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1、耳鼻咽喉常见症候的辨病与辨证第一节耳部常见症候的辨病与辨证耳病的常见症候主要有耳痛、耳流脓、耳痒、耳蚓、耳鸣、耳聋、眩晕等。其辨病与辨证分述如下：一耳痛辨病耳痛分为原发性（耳源性）耳痛与牵涉性（反射性）耳痛二类。颍部疼痛属于头痛范畴，但可与耳痛合并存在。1 .原发性耳痛：耳痛因耳部疾病所致。多因邪毒侵袭、损伤（机械性外伤或化学、物理性损伤）、肿瘤等耳部疾病的直接作用所致。多见于外耳疾患，常见的有：耳冻疮：耳郭皮肤紫暗肿胀，自觉麻痒而痛。耳外伤：耳部肌肤瘀血肿胀、创伤而痛。断耳疮：耳郭肌肤弥漫性红肿，或有成脓之征，疼痛剧烈。旋耳疮：耳痛伴耳部肌肤灼热瘙痒，潮红、水疱，溃后流脂水，干后结脓痂。异物
2、入耳。盯耳：盯耳宁塞耳日久，压迫耳道或复染邪毒所致。耳拜、耳疮：耳痛，张口、咀嚼或按压耳屏、牵拉耳郭时加剧，伴耳道肌肤局限或弥漫性红肿。耳胀：耳内微胀痛，伴闭塞感，听力下降，耳膜微红内陷，或有中耳积液。急性脓耳：耳痛较剧，或呈跳痛，耳膜红肿、外凸、穿孔溢脓，溢脓后，耳痛锐减。(10)慢性脓耳：一般不引起耳痛，如病程中突然出现耳痛，应注意是否有脓耳并发症。2 .牵涉性耳痛：耳痛并非耳部疾病所致。耳为宗脉之所聚，耳周或口腔、咽喉部病变，可致经脉痹阻或经气痞塞，发生耳痛。耳周疾病：耳周淋巴结肿痛，颍颌关节病变、瘁腮等。口齿疾病：牙痈、牙痛、口疮等。鼻部疾病：急性鼻渊等。咽部疾病：喉痹、乳蛾、喉痈等。
3、喉部疾病：咽喉癣、喉梅毒等。其他疾病：如舌咽神经痛、颈咽痛等。辨证耳痛多由急性病患引起，常反映邪气的消长趋势,故痛轻者证轻，痛剧者证重。1 .病初起，耳痛轻，或仅觉耳内胀闷微痛，检查见外耳肌肤或耳膜微红，多为风热犯耳证。2 .新病，耳痛剧烈，外耳肌肤或耳膜红肿甚，多为肝火犯耳、肝胆湿热熏耳或热毒壅盛证。3 .耳痛较剧，溢黄脓量多，或耳痛并见耳部肌肤潮红糜烂，黄水淋漓，多为肝胆或脾胃湿热熏耳证。4 .跌仆伤损所致耳病，为血瘀耳窍证。5 .耳痛偶作，局部无明显病变，多属少阳经气痞塞。二.耳部肿胀辨病耳部肿胀常见于以下疾病：1 .耳郭外伤：耳郭局限性肿胀，肤色青紫，或见血肿。2 .耳冻疮：耳郭肤色紫
4、暗肿胀，麻痒胀痛，或感觉迟钝。3 .断耳疮：耳郭弥漫性红肿，灼热、剧痛，或已成脓。4 .耳后疽：耳后完骨部红肿突起，压痛显著，耳郭外突向前下方移位。5 .耳疗：耳道外段肌肤局限性红胀突起，或突起处有黄白脓点。6 .耳疮：外耳道肌肤弥漫性肿胀，色红而痛，或伴轻度糜烂。7 .旋耳疮：外耳肌肤潮红肿胀、痒甚，局部有疹子或水疱，或糜烂而黄水淋漓。辨证邪客经脉，血凝不通，气行不畅，遂生肿胀，且多伴疼痛，多属实证。1 .耳郭外伤而现局部青紫肿胀，为血瘀耳窍证。2 .严寒冻伤耳郭，致局部紫暗肿胀者，为寒袭耳郭证。3 .肿胀初起，色潮红，痛不甚者，多为风热或风热湿邪犯耳证。4 .肿胀显著，鲜红痛甚，多为肝火犯
5、耳证。5 .耳部肌肤潮红肿胀，黄水淋漓，痒甚，多为肝胆或脾胃湿热熏耳证。三.耳流脓辨病耳道内流脓以脓耳病多见，本症应与耳道内溢出稀盯耳子和耳道溢血，以及脑脊液耳漏相区别。1 .急性脓耳：新病耳内流脓量多，耳膜红肿、穿孔。2 .慢性脓耳：久病耳内流脓，时流时止或时多时少，耳膜穿孔。3 .耳疮：耳道肌肤弥漫性红肿，有少许脓性分泌物,鼓膜完整。4 .耳拜：耳道肌肤局限性红肿突起，顶部已溃破，脓不多而质稠。辨证耳流脓初起多属邪盛而为实证，病久则伤及脏腑气血，证多虚实夹杂。1 .新病，脓液黄稠量多，多为肝火犯耳或肝胆湿热熏耳证。2 .慢性脓耳感邪复发，分泌物量多如水，多属水湿侵耳证。3 .慢性脓耳，脓液
6、粘白或稀薄，多少不一，时时不止，多为脾虚邪滞耳窍证。4 .慢性脓耳，脓液粘黄而量多，多为脾虚湿热恋耳证。5 .病程久，脓汁量少而秽臭，或自觉无脓外溢，但查见耳膜上附有臭秽脓痂，由耳膜穿孔处可掏出豆渣样秽物,多为阴虚或阳虚（肾虚）痰凝耳窍证。四.耳痒辨病耳痒多为外耳疾病。1 .耳窍霉痒症：耳痒，耳道内长有白色、灰色或黑色霉苔。2 .旋耳疮：耳痒甚，外耳肌肤潮红肿胀，流黄水。3,慢性旋耳疮：耳部常痒，肌肤粗糙、增厚，破裂,有脱屑。4.慢性耳疮：耳内瘙痒，耳道覆有鳞片状痂皮，其下肌肤潮红，易出血者。辨证风胜则痒，凡痒由外邪所致者，多风湿热夹杂；内伤所致者，多血虚化燥生风。初起多因风邪，病久多兼血虚。
