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1、2024心房颤动患者的脑卒中心房颤动(atrialfibrillation,AF)患者可发生缺血性齿卒中，可能是其首发表现，也可发生于接受了充分的抗凝预防后。原因是心源性栓子，大多来源于左心耳(Ieftatrial叩Pendage,LAA)。本文将总结AF患者脑卒中的特有问题。AF患者因血栓栓塞(最常来源于左心耳)发生脑卒中时，可见缺血性脑卒中特征。提示心源性脑卒中的特征临床病情更重与颈动脉疾病栓子相比，AF相关的缺血性脑卒中更严重且短暂性脑缺血发作(transientischemicattack,TIA)时间更长，原因可能是AF的血栓更大。一项研究评估了该关联，其比较了2项大型试验中AF患者
2、和颈动脉疾病患者的脑缺血性事件。在AF患者中，半球事件与视网膜事件之比为25:1;而颈动脉疾病患者为2:1o因此,即使校正AF相关脑卒中患者的高龄因素后，AF患者发生缺血性脑卒中的结局似乎也比无AF的缺血性脑卒中患者更差(残疾程度和死亡率更高)。AF中常见的更长TlA大多伴异常磁共振弥散成像，按照美国心脏协会的修订版定义可将其归为脑卒中。影像学模式AF所致心源性脑卒中可发生在大脑的某个或多个血供区域，伴有至少1个皮质和皮质下白质楔形梗死。其他特征包括大脑中动脉主干闭塞引起的纹状体内囊梗死和/或边缘带梗死。无症状的脑梗死除导致脑卒中症状的重大缺陷外，AF还可引起无症状的脑梗死(SiIentcer
3、ebralinfarction,Sel)和TNSQ的特征是影像学显示脑梗死，但无临床表现。2014年的一篇系统评价/meta分析纳入了17项研究,MRI和CT分别在40%和22%的AF患者中检出SCL其中的11项研究发现,在没有症状性脑卒中病史的患者中AF与SCI风险增至2倍以上有关(OR2.62,95%C11.81-3.80)。但该meta分析汇总的研究大多为横断面研究，因此AF与SCI之间的因果关系不确定。急性缺血性脑卒中在确诊或疑似AF的患者中，急性缺血性脑卒中的初始快速评估方法类似于已知或怀疑有其他脑卒中病因的患者。是否需要再灌注治疗？急性缺血性脑卒中患者都应评估是否需要再灌注治疗，包
4、括紧急脑部和神经血管成像。再灌注治疗的即刻目标是恢复脑部缺血但尚未梗死区域的血流。在缺血性脑卒中发作后的4.5小时内实施静脉溶栓治疗(intravenousthrombolysis,WT）可改善3-6个月时的功能结局。然而，合并急性缺血性脑卒中的AF患者可能有IVT禁忌证（表1）:表1急性缺血性卒中患者符合静脉溶栓（重组组织纤溶酶原激活剂或tPA）治疗的标准纳入标准缺血性脑卒中引起的可评估神经功能缺损；症状出现时间在开始治疗前4.5小时内;如果不知道卒中发作的确切时间则将其定义为已知患者最后一次正常或处于神经系统基线的时间；年龄18岁。排除标准既往史最近三个月内有缺血性卒中或严重头部外伤史；既
