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1、危重患者 病情观察与护理,意识与表情 瞳孔 面容与皮肤粘膜 一般护理 生命体征观察 尿量危重患者 保持呼吸道通畅病情观察 加强生活护理，预防并发症 与护理 加强引流管护理 确保安全 循环系统护理 系统护理 呼吸系统护理 中枢神经系统护理 肾功能监测,一、一般护理,（一）意识和表情 凡能引起大脑功能的疾病，都可引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。根据意识障碍的程度可分为嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷。也可出现以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性失调状态，即谵妄。应注意观察意识障碍的持续时间、程度变化、以判断病情的转归。患者表现为烦燥不安、主诉甚多等不适感，也常伴有呼吸急促、口渴等症状，提示循
2、环血量不足。如病情加重进而出现脑灌注不良现象，则患者表情淡漠、反应迟钝、意识模糊，甚至昏迷。,（二）瞳孔 正常人双瞳孔等大、等圆，直径2.54.5mm。当直径超过26mm范围以外则为病态。瞳孔变化是颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指症征。如双侧瞳孔散大，常见于一氧化碳、颠茄类、氰化物中毒；双侧瞳孔缩小常见于有机磷、巴比妥类、吗啡类中毒；双侧瞳孔大小不等或忽大忽小，是脑疝的早期征象；一侧瞳孔散大，对光反应消失，多是因脑出血压迫动眼神经所致；双侧瞳孔散大固定为脑的不可逆损害征象。昏迷患者程度不同其瞳孔对光反应可以表现存在、迟钝和消失。,（三）面容与皮肤黏膜 危重患者的面容和表情多有 明显的征
3、象。患 者面色潮红、烦躁不安、呼吸急促、痛苦呻吟为急性面容，常见于急性感染性疾病和急腹症等。患者面色枯槁、肤色苍白或铅灰，表情淡漠、眼窝下陷、目光无神、反应迟钝、唇干舌燥、出冷汗为病危面容，多见于严重休克、大出血等危重患者。唇甲发绀或毛细血管充盈时间延长，是微循环灌注不良及血液淤滞现象，是反应周围循环状态的基础指标。,（四）生命体征观察 血压：血压是危重患者的重要病情参数。若舒张压持续高于95mmHg以上，或收缩压持续低于90mmHg以下，或血压时高时低均为异常现象。脉搏和心率：脉搏或心率可以反映患者的心血管功能，心率多于140次/min或少于60次/min，说明病情有变化，监测心率可以及时发
4、现心跳过速、过缓、期前收缩和心跳骤停，发现以上情况是应立即采取急救措施。,体温：危重患者的体温常有变化。感染、创伤或手术后，患者的体温多有不同程度的升高，应注意患者的体温升降方式、发热的程度、发热的类型及发热伴随的症状；休克或极度衰竭患者的体温常有下降，体温过高（41以上）或过低（35以下）都提示病情严重。,呼吸：各种原因引起的肺内气体交换障碍，均可使患者发生呼吸改变。主要观察患者的呼吸频率、节律、深浅度，呼吸音调、气味及皮肤、肢端发绀情况。呼吸频率多于40次/min或少于8次/min，出现点头样呼吸或潮式呼吸都是病情危重的表现。,（五）尿量 凡危重患者应留置导尿，记录每小时尿量，用以评估组织
5、血液灌注及监测肾功能。,（六）保持呼吸道通畅 昏迷患者应给予平卧头侧位，及时清理呼吸道分泌物，防止窒息。人工气道患者，应定时翻身、及时吸痰、拍背，以改善通气状态，防止继发感染。,（七）加强生活护理，预防并发症 重视营养：保证机体处于总氮平衡或正氮平衡。做好口腔护理，保持口腔清洁。做好皮肤护理，预防发生褥疮。眼睑不能闭合的患者，应涂红霉素眼膏或敷凡士林纱布保护角膜。保持大小便通畅，如有异常及时处理。,（八）加强引流管护理 危重患者身上常置有多种引流管，应保持管道通畅，妥善固定，安全放置，定期更换和消毒引流管及引流袋，防止并发感染。,（九）确保安全 对意识丧失、谵妄或昏迷的患者要保证其安全，必要时