7、痒而痛者偏湿热，只痒不痛者偏风盛。1 .新病耳痒，肌肤潮红微肿，轻度糜烂，溢少许黄水，多为风热湿邪在表之证。若痒甚灼热，肌肤红肿糜烂而痛,渗液多，为肝胆或脾经湿热熏耳证。2 .久病耳痒，耳部肌肤粗糙、增厚、皴裂，有脱屑或痂皮者，为血燥耳窍失养证。3 .耳痒，耳道内有霉苔，多属肾虚风毒侵耳证或肝胆湿热熏耳证。五.耳辨病耳fib即耳道内流血之症，多见于耳外伤与耳肿瘤等症，若兼脓液者，多因急性脓耳或耳疗。1 .耳外伤或异物入耳：有耳道肌肤破损，或有耳膜破裂。2 .颅底骨折：耳道流出大量鲜血，或夹有清亮液体（脑脊液耳漏），血色变淡，不易自凝者。3 .急性脓耳：新病耳流黄脓，夹有血迹，鼓膜穿孔。4 .慢
8、性脓耳：久病耳流脓，夹有血迹，耳膜穿孔，多伴耳底有颗粒状肉芽突起，或光滑较大之淡红色葡萄状物。5 .耳痔、耳菌：耳道有新生物突起，粗糙不平，质脆易出血。辨证耳Iffi之症以肝胆热盛者多见，或夹瘀，或兼虚。1 .急性脓耳流脓夹血者，多为肝火犯耳证。2 .慢性脓耳流脓夹血者，多属虚火灼耳证。3 .耳痔出血者，多属肝经郁火，或兼虚火上炎。4 .耳菌出血，或耳内分泌物呈脓血性，味臭，多为火毒困耳证。六.耳鸣辨病耳鸣，即患者自觉耳内鸣响有声，有自觉性（主观性）和他觉性（客观性）之分。临床上，绝大多数耳鸣是一种主观症状，即自觉性耳鸣。耳鸣的声音各种各样，音调有高有低。高音调耳鸣声尖细，多见于各种感音神经性
9、聋，常描述为如蝉鸣、如汽笛等；低音调耳鸣鸣声粗糙，多见于外耳道或中耳疾病所致者，常描述为如机器轰隆声，如呼呼风吹声等。耳鸣常伴发于各种耳聋，但只鸣不聋者亦不少见。1 .异物入耳：尤以昆虫等活动异物为著，若异物随体位而移动，则耳鸣与头位变化有关。2 .盯耳、慢性耳疮与慢性旋耳疮、耳痔、耳菌等：均可引起耳鸣。耳鸣响度与病变程度相平行。3 .耳胀：新病耳鸣轰轰，耳内胀闷，自听增强，耳膜内陷，轻微充血。4 .耳闭：久病耳内时鸣，鸣声较粗，听力欠隹，耳膜内陷、混浊。5 .脓耳：耳流脓而兼耳鸣，听力障碍，耳膜穿孔。6 .耳眩晕：患侧耳鸣，多为眩晕发作的先兆。7 .感音神经性聋：耳鸣，以高音调居多，鸣声或大
10、或小，并有听力下降，但耳道、耳底无明显病变。8 .他觉性耳鸣（客观性耳鸣）：患者耳鸣声尚可为他人闻之。可见于：咽鼓管异常开放；鼓膜张肌、镜骨肌阵挛，腭帆肌、咽鼓管肌的运动，眼轮匝肌收缩、翼外肌痉挛；颍颌关节病变；血管性耳鸣，如严重贫血、头颈部动脉瘤等。辨证耳鸣一症，依其音调、响度、持续久暂不同而证亦各异。一般而言，耳鸣音调高亢者多虚，低沉者多实；响度小而声细者多虚，鸣甚者多实；渐发者多虚，暴发者多实；久鸣者多虚，新鸣者多实；鸣声持续不歇不实，鸣声日轻夜重多虚。1 .新病耳鸣，伴耳内胀闭者，多为风热犯耳证。2 .耳鸣暴发，鸣声低沉而响度较大，多为肝火犯耳或痰火闭耳。3 .耳鸣渐发，鸣声尖细，或入
11、夜为甚，多为肝肾亏损或气血不足。4 .耳鸣呈节律性发作，旁人可闻其声，或可见咽腭肌肉同步颤动者，多为风火内动。5 .耳鸣常发，伴夜寐不安，面色不华，心悸怔忡等症者，多属心脾两亏或心肾不交之证。6 .耳鸣发作时伴有头晕目眩，头重脚轻，面红口苦咽干等症者，多为阴虚阳亢证。七.耳聋辨病耳聋，即不同程度的听力减退，在临床上一般分为传导性聋、感音神经性聋和混合性聋三类，外耳道病变引起传导性聋，内耳病变引起感音神经性聋，中耳病变则引起传导性聋或混合性聋。1 .盯耳、异物入耳、耳菌、耳痔：患侧听力减退较轻，呈传导性聋。2 .脓耳：患耳听力减退呈传导性聋或混合性聋，伴耳流脓，耳膜穿孔。3 .耳胀、耳闭：患耳传
12、导性聋或混合性聋，或有耳内闭塞胀闷感，耳膜内陷、混浊，新病者为耳胀，久病者为耳闭。4 .耳眩晕：引起患侧感音神经性聋，伴耳鸣，多次发作后，耳聋逐渐加重。5 .外伤性聋、爆震性聋：因爆震、暴力损伤中耳和/或内耳所致，往往在损伤后立即出现耳聋，多伴头痛、耳鸣、耳痛，严重者可有眩晕、恶心、呕吐；听力减退可呈传导性、感音神经性、混合性。6 .先天性聋：由于种种原因，在母体或分娩过程中受损而引起的耳聋，多在出生后即有不同程度的听力障碍。应注意了解可能的病因，明确耳聋性质和耳部发育情况。常见病因如：有耳聋家族史，或父母近亲结婚，或有在孕期母体接受耳毒性药物治疗史、母体病毒或梅毒感染史、母体产前重病史，或有