5、往颅内出血病史；脑实质肿瘤病史；胃肠道恶性肿瘤病史；过去21天内有胃肠道出血病史；在过去三个月内进行过颅内或脊柱内手术史。临床临床症状提示蛛网膜下腔出血;持续性血压升高（收缩压185mmHg或舒张压110mmHg）;活动性内出血；临床表现符合感染性心内膜炎；已知或怀疑与主动脉弓夹层有关的卒中；急性出血体质，包括但不限于血液学定义的条件。血液检查血小板计数1.7或PT15秒或aPTT4O秒*;24小时内接受过治疗剂量的低分子肝素（例如治疗静脉血栓栓塞和急性冠脉综合征）；这种排除标准不适用于预防性剂量（例如，预防静脉血栓栓塞）；目前使用直接凝血酶抑制剂或直接Xa因子抑制剂（即在肾功能正常的患者48
6、小时内的最后一次剂量），通过aPTT、INR、ECT、TT或适当的Xa因子活性测定等实验室检验证明发挥抗凝作用。头部CT白页内出血；与不可逆损伤一致的明显大面积的低密度。警告仅有轻微且孤立的神经系统症状或症状迅速改善；血清葡萄糖50mgdL（2.8mmolL）0;发病前14天内有严重创伤史;发病前14天内大手术史;胃肠道出血史（远处）或泌尿生殖道出血史十；卒中发病时癫痫发作伴发作后神经损伤十；妊娠*；发病前7天内有不可压迫部位的动脉穿刺VT；大型（10mm1未经治疗、未破裂的颅内动脉瘤IHI；未经治疗的颅内血管畸形UK。在症状出现后3-4.5小时内进行治疗的额外警告年龄80岁;口服抗凝剂使用不
7、考虑INR;重度卒中(NlHSS评分25分)；既往糖尿病合并缺血性脑卒中。正在使用具有抗凝效果(如INR1.7或凝血酶原时间15秒)的维生素K拮抗剂(VitaminKantagonist,VKA),如华法林。在使用直接口服抗凝药(direct-actingoralanticoagulant；DOAC),又称非维生素K口服娥系药(non-vitaminKoralanticoagulantsNOAC),除非患者已超过48小时没有用药，且肾功能正常或实验室检查结果正常，如部分凝血活酶时间、INK血小板计数、蛇静脉酶凝血时间、凝血酶时间或适当的直接因子Xa活性测定。临床决策时一般只有INR结果可供参考
8、。神经影像学检查显示白页内出血。机械取栓术适用于前循环近端卢页内大动脉闭塞引起的急性缺血性脑卒中，前提是患者可在最后一次知晓状态良好的24小时内接受治疗。很少有研究评估AF患者采用溶栓治疗缺血性脑卒中的效果，但此类患者在临床试验人群中占20%-30%o例如，美国国立神经系统疾病与脑卒中研究所(NatiOnalInstituteofNeurologicalDisordersandStroke,NINDS)试验纳入了115例AF患者(18%)o尚未报道亚组分析，但没有证据表明AF史会影响阿替普酶的效果。AF相关急性缺血性脑卒中的面积大、预后更差，所以溶栓治疗的风险和获益都更明显。诊断方法全面评估发
9、生缺血性脑卒中的AF患者可能发生过心源性栓塞事件。另一方面，AF常见于老年人，往往也有发生其他类型脑卒中的风险。因此，脑卒中患者存在AF并不一定表示两者为因果关系。因此即使存在AF,脑卒中患者也要全面评估其他原因，尤其是可能会影响治疗决策的原因。评估通常与其他急性脑卒中患者相同，包括脑部和神经血管影像学检查、急性期心律监测和超声心动图。与其他疑似栓塞性脑卒中的患者一样，可通过经食管超声心动图(transesophagealechocardiography,TEE)来识别栓塞来源(心内或主动脉)，这对抗凝并发症风险增加的患者特别有帮助。但TEE不能用于排除AF这一栓塞性脑卒中病因,因为患者可能存
