《中国胃食管反流病诊疗规范（2023）完整版.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《中国胃食管反流病诊疗规范（2023）完整版.docx（20页珍藏版）》请在课桌文档上搜索。
1、中国胃食管反流病诊疗规范(2023)完整版胃食管反流病(GERD)是常见的慢性消化系统疾病，是由胃十二指肠内容物反流至食管或口腔引起不适症状和(或)并发症的一种慢性疾病，其按内镜下表现可分为非糜烂性反流病(NERD)、反流性食管炎(RE)和巴雷特食管(BE)。GERD患病率高，且呈现明显上升趋势。2014年的流行病学调查数据显示，GERD的发病率较20世纪90年代上升约2倍，目前全球范围内报告烧心或反流症状的发生频率21次/周的比例约为13%。GERD严重影响人群的健康和生活质量，也给社会医疗资源带来巨大负担，消化科处方药物中前5位均为GERD治疗用药。GERD的进展会诱发食管癌，GERD引起
2、的食管慢性炎症状态已被证实是食管腺癌最重要的危险因素，其中BE也是目前公认的食管腺癌的癌前病变。GERD的发生、发展涉及酸反流、食管动力、细胞因子、内脏敏感性等多种因素。GERD的临床表现复杂多样，其诊断和治疗需运用各种新兴胃肠动力检查手段，并需进行个体化调整。虽然国内一些医疗机构已经建立GERD诊疗中心，但对于如何规范地对患者进行GERD相关检查、治疗和随访仍缺乏足够的认识。这将影响GERD患者的诊疗效果，造成医疗资源浪费，甚至会诱发不必要的并发症或不良后果。因此，亟需建立符合中国国情的GERD诊疗规范。中华医学会消化病学分会、中国医师协会消化医师分会、大中华区消化动力联盟等近年来发表了20
3、20年中国胃食管反流病专家共识、中国高分辨率食管测压临床操作指南（成人）、食管动态反流监测临床操作指南（成人）、2020年中国胃食管反流病内镜治疗专家共识，为我国GERD规范化诊疗提供了基础。为落实我国发表的GERD相关共识意见和指南，建立符合我国现阶段国情的GERD诊疗规范，推动我国GERD诊疗的标准化，中国健康促进基金会联合中华医学会消化病学分会胃肠动力学组、胃肠功能性疾病协作组、食管疾病协作组制定了中国胃食管反流病诊疗规范。一、GERD的临床表现（一）症状GERD的典型症状为烧心和反流。烧心定义为胸骨后区域的烧灼感，可向上延伸至咽喉处。反流指胃内容物回流至口腔或咽部。根据2006年蒙特利
4、尔定义，对于有典型烧心、反流症状的患者，若其症状已引起患者的困扰，可初步考虑为GERD0在临床实践中，应以患者为中心确定症状是否令患者困扰，而不应使用症状发生频率和持续时间进行限制。在基于人群的研究中，当轻度症状出现的频率22d/周，或中度、重度症状出现的频率21d/周，通常可认为症状令人困扰。GERD的不典型症状包括胸痛、上腹痛、上腹胀、暧气等。GERD还可表现为食管外症状，包括咽喉不适、咳嗽、哮喘等。（二）症状问卷临床常用的GERD诊断问卷包括反流性疾病问卷量表(RDQ)和胃食管反流病问卷量表(GerdQ),量表内容分别见表1和表2。当RDQ评分212分或GerdQ评分28分，认为存在GE
5、RD的可能性大。症状问卷量表具有简便、快捷的优点。当以内镜和反流监测作为诊断的金标准时，RDQ的灵敏度和特异度分别为62%和67%,GerdQ的灵敏度和特异度分别为65%和71%o因此，临床上可将RDQ和GerdQ作为GERD的辅助诊断工具，对患者进行初步判断。反流症状指数(RSI)量表可用于初步评估咽喉不适患者的症状及其程度，量表内容见表3oRSl评分13分为患者存在咽喉反流的可能性大。当以咽喉pH值监测结果作为诊断的金标准时，RSI量表的灵敏度和特异度分别为48.6%和82.5%o二、GERD的诊断方法(一)抑酸剂诊断性试验L定义抑酸剂诊断性试验指对可疑GERD患者使用抑酸药物，根据患者的
6、症状应答情况,判断是否为GERD。常用的抑酸剂包括质子泵抑制剂(PPl)和钾离子竞争性酸阻滞剂(P-CAB)0诊断性试验的方法为标准剂量PPK2次d,疗程为2周，伴食管外症状患者的疗程需24周，以最后1周症状完全缓解，或仅有1次轻度症状作为治疗有效的标准。PPl诊断性试验有效的患者可经验性诊断为GERD,而对于PPI诊断性试验无效的患者则应进一步评估。2.应用评价PPI诊断性试验具有高灵敏度和低特异度的特点，以内镜检查和反流监测结果作为金标准，其灵敏度约为77%,特异度约为41%。虽然PPl诊断性试验的特异度较低，但其可操作性强、成本低，在临床实践中具有重要意义。P-CAB目前暂未有诊断性试验