13、出生时难产、早产、缺氧症、子痫、助产伤等病史。如属先天性外耳或中耳畸形，检查时可见外耳道闭锁、鼓室发育不全、听骨畸形、前庭窗缺如等，听力损失多为不同程度的混合性聋。7 .感音神经性聋：不同程度的听力减退，耳道及耳膜无明显病变。在临床上有：暴聋：无明显原因突发耳聋，多为单侧性。听觉与前庭机能以外的检查无明显异常。药毒聋：有耳毒性药物用药史，多伴有耳鸣，早期多有眩晕、口舌发麻等症。热病聋：多有急性传染病史，在急性传染病中后期出现感音神经性聋。流脑、乙脑、麻疹、猩红热、百日咳、疟疾、伤寒、结核性脑膜炎、流感、病毒性腮腺炎、风疹、水痘、病毒性肺炎、带状疮疹、大疱性鼓膜炎等，均可引起感音神经性聋。噪声聋
14、：有长期高强度噪声接触史，耳聋多呈双侧对称性，进展缓慢，不致全聋。老年聋：中年以后，随着年龄的增加，听力渐降，多为双侧对称性。其他原因耳聋：多因全身慢性疾病所致的感音神经性聋。原因明确者，可称XX（性）聋，如糖尿病聋，维生素缺乏性聋等，原因不明者，可称为原因不明感音神经性聋。此类耳聋的常见原发病有：糖尿病；甲状腺病变，如克汀病，粘液性水肿；肾病，如慢性肾炎、血液透析、肾移植；循环系统和血液疾病，如高血压、动脉硬化、贫血、白血病等；免疫性疾病；营养不良，如维生素A、B缺乏，烟酸缺乏，脚气病等；变态反应；寄生虫病，如钩虫病；邻近病灶感染，如慢性扁桃体炎、慢性鼻窦炎、牙病等。辨证耳聋按起病急、缓与病
15、程新、久，可分为暴聋、渐聋、新聋、久聋等症。暴聋、新聋多属实证，渐聋、久聋多属虚证，或虚中夹实。另外，耳聋的辨证与耳鸣类同，尤其是伴随有耳鸣者，参耳鸣辨证。此处耳聋辨证是指感音神经性聋而言。1 .新病耳聋，或继发于外感温热热邪毒之后，伴鼻塞流涕，咳嗽咽痛，或眩晕，恶心呕吐，或腮肿面瘫等证，多为温邪犯耳。2 .耳聋暴发，耳鸣甚，头痛耳闭，烦躁易怒，口苦咽干者，多为肝火犯耳证或痰火闭耳证。3 .耳聋渐发，伴有耳鸣，头晕眼花，或年老失聪，无其他耳疾，多为肝肾亏损证、气血虚弱证，或心脾两亏证。4 .外伤性耳聋，初期以血瘀耳窍证为主，后期多兼气血不足或肝肾亏虚。5 .新聋无表里证，久聋经治不效，病无反复
16、，舌紫暗或有瘀点者，多属血瘀耳窍证。八.眩晕辨病眩指眼前昏花缭乱，晕指感觉自体或外物转动,二者同时发生即称眩晕。西医认为，眩晕是患者对自身与周围环境相互位置关系的一种感觉障碍，是一种运动性或位置性错觉。眩晕在临床上分为前庭系统性疾病与前庭中枢性疾病二类。眩晕与头晕不同，后者由非前庭系统性疾病所致（如眼肌麻痹、屈光不正、心血管系统疾病、全身性中毒、感染性疾病、贫血症、头外伤、神经官能症与内分泌失调、颈椎与颈肌病等），常表现为头昏眼花、头重脚轻，也可有摇晃不稳感甚则跌倒，但不偏向一侧，亦无恶心呕吐等植物神经系统症状。1 .前庭周围性眩晕：其特点为多表现为突发性旋转性眩晕（睁眼时觉外物在转动，闭眼时
17、觉自身在转动或晃动）,眩晕较剧，持续时间短，常反复发作；发作时伴有耳鸣、耳聋，眼球震颤（多为水平性眼震，具有快、慢相之分），以及恶心呕吐、面色苍白、出冷汗等植物神经系统症状，无意识障碍和其他神经系统症状；各项前庭反应一致，眼震与眩晕方向一致，倾倒与自示偏斜方向一致，自发反应与诱发症状及植物神经反应大体相当；冷热反应可出现前庭重振现象（一侧前庭功能减弱，稍加强刺激则反应正常）。常见的前庭周围性眩晕有：耳眩晕：突然发作的旋转性眩晕，伴有眼震、耳鸣、耳聋、耳内胀闷，或有恶心呕吐等症。脓耳眩晕症：在脓耳病程中，如受风冷刺激或按压耳道口时出现眩晕及眼震，属脓耳眩晕之轻症；若突然出现自发旋转性眩晕、眼震、
18、恶心、呕吐、听力下降，属脓耳眩晕之重症，有致全聋的危险。药物中毒性眩晕：因耳毒性药物所致，眩晕之症以走路不稳感为主，闭眼时尤为明显；可伴耳鸣、恶心、口舌发麻、听力减退等症。伤风眩晕：因外感所致，起病急者早期多呈旋转性眩晕，伴恶心呕吐，以后转为位置性眩晕；起病缓者，呈眩晕感，头重脚轻，步态不稳，症状时轻时重。可伴有眼震，无耳鸣、耳聋。位置性眩晕：体位或头位改变使患耳处于自身最低位时出现旋转性眩晕。多属耳石器病变。异物入耳、盯耳、咽鼓管闭塞、中耳粘连、外伤或爆震所致内耳振荡等病证亦可引起眩晕。另外，晕动病、听神经瘤、脑桥小脑角肿瘤、脑膜炎等亦可致眩晕。2 .前庭中枢性眩晕：其特点为眩晕可为旋转性或