10、在或不存在残留心房血栓。栓塞来源AF患者可能存在栓塞性脑卒中时，需考虑左心耳以外的栓子来源。栓塞是指其他部位的碎片颗粒阻塞了某个脑区域动脉供血。栓塞性脑卒中的栓子可能来源于心脏、主动脉或大血管。脑部和神经血管影像学检查所有疑似急性缺血性脑卒中或TIA的患者都应进行神经影像学检查。脑部和神经血管成像在急性脑卒中的评估中有下列重要作用：鉴别缺血与出血、排除类似脑卒中的疾病，如肿瘤、评估颈部和颅内大动脉的状态、估计不可逆性梗死脑组织的体积（即梗死核心区）、估计有梗死风险但或可挽救的脑组织范围（即缺血半暗带）、指导急性期干预，包括选择适合再灌注治疗的患者（即IVT和机械取栓）。心脏监测无AF病史的窦性
11、心律患者发生缺血性脑卒中后推荐至少监测心律24-48小时，以明确有无AF或心房扑动。但短期心脏监测，例如连续遥测和24小时或48小时的动态监测，不一定能发现阵发性AFo建议所有隐源性缺血性脑卒中或隐源性TIA成人患者进行数周动态心脏监测,以提高检出AF的可能性。超声心动图推荐对大多数缺血性脑卒中患者进行经胸壁超声心动图（transthoracicechoCardiogr叩hy,TTE）评估,主要是为了检查与AF有关的疾病。所有符合条件的AF合并脑卒中患者都推荐使用华法林或DOAC长期抗凝，因此超声心动图往往不会对抗凝决策产生重要影响。左心耳和左心耳血栓一般无法通过TTE检出，但很容易通过TEE
12、发现。新发AF患者出现急性栓塞事件时，约有45%会残留左心耳血栓。即使TEE未发现心内血栓，所有近期发生血栓栓塞事件的AF患者无论其抗凝状态如何，都推定存在心内血栓。一大理由在于，大多数慢性持续性AF患者的尸检都会发现镜下血栓；而且新诊断出AF的患者近期发生血栓栓塞时，超声心动图比无血栓栓塞事件的类似患者更有可能出现自发性超声对比现象（血流停滞的标志;87%vs48%）o因此，AF患者不需要以诊断性TEE寻找心房内残余血栓，因为未见血栓也不会改变长期临床抗凝管理。但对于即将接受节律控制策略的患者，可在心脏复律前通过TEE确认没有残余血栓。急性期抗血栓治疗暂时停止抗凝-脑梗死有出血性转化风险，因
13、此如果患者在接受抗凝治疗时发生脑卒中，一般都应在缺血性脑卒中的急性期暂停用药。急性期抗血小板治疗-AF患者应在缺血性脑卒中的急性期里接受抗血小板治疗），以减少失能，并降低早期复发脑卒中的风险，该风险在最初2周内为3%-5%o必须将抗血栓治疗的这些好处与其导致脑内出血风险相权衡。完成脑卒中评估后，可能需要根据缺血性脑卒中机制调整抗血栓治疗策略。出血性转化风险降低后，AF患者就应开始（或恢复）长期口服抗凝治疗，通常是在脑卒中发作后的数日至2周内，主要取决于缺血性梗死的大小。脑卒中复发风险既往栓塞事件是最有可能预示着后续脑卒中的危险因素。根据在随机试验对照组中观察的大量患者，在首次事件后几周内再次发
14、生脑卒中的风险是3%-5%o此外，在脑卒中后的2-3年里,未抗凝患者再次发生脑卒中的风险可达每年12%o由于栓塞复发风险高，推荐终生抗凝二级预防，这些患者的CHA2DS2-VASc（计算器1）评分至少为2分，因此强烈推荐长期抗凝。长期抗凝指征无论脑卒中原因，大多数合并缺血性脑卒中的AF患者都推荐长期口服抗凝治疗，以降低血栓栓塞和复发性缺血性脑卒中的风险。既往颅内出血的患者可能适合接受抗凝，具体取决于复发性缺血性脑卒中和颅内出血的风险。益处随机试验显示，无论基线风险如何，与安慰剂相比，治疗性口服抗凝（VKA或DOAC）都可将缺血性脑卒中和其他栓塞事件的风险降低2/3左右。DOAC随机试验显示，D
