物的排出时间，使患者的便秘症状得到明显缓解。在接受TC-IRA的患者中，88%的患者在术后取得了满意的效果77。TC-IRA术式的临床治愈率分别为92.5%和84.9%78o由于该术式术后长期有效率高以及术后复发率低,使之成为治疗STC的常用术式。但该术式术后短期内可出现严重腹泻或肛门失禁等并发症，需行药物治疗79。对于术前存在明显肛门失禁者，需谨慎选择该术式。腹泻或肛门失禁等并发症一般在术后两年内逐步好转，最终可恢复到较满意的生活状态80-82。近年来，
26、微创TC-IRA的应用越来越广泛，取得了较好的临床疗效83。与传统开放手术相比，腹腔镜TC-IRA手术对于STC患者能获得更好的术后胃肠功能康复和更少的围手术期并发症发生率84。机器人TC-IRA手术与腹腔镜手术相比,术后不良事件发生率及短期生活质量相当，但有着更低的中转开腹率85。推荐意见18:全结肠切除一回直肠吻合术是治疗STC的常用术式，有较好的长期效果。（证据质量：中，推荐等级：强）2 .结肠次全切除吻合术：是STC常用的手术方式，主要包括结肠次全切除-盲肠或升结肠直肠吻合术（subtotalcolectomycecumrectalanastomosis,SCCRA）和次全结肠切除-回
27、肠乙状结肠吻合术（subtotalcolectomyileosigmoidalanastomosis,SCISASCCRA保留了回盲瓣及其功能，可有效降低术后腹泻和排便失禁的发生率86-87。但目前对于升结肠的保留长度仍没有统一的标准，相关研究报道，结肠次全切除后保留23cm升结肠与保留1015cm升结肠相比，前者术后1年腹痛和腹胀发生率更低88-89。建议行结肠次全切除术时，在保留回盲瓣的同时，升结肠不宜保留过长。SCCRA吻合方式包括顺蠕动盲肠或升结肠直肠吻合87、逆蠕动盲肠直肠吻合90-91和金陵术（升结肠直肠侧侧吻合术）92。顺蠕动吻合的术后并发症主要为术后小肠梗阻及肠系膜扭转93;逆
28、蠕动吻合的术后并发症主要为腹痛和腹胀90,94;两者的术后效果无明显差异。金陵术适用于STC合并OOC的混合型便秘。前瞻性临床研究证实，金陵术在解决STC病因的同时，纠正盆底解剖和功能紊乱，能有效改善混合型便秘患者的排便功能和生活质量95-96。但金陵术需要游离部分直肠后壁,行升结肠前壁与直肠后壁大口径侧侧吻合，增加了手术创伤和操作难度，应在掌握良好的外科手术及并发症处理能力后，严格遵循手术适应证施行。SCISA吻合方式保留了乙状结肠，可以减少结肠切除术后腹泻、肛门失禁等并发症。该术式不需要分离直肠及盆底，不易损伤盆底植物神经系统，对中青年男性的性功能和排尿功能保护有意义。但有研究报道，该术式
29、增加了便秘复发的概率，导致约有50%的患者术后需改行全结肠切除术97。推荐意见19:结肠次全切除联合不同肠道重建方式，也是STC常用的手术方式。（证据质量：中，推荐等级：强）3 .非结肠切除手术：国内应用的非结肠切除手术包括结肠旷置术和回肠或结肠造口术98。结肠旷置术由于创伤小、手术时间短及恢复快等优点，适用于年老体弱无法耐受结肠切除手术的STC患者。虽有部分研究报道,结肠旷置术治疗STC的效果好、且并发症少78;但结肠旷置术常导致结肠盲伴综合征,术后可出现顽固性腹胀和腹痛,严重者需再次手术。因此，结肠旷置术不宜作为常规术式，仅当患者存在无法耐受结肠切除手术的情况下考虑选择应用。回肠或结肠造口
30、术除适用于年老体弱无法耐受结肠切除手术的STC患者外，也可用于手术后出现吻合口并发症、合并严重直肠推动力不足及盆底痉挛型OOC的患者。该术式常因术后造口及造口相关并发症而影响生活质量，临床应慎重选择99-100。推荐意见20非结肠切除手术可作为无法耐受结肠切除手术时的替代手术方式。(证据质量：低，推荐等级：弱)参考文献1刘宝组便秘外科诊治指南”(2017年板)解读J.中华国肠外科杂志,2017,20(12):1331-1333.DOI:10.3760cma.j.issn.1671-0274.2017.12.001.2中国医师协会肛肠医帅分会.使勤卜科诊治指南(2017)UL中华胃肠外科杂志,2
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