19、非旋转性，持续时间长（数天、数周或数月），程度或轻或重，或进行性加重，与体位无关；眼震为垂直型或斜行型，或无快慢相之分，持续时间长，方向多变；无耳鸣耳聋，但多有其他颅神经症状或大脑、小脑症状，眩晕发作时可有意识障碍；各项前庭反应有分离现象，自发反应与诱发症状不一致；冷热反应分离，有向患侧的优势偏向。常见的前庭中枢性眩晕有脑干疾病引起者，如椎基底动脉供血不足等，以及小脑或大脑疾病引起者，如肿瘤、脓肿、出血等。辨证眩晕有风、火、痰、瘀、虚之辨，诸眩晕必兼风证，新病多实，久病多虚，常虚实夹杂。1 .眩晕持续，但程度较轻，有外感史，多为风邪侵耳证。2 .眩晕剧烈，并见耳内流脓，耳聋明显，频频作呕，多为
20、肝火犯耳证或风痰扰耳证。3 .头部外伤后初发眩晕多为血瘀耳窍证，后期多兼气血不足，肝肾亏虚。4 .眩晕较剧，头痛，面红目赤，心烦易怒，口苦咽干，多为肝阳上扰耳窍证。5 .眩晕发作，头重胀而胸闷，乏力，恶心呕吐食少者，多属痰湿壅阻证。6 .眩晕轻缓，劳则加剧，伴神疲乏力，舌淡脉细者,多属气血亏虚证或心脾两虚证。7 .眩晕常发，伴腰膝酸软，五心烦热，舌红少苔，多为肾精亏损证。九.辨耳膜改变辨病辨耳膜应注意其正常标志如何、完整与否、色泽、活动度等情况。1 .耳胀：新病，耳膜轻度潮红或放射状充血，或见鼓室积液征（在耳膜中、下部见有发丝状积液线，随头位改变而改变，咽鼓管吹张时透过鼓膜可见中耳腔内有气泡）
21、，并伴耳内胀闷闭塞感，听觉减退。2 .耳闭：久病，耳膜混浊，内陷，增厚，有黄白钙斑，光锥改变或消失，活动度减弱。3 .急性脓耳：急性脓耳早期，耳内疼痛，耳膜鲜红充血，正常标志不清；化脓期者见耳膜充血深红、外凸，或凸起处小穿孔，脓液呈搏动性流出；后期则见耳膜穿孔，红肿与充血消退。4 .慢性脓耳：耳膜穿孔或大或小，鼓室内有分泌物流出。慢性单纯型者，穿孔部位多位于紧张部，称紧张部穿孔；骨疡型者，穿孔部位多达到紧张部边缘或位于鼓膜边缘部，称边缘性穿孔；胆脂瘤型者，穿孔多位于松弛部，称松弛部穿孔，或从穿孔处可掏出豆渣样物。5 .耳损伤：耳膜穿孔多位于紧张部，常呈不规则穿孔或三角形小穿孔，穿孔边缘多有血迹
22、。6 .耳膜疮：耳痛，耳膜色红，正常标志不清，或表面有水疱或血疱，但无穿孔。7 .粘连性中耳炎：久病听力减退，耳膜内陷、粘连而凸凹不平，活动度减退，或耳膜有部分变薄，变薄处活动度增强。辨证1 .新病，耳膜潮红，或有内陷，多为风热犯耳，或少阳经气痞塞证。2 .新病，耳膜红赤，或有外凸、穿孔，多为肝火犯耳肝胆湿热熏耳证。3 .久病，耳膜混浊、增厚、粘连、变薄，多属血瘀耳窍证。4 .从鼓膜可见鼓室积液征，新病者，多为肺失宣肃;反复难愈者，多属脾虚邪滞耳窍证，或兼阳虚证。5 .耳膜因外伤穿孔者，多属气血瘀滞。第二节鼻部常见症候的辨病与辨证鼻病的常见症候主要有鼻痛、鼻塞、鼻涕、鼻痒、喷嚏、鼻干、鼻臭、不
23、闻香臭、鼻出血、鼻甲异常等。其辨病与辨证分述如下。一鼻痛辨病鼻痛主要见于鼻疔、鼻疳、鼻疮、鼻损伤等鼻部疾病。1 .鼻疔：鼻尖、鼻翼或鼻前庭部位皮肤局限性红肿突起，疼痛较剧。2 .鼻疳：鼻前孔处肌肤灼痛，潮红微肿，或起小水泡，糜烂，流黄水，干后结痂。3 .鼻疮：鼻前庭处灼痛，撮涕时尤甚，患处糜烂开裂、鼻毛结痂。4 .鼻损伤：局部瘀肿或有青紫，若有鼻部畸形或扪及骨擦感，为鼻梁骨折。辨证1 .外鼻部红肿热痛初起，或鼻前孔处瘙痒，多为风热或风热湿邪犯鼻证。若鼻部疼痛较甚，或呈跳痛，局部燃热肿胀，甚则波及同侧鼻旁、眼睑者，多为热毒攻鼻证。2 .鼻前孔处痒痛，肌肤糜烂潮红，常溢脂水，多为脾胃湿热熏鼻证。3
24、 .外伤鼻痛，鼻部肿胀，皮下青紫，为血瘀鼻窍证。4 .鼻窍干燥作痛，或窍内有大量干痂，鼻膜干红少津，为阴虚肺燥或虚火灼鼻证。二.鼻塞辨病鼻塞系指鼻息不通畅而言，临床上，可区分为间歇性鼻塞、交替性鼻塞、持续性鼻塞、阵发性鼻塞等。1 .伤风鼻塞：新病鼻塞，兼见寒热、头痛、喷嚏、流涕等证，鼻粘膜肿胀。2 .鼻窒：久病鼻塞，呈间歇性、交替性，亦有呈持续性者，伴有少量粘涕或粘脓涕，鼻甲肿大或肥厚。3 .鼻槁：鼻塞感，因鼻腔感觉障碍所致，或因脓痂堵塞所致。4 .鼻.孰：发作时鼻塞，伴连续性喷嚏，鼻窍肌膜苍白肿胀，间歇期可转正常。5 .鼻息肉：持续性鼻塞，呈缓慢进行性加重，检查见鼻腔有新生物，色灰白如剥皮荔