15、OAC预防脑卒中的能力优于（阿哌沙班和达比加群）或不劣于（艾多沙班或利伐沙班）VKA。研究也显示，在合并缺血性脑卒中或TlA的AF患者中,DOAC的出血性副作用少于VKAo有其他抗凝指征的AF患者也优选DOAC而非VKAoARISTOTLE试验中通过3436例脑卒中或体循环栓塞的参与者发现，阿哌沙班预防脑卒中或体循环栓塞复发的能力优于调整剂量的华法林(2.5%vs3.2%;HR0.79z95%CI0.66-0.95)o阿哌沙班引起的严重出血也更少(2.1%vs3.1%;HR0.69z95%CI0.60-0.80),且总死亡率更低(3.5%vs3.9%)o另一项试验显示，在发生过脑卒中的患者中，
16、达比加群对脑卒中的保护作用大于华法林，但严重出血的发生率相近。有关既往脑卒中或TIA患者的其他临床试验显示，艾多沙班和利伐沙班防未来脑卒中的能力都不逊于华法林。华法林单用阿司匹林不能充分预防脑卒中，一项汇总分析通过6项随机试验的患者数据发现,单用阿司匹林的脑卒中风险平均为每年10%。相比阿司匹林，使用调整剂量的华法林治疗(INR2-3)可将该风险降至每年4%o一项分析从EAFT(EUrOPeanAtrialFibrillationTrial)和SPAF11I(StrokePreventioninAtrialFibrilIation)试验中纳入了834例患者，其入组时有既往非致残性缺血性脑卒中或
17、既往TIA,结果与既往缺血性脑卒中患者相比，既往TIA患者的脑卒中复发长期风险更低。但华法林治疗降低两组脑卒中复发风险的程度相当：TIA患者使用华法林和阿司匹林的复发风险分别为每年3%和7%;缺血性脑卒中患者分别为每年4%和11%此外,与未抗凝的脑卒中合并AF患者相比，抗凝AF患者发生缺血性脑卒中时的梗死面积往往更小，死亡率也更低。原因可能是后者的非栓塞性脑卒中比例较高，以及栓塞性脑卒中的病灶更小。抗凝明显降低了左心房栓子导致大面积脑卒中的风险，于是脑卒中更有可能是源于大脑小动脉疾病或其他机制。风险抗凝最严重的并发症是大出血风险。在决定是否长期口服抗凝时，必须向患者说明利弊，共同做出决策。不过
18、AF合并缺血性脑卒中时，口服抗凝几乎都利远大于弊。选择直接口服抗凝药还是华法林？若AF患者合并脑卒中或TIA且没有华法林或其他VKA的具体指征,DOAC优于VKAo选择VKA而非DOAC的情况包括：中至重度二尖瓣狭窄、任意位置的心脏机械瓣。肾功能重度受损患者一般首选华法林，因为所有DOAC都有一部分经肾脏排泄。用量DOAC的推荐用量见参见直接口服抗凝药及胃肠外直接抗凝药的用法用量和不良反应。需注意，出于某些合理原因可以降低DOAC的剂量，具体视药物而定。可能需要调整剂量的情况一般包括患者年龄较大、体重轻、肾功能不全和/或同时使用会产生相互作用的药物。AF患者接受VKA（如华法林）治疗时，推荐I