7、的证据，但P-CAB对RE效果的临床研究显示，P-CAB疗效非劣于传统PPI,将来可作为诊断性试验的工具。（二）上消化道内镜检查1 .典型表现我国上消化道内镜检查开展广泛，且成本较低，是我国GERD诊断的重要工具。对于有GERD症状的患者，通过内镜检查不仅可排除上消化道肿瘤，还可发现RE、BE和反流性狭窄。此外，还可观察倒镜时食管胃结合部（EGJ）的形态，必要时可行放大增强内镜观察食管远端超微结构的变化。RE定义为内镜下存在食管下段黏膜破损；BE定义为内镜下食管鳞状上皮与柱状上皮的交界线相对于EGJ上移，并且组织学证实正常复层鳞状上皮被化生的柱状上皮所取代。EGJ的屏障功能受损是GERD重要发
8、病机制之一，可通过内镜检查来评估GERD患者EGJ的屏障功能。His角在胃小弯处的延续会形成胃食管阀瓣(GEFV),这是一个大皱襄状的阀瓣样肌性黏膜皱裳,呈180。扁的半环形，可发挥单向活瓣作用，防止胃内容物进入食管。在翻转内镜观察阀瓣皱裳外形与内镜关系时，可按照Hill分级将GEFV分为2 .应用评价RE的洛杉矶分级与患者的酸暴露、食管动力状态和治疗效果存在显著相关性。A级RE对GERD诊断的特异度不佳，因此，对于缺乏典型反流症状且抑酸剂诊断性试验结果呈阴性的A级RE患者，需要考虑存在其他导致食管损伤的原因。GEFV的Hill分级与患者的症状、酸暴露情况、RE洛杉矶分级、食管动力、抑酸疗效等
9、均显著相关。Hill分级I、II级多见于健康人群，III、IV级多见于GERD患者。(三)高分辨率食管测压(HREM)1 .典型表现:HREM下GERD患者常见的动力障碍为无效食管动力，按照最新的芝加哥分类4.O标准，无效食管动力指卧位10次水吞咽中无效吞咽（包括弱蠕动、片段吞咽、蠕动失败）比例70%或蠕动失败比例250%。2 .应用评价：HREM可反映食管的动力状态，包括食管体部的蠕动和EGJ的形态特点。HREM为诊断食管动力障碍的金标准，虽对GERD的诊断价值有限，但有助于了解GERD的发病机制，包括瞬间食管下括约肌（LES）松弛、EGJ低压、食管清除功能下降、食管裂孔疝等。同时，HREM
10、是内镜下或外科抗反流手术前的重要评估手段，且可定位LES以指导放置食管反流监测导管。3 .操作和报告：HREM的常规操作流程参见中国高分辨率食管测压临床操作指南（成人）。HREM的报告应包括以下内容：患者基本信息和临床情况，包括症状和症状程度的评分，以及各种影像学资料；操作流程;卧位吞咽数据；坐位吞咽数据；激发试验数据；初步诊断。（四）食管反流监测1 .典型表现食管反流监测包括食管PH值和食管阻抗-pH值监测，可检测食管腔内有无胃内容物反流，最主要的指标为酸暴露时间百分比（AET）,即24h内食管pH值4%,认为存在病理性酸反流，可诊断为GERD。食管阻抗-pH值监测还可识别各类型（酸、弱酸、
11、非酸）的反流事件，从而计算反流次数，并能通过症状指数和症状相关概率（SAP）判断患者症状是否与这些事件相关。症状指数指反流相关症状发生次数占该症状发生总次数的百分比，症状指数250%为症状关联阳性。SAP是通过应用包含症状和反流事件的四格表卡方检验来计算，SAP95%为症状关联阳性。一些新的食管阻抗-pH值监测参数可用于食管生理状态的辅助诊断，如反流后吞咽诱导蠕动波(PSPW)指数和平均夜间基线阻抗(MNBI)oPSPW指反流事件结束后30s内发生的吞咽事件，PSPW可促进唾液对食管远端酸化的中和，而PSPW指数则是伴有PSPW的反流次数占总反流次数的百分比，可反映食管的化学清除能力。西方健康
12、人群的PSPW指数61%,低PSPW指数可作为存在病理性反流的辅助证据，并可预测患者对抑酸治疗的反应。食管基线阻抗值可反映食管黏膜的完整性和通透性。MNBI的计算方式如下：在夜间卧位期间，分别在凌晨1:00、2:00、3:00选取3个IOnIin窗口，在避开吞咽、反流和PH值下降的时间窗后测量最远端阻抗通道(通常为LES上方3Cm通道)的基线阻抗值，以上3个时间点的平均阻抗值即MNBI。西方健康人群的MNBl2291,低MNBl可作为诊断病理性反流的辅助证据，且可预测患者对抑酸治疗的反应。2 .应用评价：食管反流监测可为GERD提供客观的诊断证据,是诊断GERD的金标准。若患者既往未明确诊断G