25、枝肉。6 .异物入鼻.：多见于小儿，患侧鼻塞，日久则伴流脓涕带血，鼻气臭，鼻塞加重。7 .鼻渊：因鼻窍肌膜肿胀，或鼻甲息肉样变所致。8 .鼻中隔偏曲：C型偏曲主要引起一侧鼻塞，S型偏曲可引起双侧鼻塞，多呈持续性。9 .顽颖不开症：多见于儿童，鼻塞重，常张口呼吸，病程久者，或有鼻中隔塌陷，下颌骨及腭横弓发育不良，上切牙前凸，胸部畸形等。检查见鼻咽部腺样体肥大。1O.鼻腔肿瘤：持续性与渐进性鼻塞，鼻腔可见新生物，表面多血丝相裹或粗糙不平，或有溃烂，触之易出血。辨证鼻塞者，因邪滞鼻窍，在整体辨证中属标证，在局部辨证中属邪实之证。一般鼻塞，新病多属实证，久病多属虚实夹杂或本虚标实证。1 .鼻塞初起，伴
26、喷嚏，流清涕，鼻窍粘膜肿胀淡红,多属风寒侵鼻证。2 .新病鼻塞，鼻涕黄粘量少，鼻粘膜潮红肿胀，多属风热犯鼻证。3 .久病鼻塞时轻时重，鼻涕清或粘白或粘脓色白，鼻窍肌膜色淡，多为肺或脾虚邪滞鼻窍证。4 .新病鼻塞重，鼻涕黄粘量多，头痛，并见发热，口渴等症，多为肺或胃热熏鼻证。5 .久病鼻塞，涕黄粘，小便黄，舌质偏红，舌苔或偏黄，为肺胃郁热熏鼻证。6 .鼻塞，涕黄绿粘稠，鼻窍肌膜红肿，新病者，多为肝胆湿热熏鼻证；久病者，多为肝胆郁热熏鼻证。7 .阵发性反复发作鼻塞，鼻痒，喷嚏频作，流清涕，鼻窍肌膜肿胀色淡或苍白，多为肺、脾气虚或肾阳亏虚证。8 .鼻塞，鼻甲肿大暗红，表面凸凹不平，收缩反应不良，为血
27、瘀鼻窍证。9 .久病鼻塞感，鼻肌膜干燥萎缩，或有黄绿色痂皮,为肺虚鼻窍失养，或阴虚湿热熏鼻证。三.鼻涕辨病辨鼻涕应注意鼻涕质之清浊，量之多少，色之黄白，有无恶臭或气味。临床上，涕之性质有水样、粘液性、粘脓性、脓性、干酪性，有时带血。鼻涕应与脑脊液鼻漏相鉴别，后者多因头部外伤或鼻部手术损伤所致，鼻内淌“清水”不止，化验与脑脊液成分相似。1 .伤风鼻塞：新病，流清涕，伴喷嚏，鼻塞，并见头痛、身痛，寒热不适。2 .鼻窒：久病，鼻涕量少而粘，鼻甲肿大或肥厚。3 .鼻.勒：阵发性反复发作流清涕，并有鼻痒，喷嚏频作。4 .鼻渊：脓涕或粘脓涕，量多，检查见中鼻道或嗅裂有脓涕引流，新病多为急性鼻渊，久病多为慢
28、性鼻渊。5 .鼻槁：涕黄绿，量或多或少，鼻腔有脓痂皮，鼻甲萎缩。6 .鼻息肉：涕清稀或呈粘液性、粘脓性。7 .异物入鼻：患侧鼻流脓涕，常涕中带血，或有臭味。辨证涕之辨证应注意质之清浊与色之黄白，质清属寒,质浊为湿；色黄兼热，色白兼寒。1 .鼻涕清稀，新病多为风寒侵鼻，肺失宣降；久病多属肺脾肾虚，寒凝津聚，固摄失司。2 .鼻涕粘白，鼻塞，日久不愈，为肺脾气虚，湿浊滞鼻。3 .鼻涕黄绿粘稠，鼻塞，鼻窍肌膜红肿，口苦咽干，新病多为肝胆湿热熏鼻证，久病多为肝胆郁热熏鼻证。4 .鼻涕黄浊，量多，鼻塞重，鼻窍肌膜红肿，口渴，尿黄，便结，新病多为肺或胃热熏鼻证，久病多为肺胃郁热熏鼻证。5 .久病涕黄绿，胶结
29、成痂块，有臭气，多为肺或脾虚邪滞鼻窍证。四.鼻痒辨病鼻痒常见于伤风鼻塞，鼻鼻九、鼻疳等病证。1 .伤风鼻塞：鼻痒并见喷嚏流涕，鼻塞，或伴寒热头痛，周身不适。2 .鼻.孰：阵发性反复发作鼻痒，伴喷嚏频作，流大量清涕。3 .鼻疳：鼻前孔或附近皮肤红肿灼痒，糜烂，流黄水，结痂者，为急性鼻疳；若患处肌肤皴裂增厚而痒，经久不愈者，为慢性鼻疳。辨证1 .病初起，鼻痒，并见喷嚏，或有鼻塞、流清涕，伴寒热，头痛，周身不适者，为风寒侵鼻或风热犯鼻证。2 .阵发性反复发作鼻痒，喷嚏频作，清涕如注，遇寒冷易发，若见鼻窍肌膜色淡或苍白肿胀者，多为肺脾气虚或肾阳亏虚，风寒异气侵袭之证；若见鼻窍肌膜红肿，溟黄,舌偏红，苔