19、NR维持在2-3,且每年INR处于治疗范围内的平均时间70%。急性缺血性脑卒中后的给药时间无颅内出血、梗死面积小或中等且病情稳定的AF患者可在入院后迅速（24小时后）开始华法林治疗，脑卒中出血转化的风险极低。若此时要使用DOAC,我们一般会在48小时后开始,因为DOAc可更快产生抗凝效果。对于缺血性脑卒中面积大、有症状的出血性转化或高血压控制不佳的患者,一般推荐等待1-2周再给予抗凝。患者在达到治疗性抗凝之前，使用阿司匹林可能有益。AF患者曾经常在发生急性心源，性脑卒中时早期启用肝素治疗，但该法现在已基本淘汰，因为研究表明其弊大于利。特定患者群体可能有其他脑卒中机制的患者一AF合并缺血性脑卒中
20、时，诊断性检查可能会发现非心源性脑卒中机制（如大动脉粥样硬化、小血管病变、其他病因）。腔隙性梗死：若AF患者发生皮质下小范围腔隙性梗死、原因可能是大脑小动脉疾病而非心源性栓子，最佳治疗不详。即使脑卒中机制不确定，仍推荐抗凝治疗。因为随机试验会将此类患者归为有脑卒中病史；而且相关试验一致表明VKA和DOAC对有脑卒中病史的患者有效。大动脉狭窄：一些AF患者供应急性缺血性脑卒中区域的同侧大动脉有严重狭窄。此时致病机制通常无法确定。推荐针对AF进行抗凝治疗，并适当地单独治疗大动脉狭窄，例如为颈部颈内动脉狭窄行血运重建。患者年龄较大：年龄较大通常是出血的危险因素，出血风险随年龄增长呈近似线性增加。但年
21、龄较大引起的出血风险常遭到高估，导致脑卒中风险最高的老年人抗凝不足，而此类人群可能比较年轻患者更需要抗凝。跌倒风险：在有跌倒史或跌倒高风险的患者中，抗凝或阿司匹林治疗或未采用抗血栓治疗会增加颅内出血风险，但抗凝导致的颅内出血绝对风险增加较小。抗凝尤其容易增加硬膜下出血（SUbdUralhemorrhage,SDH）的风险，SDH通常由跌倒引起，但VKA治疗的绝对风险约为每治疗1000例患者增加2例SDH,远低于AF所致心源性脑卒中的风险。非随机研究表明，对于跌倒风险较高的AF患者,抗凝治疗的益处（即降低缺血性脑卒中及其导致残疾的风险）超过跌倒引起的颅内出血风险。无法耐受抗凝的患者：若AF高危患
22、者不能长期使用华法林或DOAC,可使用左心耳封堵术或双联抗血小板治疗替代单用阿司匹林治疗，这也可用于仔细考虑口服抗凝药的优势后仍非常希望采用此类疗法的患者。抗凝失败确定脑卒中复发的原因使用VKA或DOAC口服抗凝后仍出现缺血性脑卒中的AF患者都应全面评估，以确定最有可能的脑卒中机制是AF所致心源性问题还是非心源性问题，后者包括大动脉粥样硬化、小血管疾病或其他缺血性脑卒中病因。需注意，即使合并缺血性脑卒中的AF患者存在其他脑卒中机制，也需要长期口服抗凝治疗。TEE有助于评估左心耳血栓和其他心源性栓塞。DoAC治疗失败时应怀疑漏服，而抗凝未达到治疗性强度在VKA治疗失败的患者中十分常见。若脑卒中是
23、在严格依从DOAC期间或华法林抗凝达到治疗性INR期间出现，原因一般是心源性栓子，但非心源性机制也很常见，例如腔隙性梗死、大动脉狭窄或恶性肿瘤。一项研究分析了在口服抗凝期间出现缺血性脑卒中的患者，1674例DOAC使用者的脑卒中病因为：心源性栓塞-49%、依从性差或剂量不足-23%、其他机制-28%。1274例VKA使用者的脑卒中病因为：心源性栓塞-37%、依从性差或剂量不足-43%、其他机制-20%。DOAC治疗失败虽然数据有限，但有研究发现,DOAC（如阿哌沙班、达比加群、艾多沙班或利伐沙班）治疗AF期间出现缺血性脑卒中与多种因素有关,包括治疗剂量低于推荐剂量和/或依从性差。存在左心耳血栓