6、可使用保护工具。牙关紧闭、抽搐的患者，可用压舌板裹上数层纱布，放于上下臼齿之间，以免因咀嚼肌痉挛而咬伤舌；室内光线宜暗，工作人员动作要轻，以免因外界刺激而引起抽搐。,二、系统护理,(一）循环系统 1、中心静脉压（CVP）定义：中心静脉压是右心房内的压力，是反映右心房充盈压和血容量的客观指标，正常值为512cmH2O。意义：这对判断血容量、心功能及外周阻力有重要的实际临床意义。,CVP与血压两者间的临床意义,影响CVP指标的因素 A、胸腹腔压力变化可直接影响CVP，如腹腔压力增高、膈肌上抬和胸腔积气、积液时，CVP也可增高，因此需结合患者的具体情况、检查结果进行综合分析；B、使用呼吸机者，胸腔内
7、压力增高可使CVP受到影响，故在测CVP时，应暂停呼吸机的使用；C、CVP的导管不能插入过长，导管在体内部分越长，阻力就越大，测得的数值也会受到影响，因此主张经颈、上肢插入上腔静脉；D、操作技术失误导管进入右心室，或接头松动、导管扭曲、血块部分堵塞、零点位置不准等均可影响CVP的正常值；E、如经CVP导管输血、输入血浆制品和药物，也可影响CVP的准确性。,2、肺毛细血管楔压（PAWP）是反映脉压（PAP）：肺毛血管楔压是反映左心功能及前负荷的可靠指标，正常值为1218mmHg。当其值20mmHg，说明左心室功能正常，但应限液治疗；2530mmHg提示左心功能严重不全，有发生肺水肿的可能；8mm
8、Hg，伴有排血量的降低和周围循环障碍，提示血容量不足。肺动脉压（PAP）是反映右心室阻力即右室负荷情况，正常值为1020mmHg，若有PAP增高，易导致右心衰。,3、监护导联心电图分析 1、心率计数的动态改变程度，心房及心室率是否规则；2、每一心动周期中是否有P波，P波后是否有QRS波，各房室波的形态是否相同；3、P-R间期及QRS间期是否在正常范围内；4、P-R间期或QRS是否规则，若节律不规则，是间断出现的还是持久的；5、危重患者常见的心律失常有：窦性心律不齐、窦性心动过缓、窦性心动过速、房性期前收缩、心房扑动与心房纤颤、交界性期前收缩及交界性心律、室性期前收缩及室性纤颤、心脏传导阻滞等。
9、护士应掌握常见心律失常的心电图特点，密切观察心电图的变化，发现问题及时与医师联系，以便及时处理。,（二）呼吸系统 通过监护，判断呼吸功能损害的程度，评估呼吸治疗的效果和防止低氧血症、高碳酸血症或过度换气的发生。,1、血氧饱和度 血氧饱和度是反映血液中血红蛋白与氧结合的百分率，与动脉血氧分压密切相关，连续监测能及时反映患者有无缺氧和低氧血症的发生，正常值为95%100%。如有休克，组织灌注不良、气道梗阻、通气不良、换气功能障碍或吸入的氧浓度过低，均可使氧饱和度下降。血氧饱和度下降常与血氧分压下降成正比。,2、血气分析 血气分析为重症监护中不可缺少的指标，通过血气分析，可进一步了解肺呼吸功能，血液
10、氧合情况及体内酸碱平衡状态，对判断呼吸、循环及肾功能不全的程度有重要的实用价值。,（三）中枢神经系统 危重患者应密切观察其意识、瞳孔、对光反射及呼吸的变化，并密切监测颅内压变化：1、当颅脑损伤伴有脑桥或脑底出血，出现副交感神经兴奋作用，瞳孔则缩小至2mm以下。2、重度颅脑损伤出现较轻意识障碍时，其呼吸改变为过度换气后的呼吸暂停表现。3、如舌后坠，颅底出血，呼吸道分泌物堆积引起呼吸道梗阻时，呼吸可表现为喘鸣、频率上升等呼吸困难症状。,4、严重颅脑损伤发展为脑水肿或 颅内血肿时，则颅内压明显增高，呼吸深而慢。5、当出现小脑幕疝时，表现为过度呼吸 与呼吸暂停规律的交替出现，即所谓的潮式呼吸。多表示为
11、大脑半球深部损伤，有向脑干发展的趋势。6、损伤涉及到延髓呼吸中枢时，则呼吸失去规律性，表现为呼吸失调，甚至很快停止。,（四）肾功能监测 1、准确记录尿量和尿比重变化：当每小时尿量20ml时，应引起高度重视。如患者同时伴有心肺功能不全，尿少持续3h以上则应及时处理，以保证肾脏的有效血液灌注量。结合生命体征和监床表现来分析少尿或无尿的原因，判断是属于肾前性、肾性还是肾后性所致。若为血容量不足所致尿少可加速补液；若为肾功能损害所致，应严格限制补液；若为肾后性梗阻所致，应设法解除梗阻。,2、观察和记录肾功能的各项血、尿生化指示：血、尿常规测定；肌酐、尿素氮测定：1次/d,尿素 氮的进行性增高应做动态监测，以便及早治疗；K+、Na+、C1-、CO2、-CP测定：若血清钾5.5mmol/L，应警惕患者有无肾衰竭。,3、若尿液呈粉红色或深茶色，则提示患者有不同程度的溶血现象。如外伤所致血红蛋白或尿路细菌性感染，或有急性肾小管坏死。4、若出现尿液浑浊常反映尿中蛋白含量较高，提示患者由创伤所致，应进一步观察，并给予适当处理。,