30、微黄，多为肺胃或膀胱郁热之证；若遇寒、热均易诱发，并见怕冷怕热，形寒肢冷，口苦咽干，脉弦者，多为厥阴寒热错杂之证。3 .鼻前孔灼热痒痛，糜烂，溢脂水，结痂者，为风热湿邪犯鼻，或脾胃湿热熏鼻之证。五.喷嚏辨病喷嚏主要见于伤风鼻塞，鼻勒等病。1 .伤风鼻塞：病初起，鼻痒、喷嚏，流涕，伴寒热、头痛等外感症。2 .鼻扇L：喷嚏频作，鼻痒，清涕如注，骤发骤止，反复发作。辨证1 .病初起鼻痒，喷嚏，流涕，伴恶寒，头痛，脉浮紧者，为风寒侵鼻证。2 .反复喷嚏频作，清涕如注，骤发骤止，为肺脾肾虚，或膀胱郁热，或厥阴寒热错杂证。六.鼻干辨病鼻干即自觉鼻窍干燥。主要见于鼻槁、鼻燥，某些热病中期或后期。1 .鼻槁：
31、鼻窍干燥感，不闻香臭，鼻塞感，并见鼻内肌膜萎缩，鼻窍宽大。2 .鼻燥：鼻窍干燥感，或有气息灼热，鼻蚓易发易止，鼻中隔前下方干红，或有轻度糜烂。3 .高热性疾病及其后期：因发热、汗出过多所致，鼻窍干红少津，鼻息气热，口渴，咽干，尿黄，便结。辨证1 .鼻窍干燥，微痛微痒，鼻息灼热，或鼻涕带血，鼻Iffi时发而易止，鼻内肌膜红干或糜烂结痂，多为郁热熏鼻证。2 .鼻干，兼咽燥，干咳无痰，或痰少而粘，口渴唇干，鼻窍肌膜干红结痂，舌红少津，为燥邪伤鼻之证。3 .热病早中期，高热，鼻干灼热，鼻窍肌膜干红少津，多为气分热盛伤津。4 .热病恢复期，鼻窍干燥，多为阴虚肺燥之证。5 .鼻内干燥，肌膜萎缩，色淡不华，
32、多为肺脾亏虚，气血不足、津不上承。七.鼻臭辨病呼气时鼻内发出令人恶心的秽气，是为鼻臭。1 .鼻渊：浊涕量多，有时有稍许臭气，交见鼻道或嗅裂有脓涕。2 .鼻槁：鼻气恶臭不自知，嗅觉明显减退，鼻窍肌膜枯萎。3 .异物入鼻.：多见于小儿，患侧鼻塞日久，流脓涕或脓血臭涕。4 .鼻腔、鼻窦与鼻咽部恶性肿瘤：进行性鼻塞，脓涕带血，恶臭，检查见鼻内有新生物或肿物糜烂、溃疡坏死。5 .梅毒：鼻窍糜烂渗液，久则鼻梁崩塌，流脓溃烂,腐臭不堪。辨证1 .鼻涕黄绿味微臭，鼻塞，鼻粘膜肿胀红赤，新病多为肝胆湿熏鼻.，久病多肝胆郁热熏鼻证。2 .鼻气腥臭，鼻窍干燥宽大，肌膜萎缩，为肺虚或脾虚邪滞鼻窍证。3 .鼻涕恶臭带血
33、，鼻窍有新生物或坏死物，头痛，多为火毒困鼻证。4 .鼻梁崩塌，腐溃作脓，秽臭难闻，多为精气内亏,梅毒犯鼻之证。八.不闻香臭辨病不闻香臭，指嗅觉功能障碍。西医对嗅觉障碍分为呼吸性与感受性两类。1 .阻塞性嗅觉障碍：指因鼻腔阻塞，空气中嗅素难以或不能到达嗅觉区粘膜所致的嗅觉障碍，解除阻塞后，嗅觉可完全恢复。可见于各种阻塞性鼻病，如鼻室、鼻渊、异物入鼻、鼻息肉、肿瘤、鼻腔堵塞后等。2 .非阻塞性嗅觉障碍：因气流方向改变，吸入气流不经过嗅觉区粘膜所致的嗅觉障碍。可见于鼻中隔穿孔、气管切开、全喉切除术后等。3 .末梢感受性嗅觉障碍：因嗅觉末梢感受器或嗅神经病变所致的嗅觉障碍。此类患者鼻腔多通畅，亦或伴有
34、引起鼻塞的病变，但鼻塞解除后，嗅觉不能恢复或不能完全恢复,多有嗅觉同一反应（用不同的强烈气味刺激可引起嗅觉，但不能分辨，认为是同一气味）。可见于萎缩性鼻炎、嗅神经炎、老年性退变，以及化学性（如有害气体刺激）、病毒性（如流感）或感染性（如长期慢性鼻窦炎）嗅神经损害。4 .中枢感受性嗅觉障碍：多因大脑病损，嗅觉中枢损害所致。此类患者鼻腔一般正常，无嗅觉同一反应。可见于颅脑损伤、基底脑膜炎、脑炎、额叶脓肿或肿瘤、垂体肿瘤、脑血管疾病（栓塞、出血等）。辨证1 .嗅觉减退或消失，并见流涕，鼻塞者，为邪滞鼻窍证。2 .嗅觉明显减退或消失，无流涕，鼻塞等症，多属心脾亏虚，气血失养。九.鼻蚂辨病鼻Iffi,即
35、鼻出血，亦可是涕中带血，或吸鼻后痰中带血，是鼻部多种疾病以及邻近部位和全身某些疾病的常见症状之一。鼻蚓的辨病，主要是找出致Ia的疾病或原因1 .局部因素：鼻蜘因鼻部或鼻咽部病变所致，常见的有：鼻槁：容易鼻蚓，或涕带血丝，并见鼻窍肌膜枯萎干燥，鼻窍宽大。鼻燥：反复鼻蚓，易止，鼻窍干燥少津，鼻中隔前下方粘膜轻度糜烂。鼻隔偏曲：一侧反复鼻蝴，易止，并见鼻中隔偏向该侧，或见喳突粘膜糜烂。鼻损伤：有鼻部外伤史，多有鼻部瘀肿疼痛，鼻粘膜裂伤。鼻腔血瘤：反复发作鼻蝴，量多难止，检查见鼻腔有紫红色血瘤。鼻部恶性肿瘤：鼻蚓或鼻流脓血臭秽，鼻内有新生物,或见糜烂，触之易出血。鼻咽癌：鼻涕带血，或吸鼻后痰中带血，检