24、提示需要重新评估用量和依从性。一项研究对比了713例DOAC治疗期间出现缺血性脑卒中或TIA的病例与DOAC治疗期间没有发生脑血管事件的未匹配对照者（连续的AF门诊患者）。多变量分析显示，缺血性脑血管事件与超适应证使用剂量不足的DOAC、心房增大、高脂血症和CHA2DS2-VASc评分较高有关。必须核实DOAC剂量是否正确和患者是否依从治疗。如果患者依从剂量恰当的治疗但仍存在血栓，则可换用另一种DoAC,但最佳治疗并不明确，尚无共识意见。一项回顾性研究提示，对于有左心室血栓的患者，华法林降低脑卒中或全身性栓塞风险的效果可能优于DOACo合并左心耳血栓的AF患者没有类似的数据。但AF患者通常都需
25、要恢复口服抗凝治疗：大面积梗死后会暂时中断1-2周，小面积梗死后更早恢复。华法林治疗失败如果AF患者在华法林抗凝期间发生缺血性脑卒中，原因多为抗凝强度没有达到治疗水平QNR2）,建议中断一段时间后继续使用华法林（大面积梗死后暂时中断1-2周，小面积梗死后更早恢复），并努力使INR保持在治疗范围（2-3）,或者考虑换用DOACo若INR达到治疗水平（2-3）时出现缺血性脑卒中，我们会将INR目标值上调至2.5-3.5,或者将华法林换为DOAC,而不是常规添加抗血小板治疗。后者必然增加严重出血事件，特别是脑出血，且不一定有效。出血性脑卒中若AF患者在抗凝期间发生出血性脑卒中,应停用抗凝和抗血小板药
26、物，并应立即给予逆转抗凝的药物。相关事宜详见其他专题。(参见颅内出血的抗凝逆转和自发性脑内出血的急性期治疗和预后)其他二级预防策略早期节律控制：一项试验表明，早期节律控制有益于发生过脑卒中的AF患者。其将300例合并急性缺血性脑卒中的AF患者随机分配至早期节律控制组或常规治疗组。节律控制组12个月时的缺血性脑卒中发生率更低(1.7%vs6.3%)、死亡率和住院率没有差异，且12个月时的持续性AF率更低(34%vs63%)。该试验的非盲法设计可能限制了评估能力。目前不能推荐合并脑卒中的AF患者普遍使用早期节律控制，还需在其他人群中进一步开展随机研究。控制高血压：发生过脑卒中的AF患者必须控制血压
27、。降压治疗(最好包括ACEI)可降低VKA相关卢页内出血风险，还有可能降低脑卒中的复发率。PROGRESS试验二次分析支持后者，其发现无论有无高血压，发生过脑卒中或TIA的患者使用培除普利口引达帕胺降压均可减少复发率。与安慰剂相比，含培口朵普利治疗使AF患者亚组(n=476)的血压平均降低了7.33.4mmHg,脑卒中复发率降低了34%(13.6%VS18.9%),但复发事件少，差异并不显著。但总体重要血管事件显著减少了38%(每治疗11例患者达5年，可预防1次重要血管事件)，这为降压治疗提供了有力论据。颈动脉狭窄的血运重建：AF合并缺血性脑卒中或TIA的患者中约有10%存在颈动脉狭窄程度50
28、%,其中略多于半数的狭窄位于缺血同侧。根据对归因危险度的估计，同侧颈动脉狭窄程度70%是脑缺血病因的可能性与心源性栓塞相等。因此，同侧重度颈动脉狭窄的AF患者似乎可通过颈动脉内膜切除术或支架术行血运重建，然后使用长期抗凝和抗血小板治疗,但这是经验性疗法，并无高质量证据支持，而且抗血小板和抗凝药联合治疗会增加出血风险。有症状的颈动脉疾病治疗将在别处讨论。他汀类药物治疗：我们会对大多数缺血性脑卒中患者启用他汀类药物治疗。动脉粥样硬化性脑卒中患者接受他汀类治疗可降低复发性缺血性脑卒中和心血管事件的风险，不过尚未充分研究针对AF所致缺血性脑卒中患者的疗效。然而，一项研究通过6116例出院后使用他汀类药
29、物的缺血性脑卒中患者发现，无论有无AF,依从他汀类治疗都可降低复发性缺血性脑卒中风险即使使用华法林的AF患者校正了INR处于治疗范围的时间后,结果也未改变。许多AF患者都伴有动脉粥样硬化性疾病，若患者有动脉粥样硬化性心血管疾病，例如既往急性冠脉综合征、心肌梗死、稳定型或不稳定型心绞痛、冠状动脉或其他动脉血运重建、缺血性脑卒中、TIA或外周动脉疾病，则推荐他汀类治疗。此外，即使没有明确的动脉粥样硬化性心血管疾病，许多患者也因年龄和高血压而存在心血管疾病事件高风险。生活方式调整：一些行为和生活方式调整有利于降低缺血性脑卒中和心血管疾病的风险。这些措施包括戒烟、限制饮酒、控制体重、定期有氧运动、限盐
30、和选择地中海饮食。总结与推荐提示心源性脑卒中的特征：心房颤动(AF)引起的心源性脑卒中通常比颈动脉疾病引起的栓塞性脑卒中更严重。心源性脑卒中可累及大脑的单个或多个血供区域，表现为皮质及邻近白质楔形梗死。再灌注治疗评：所有急性缺血性脑卒中患者都应评估是否适合再灌注治疗。全面的脑卒中评估：即使有AF,急性脑卒中患者也需要全面评估有无其他脑卒中原因；诊断性检查应包括脑部和神经血管影像学检查、心律监测和超声心动图。短期心脏监测不一定能发现阵发性AF;因此建议所有隐源性缺血性脑卒中或隐源性短暂性脑缺血发作(TlA)成人患者进行数周动态心脏监测。脑卒中急性期的抗血栓治疗：由于有出血性转化的风险，缺血性脑卒
31、中后应立即暂停抗凝，并在最初几日至2周内重新启用，主要取决于缺血性梗死大小。对于大面积急性梗死、有症状的出血性转化或高血压控制不佳的AF患者，我们建议暂停口服抗凝治疗1-2周(Grade2C)o不过急性期中可能需要早期抗血小板治疗，以减少失能、并降低早期复发脑卒中的风险，该风险在最初2周内为3%-5%o长期抗凝：对于大多数合并缺血性脑卒中或TIA的AF患者，我们推荐直接口服抗凝药(DoAC)而不是维生素K拮抗剂(VKA)(GQde1A)oDOAC能更有效地预防脑卒中复发，且严重出血率更低。然而，中至重度二尖瓣狭窄或有心脏机械瓣的患者应使用VKA,肾脏功能严重受损的患者一般首选VKA。抗凝治疗失
32、败确定原因:若AF患者在抗凝期间发生缺血性脑卒中，一般都是因为当时的抗凝未达到治疗性强度，例如DOAC剂量过低、DoAe漏服或华法林使用者的INR偏低。但这类患者都应进行全面评估（包括脑部和神经血管影像学检查以及超声心动图），以确定脑卒中原因最有可能是AF相关心源性栓塞，还是其他非心源性栓塞机制。DOAC治疗失败:必须核实DOAC剂量是否正确和患者是否依从治疗。如果患者依从剂量恰当的治疗但仍存在血栓，则可换用另一种DOAC,但最佳治疗尚不确定。华法林治疗失败:可将目标INR值增加到2.5-3.5,或更换为DOACr或考虑左心耳封堵术。若INR在脑卒中发作时未达到治疗水平，应尝试确定原因（如依从性差、药物或食物相互作用），如果INR每年处于治疗范围内的时间70%,可考虑换为DOACo抗凝期间发生出血性脑卒中:应停用抗凝和抗血小板药物，并应立即给予逆转抗凝的药物。