36、查见鼻咽部有新生物。2 .全身性因素：鼻蚓暴发或反复发作，难止而量多，鼻腔无明病变，或有鼻腔血管扩张、鼻腔肌膜不华或干红。常见的原因如：高血压与动脉硬化：多为中老年人，鼻蚓前多有头痛、头昏等先兆，或因情绪激动诱发。出血部位多在鼻腔中、后部。静脉压增高：因长期静脉压增高，致鼻腔静脉怒张、迂曲，当咳嗽、气喘发作等使上部静脉压进一步增高时，引起突然出血。急性传染病与发热性疾病：可致鼻粘膜干燥、毛细血管扩张，或血管内环境改变，容易受损而出血。多发生于热程之中。血液疾病、维生素C、P、K缺乏及化学与药物中毒：主要由凝血机制障碍引起出血。常为大出血，或反复出血，难止，或伴全身多发性出血。内分泌失调：如倒经
37、。肝肾病变：如肝硬化、黄色肝萎缩、肝炎、尿毒症等，由凝血机制障碍引起出血。遗传性出血性毛细血管扩张症：多见于儿童，有家族史，在鼻腔及其他部位的粘膜或皮肤有成簇的毛细血管扩张。辨证鼻蝴色泽有鲜红，深红，色淡之分。一般来说，色泽鲜红，深红多属热证、实证，色淡多属虚证、寒证。1 .鼻蚓量少常发，鼻息气热，鼻窍干燥少津，多为郁热熏鼻或阴虚肺燥。2 .鼻Iffi量多，伴高热口渴，多为肺或胃热熏鼻；伴急躁易怒，口苦咽干，多为肝火犯鼻证。3 .鼻蚓量少，时作时止，或夜间鼻蚓，多为虚火灼鼻或气不摄血。4 .量多而常蚓者，多兼心脾亏虚，或气不摄血。十.头痛辨病头痛是指头颅上半部的各种疼痛感觉，是五官科、内科、外
38、科的常见症状之一。临床上，辨析头痛应注意发病缓急、病程长短、头痛部位、性质（如胀痛、紧箍样痛、压迫样痛、烧灼样痛等）、时间规律性、程度和伴随的症状。此处主要介绍耳鼻咽喉科疾病所致头痛。1 .伤风鼻塞：新病头痛，伴鼻塞，流涕，寒热，周身不适等症。2 .鼻渊：以急性鼻渊多见，与炎性肿胀、鼻窦真空、鼻窦积脓，以及鼻粘膜肿胀对鼻腔神经压迫有关。症见头痛,伴鼻塞，流脓涕；头痛常有规律性，逐渐加重。额窦炎：前额周期性头痛，晨起后渐重，午后开始减轻，晚间消失，眼眶内上角有压痛。上颌窦炎：前额头痛，上午轻，下午重，或有同侧颌面痛及压痛、上列牙痛。筛窦炎：头痛较轻，多位于眼内眦或鼻根部，或放射至头顶部或枕部。蝶
39、窦炎：头痛不规律，多在头颅深部，眼球后方，或枕、项、乳突等处，晨起轻，午后重。3 .鼻槁：因空气刺激鼻粘膜或脓痂堆积，引起反射性头痛。症见头顶部，额部空痛，头昏。4 .中鼻甲前端肥大、鼻中隔偏曲、崎突：属压迫反射性头痛，患侧头痛、鼻塞。5 .异物入鼻.：因异物压迫和继发感染所致，患侧头痛。6 .鼻腔、鼻窦肿瘤及鼻咽癌：早期头痛轻，时有时无，后期为持续性与渐进性。7 .脓耳变症：急性脓耳中后期，耳痛不减反而加重,并出现头痛者，应警惕颅内并发症的可能。辨证1 .新病头痛,并见鼻塞，流涕，周身不适等症，为外感风邪。2 .头痛较剧，鼻塞，涕黄粘稠，鼻肌膜红肿，多为肝胆热盛或肺胃热盛。3 .时有头痛，鼻
40、塞，涕黄粘难出，病程日久，多为肺经郁热，邪滞清窍。4 .时有头痛，昏沉，鼻塞，涕粘白，病程日久，遇寒而重，多为肺脾气虚，邪滞清窍。5 .鼻病日久，头痛绵绵或空痛，遇劳而甚，多为心脾亏虚，气血不足之证。十一.鼻甲改变辨病鼻腔正常情况下，鼻甲（主要是下鼻甲）表现为淡红色，大小适中，但两侧不一定对称，用探针触之，柔软而有弹性，闭嘴呼吸无阻塞感。若鼻腔或鼻窦病变，则鼻甲发生改变，主要有肿胀、肥厚、息肉样变、萎缩及其色泽、润燥变化等。1 .鼻甲肿胀：鼻甲肿胀增大，表现光滑，收缩反应好，用探针触之柔软，凹陷处可立即平复。主要见于伤风鼻塞、鼻勒、鼻窒、鼻渊等病。2 .鼻甲肥厚：鼻甲增大，表面不平，或如桑根状
41、，收缩反应不良，用探针触之硬实，凹陷处难以立即平复，主要见于鼻窒。3 .息肉样变：多见于中鼻甲，其下缘苍白水肿样肥厚不平，收缩反应差。主要见于慢性鼻渊或鼻鼻九。4 .鼻甲萎缩：多见于中、下鼻甲，其形态变小，以致鼻腔宽大，鼻腔粘膜干燥少津。见于鼻槁。5 .鼻内肌膜干燥少津：临床上多见慢性鼻病，主要是鼻燥与鼻槁。前者鼻内肌膜多干红少津，鼻甲大小正常；后者鼻内肌膜枯萎，鼻甲萎缩变小，色泽多淡。辨证1 .鼻甲肿胀，多为邪滞；枯萎变小，多为气血、阴精亏虚，或兼脉络痹阻。2 .鼻甲潮红肿胀而湿润，多为风邪侵袭。3 .鼻甲红赤肿胀，多为热邪熏蒸。红赤甚者，偏于火热；肿胀甚者，兼有湿邪。4 .鼻甲淡白微肿，多
42、为寒邪滞留，或气血虚弱，阳气不足；鼻甲苍白水肿，多为阳虚寒凝，津液停聚。5 .鼻甲暗红多有郁热，肥厚或息肉样变、桑根样变者，多有气血瘀滞或痰浊凝聚。6 .鼻甲湿润者，津液未伤；鼻甲干燥不润，色偏红者，为热邪伤津；色偏淡者，为气血不足，津不上承。第三节咽喉常见症候的辨病与辨证咽喉疾病的常见症候主要有咽喉疼痛、咽喉干燥、咽喉作痒、咽喉肿胀、腐烂以及异物感、声嘶或失音、吞咽困难、声带改变等。一.咽喉疼痛辨病咽喉疼痛，可因于咽喉疾病、邻近器官疾病，以及全身性疾病所致。1 .咽喉疾病喉痹、乳蛾：新病咽喉疼痛，吞咽时加重，兼有咽部粘膜充血者，为急喉痹，见有喉核红肿者，为急乳蛾。慢喉痹与慢乳蛾亦可见咽痛，但
43、程度轻微，以不适感为主。喉痈：咽喉疼痛，吞咽困难，咽喉肌膜有红肿隆起。红肿突起位于喉核上方之关者为喉关痈，位于喉底者为里喉痈，位于喉关后之喉旁者为侧喉痈，位于会厌者为下喉痈。慢喉痹、慢乳蛾：久病咽喉微痛，干燥不适，咽部肌膜暗红充血或小覆增生者为慢喉痹，若有喉核肿大、暗红，或表面有黄白脓点状腐物，或挤压后有溢脓者，为慢乳蛾。骨鲤：咽喉呈刺痛状，咽部运动时疼痛加重，有误咽异物或骨鲤病史。咽喉菌：咽喉疼痛，咽喉部有新生物，进展快，溃烂渗血，气味恶臭。其他：如咽喉癣、咽喉梅毒、白喉、舌咽神经痛、咽喉外伤等。2 .邻近器官疾病颈咽痛症：空咽时咽痛明显，进食时反不疼痛，同侧颈动脉沿线有压痛。其他：如颈椎病
44、、食管上段炎症、智齿冠周炎等。3 .全身性疾病：可出现咽部急性炎症，或以急性咽部炎症为先兆。急性传染病：如猩红热、麻疹、水痘、伤寒、流脑等。血液病：如急性白血病、粒细胞缺乏性咽峡炎、血小板减少性紫瘢、传染性单核细胞增多症等。其他：如痛风、风湿病等。辨证咽喉疼痛，新病多属实证或邪毒侵袭，久病则多为虚证或虚实夹杂，亦见于气滞血瘀的患者。1 .外感新病初起，咽喉微痛不适，吞咽时加重，为风寒侵咽证或风热犯咽证。2 .外感新病，咽喉痛剧，吞咽困难，痰涎壅盛，多为肺或胃热熏咽证。3 .久病咽喉微痛，咽喉肌膜暗红微肿，多为郁热熏咽证。4 .久病咽喉微痛，咽喉肌膜淡白微肿，多属气虚邪滞咽喉证。5 .久病咽喉疼
45、痛，部位固定，多属血瘀咽喉证。6 .咽喉疼痛或剧痛，咽喉有新生物溃腐而恶臭者，多为火毒困结咽喉证。二.咽喉作痒辨病咽喉作痒常见于急性咽喉病的初期及慢性咽喉病，亦可见于某些呼吸道疾病。1 .急喉痹、急喉瘩：新病初期，咽喉微痒欲咳，若兼咽喉痛者多为急喉痹，兼声音嘶哑者，多为急喉瘩。2 .慢喉痹、慢乳蛾、慢喉瘩：久病咽喉不适，有时作痒欲咳，伴咽喉微痛，肌膜充血者多为慢喉痹；伴喉核肿大或充血者，多为慢乳蛾；有声音嘶哑者，多为慢喉瘩。辨证1 .外感新病初期，咽喉作痒或咳，多为风寒侵咽（喉）或风热犯咽（喉）证。2 .久病咽喉微干、微痛不适，新近作痒欲咳，多兼风邪侵咽（喉）证。3 .久病咽喉微干、微痛，微痒
46、不适，时欲“吭”、“喀”少痰，多兼痰浊凝结咽喉。三.咽喉干燥辨病咽喉干燥为体内津液生成不足或津液耗损过多，或津液敷布失常所致，故临床上主要见于急性咽喉热病及慢性咽喉疾病，后者往往更为多见。此外，某些全身性疾病致气血津液失调时，亦伴有咽喉干燥。1.急喉痹、急喉瘩：外感初起，咽喉干燥，伴咽喉疼痛者多为急喉痹，伴声音嘶哑者多为急喉瘩。2,慢喉痹、慢乳蛾、慢喉瘩：均可表现出久病咽喉干燥，或有灼热微痛不适。辨证新病咽喉干燥，多为热邪，灼伤津液；久病咽喉干燥则多为脏腑津液失调，或津液亏损。1 .新病咽喉干燥，多属外感风寒或风热，肺失宣降，津液输布失常所致。2 .新病咽喉干燥，兼有高热、口渴，小便黄短者，多
47、为肺胃热盛，津液耗伤。3 .久病咽喉干燥，伴口微渴，大便结，小便黄，舌质偏红者，多属肺胃郁热熏咽（喉）证；伴口苦、烦燥易怒,属肝胆郁热熏咽（喉）证。4 .久病咽喉微干、少饮，咽喉肌膜干红少津，舌红少苔，脉细数，多为阴虚咽喉失濡证。5 .久病咽喉微干不欲饮，咽喉肌膜色淡，多为气虚咽喉失养证，乃气虚清阳不升，津不上承所致。四.咽喉肿胀辨病咽喉肿胀皆因于邪，或因于急性感染，或因于慢性炎症，或因于肿瘤所致。1 .喉痹：咽喉红肿，位于咽喉肌膜，或有喉底小瘪增生肿大，新病为急喉痹，久病为慢喉痹。2 .乳蛾：咽喉红肿，以喉核为主，表面或有黄白脓点及腐物者，新病为急乳蛾，久病为慢乳蛾。3 .喉痈：咽喉红肿，部位弥漫，并见有局限性高突隆起，初期较硬，稍后则变软或自行溃破流脓者，为喉痈。其肿突位于喉关者为喉关痈，位于喉底者为里喉痈，位于