13、ERD,建议停用抑酸剂1周后再行食管反流监测；若患者已确诊GERD,为明确抑酸剂治疗失败的原因，可在服用抑酸剂的情况下行食管反流监测。3 .操作和报告：食管反流监测的操作规范详见食管动态反流监测临床操作指南（成人），食管反流监测的报告应包含以下内容：患者基本信息和临床情况，包括症状、症状评分和各种影像学资料;食管酸暴露参数；反流事件发生情况；症状与反流关联的评价；其他辅助指标包括PSPW、MNBI、暧气次数及其分类；检查结果汇总。三、GERD的诊断流程（一）典型GERD症状和常见非典型上消化道症状烧心、反流是GERD的典型症状，分别占所有症状的82.4%和58.8%o有典型症状的GERD患者需
14、要与上消化道肿瘤、嗜酸细胞性食管炎、贲门失弛缓症、胃轻瘫、功能性胃肠病、功能性食管疾病（功能性烧心、反流高敏感）、风湿病等免疫性疾病等相鉴别。非典型症状包括胸痛、上腹部烧灼感、上腹痛、上腹胀、暧气等。胸痛患者需首先排除心源性胸痛，其他有非典型症状的GERD患者还应与上消化道肿瘤、暧气综合征、消化道溃疡、幽门螺杆菌感染、功能性胃肠病、胃轻瘫等相鉴别。中国是上消化道肿瘤高发国家，广州地区的研究发现无报警症状的初诊烧心患者食管癌和胃癌的总检出率为0.8%。我国已广泛开展胃镜检查且检查成本较低。基于上述理由，建议对有典型GERD症状和常见非典型上消化道症状的患者首先进行上消化道内镜检查以排除恶性肿瘤，
15、这类患者内镜下可表现为无异常、RE、BE或反流性狭窄。RE需进一步根据食管黏膜破损严重程度进行洛杉矶分级，RE的等级与患者的酸暴露、食管动力和治疗效果均存在显著相关性。洛杉矶分级B级及以上RE、BE（病理证实）和反流性狭窄患者均可确诊为GERD,而对于临床怀疑GERD,但内镜下无异常或A级RE患者，应考虑进行抑酸剂诊断性试验。若抑酸剂诊断性试验结果呈阳性，则可诊断为GERDo若抑酸剂诊断性试验结果呈阴性，则需进一步进行HREM和反流监测。符合以下任何一项可确诊为GERD：具有典型的反流、烧心和（或）反酸症状，抑酸剂试验性治疗有效;上消化道内镜检查提示B级及以上RE、反流性狭窄或BE（病理证实）
16、；具有非典型上消化道症状，上消化道内镜检查未见食管黏膜破损或A级RE,食管反流监测提示存在病理性反流。详细的诊断流程见图5。（二）食管外症状部分GERD患者还可表现为哮喘、慢性咳嗽、喉炎等食管外症状。食管外症状患者需要与呼吸道肿瘤、咽喉部肿瘤、肺结核、肺炎、过敏性哮喘、慢性支气管炎、肺气肿、慢性阻塞性肺疾病、咽喉炎、瘴球症等相鉴别。应先排除患者是否存在上述非反流因素，然后再进行GERD评估。在排除非反流因素后，食管外症状患者应先进行上消化道内镜检查。洛杉矶分级B级及以上RE、BE（病理确诊）和反流性狭窄患者可诊断为GERD。对于内镜下无异常或A级RE患者，若患者同时合并典型GERD症状，可先进
17、行抑酸剂诊断性试验，抑酸剂治疗有效可诊断为GERDo对于抑酸剂诊断性试验结果呈阴性或不合并典型GERD症状的患者，应该进行HREM和反流监测以明确GERD诊断。四、GERD的治疗规范GERD的治疗总目标是促进黏膜愈合、控制症状、预防复发和避免并发症。目前治疗方式主要分为基础治疗、药物治疗、内镜下治疗、手术治疗和其他治疗。GERD的异质性大，针对不同患者往往需要采用个体化治疗方案。GERD的治疗流程见图7o（一）基础治疗调整生活方式是GERD的基础治疗手段，GERD患者的其他治疗需建立在基础治疗之上。生活方式的调整包括戒烟、戒酒、睡前23h禁食、避免食用诱发反流症状的食物（如咖啡、茶、碳酸饮料等
18、）、抬高床头（约30）,超重和肥胖患者进行减重和合理运动等。（二）药物治疗GERD的药物治疗包括抑酸剂、抗酸剂和胃肠促动药等。1 .抑酸剂:目前临床上的抑酸剂主要包括组胺H2受体阻断剂、PPl和P-CABo组胺H2受体阻断剂通过竞争性可逆结合H2受体，抑制胃酸分泌。PPI通过共价结合壁细胞活化态的质子泵，不可逆地抑制质子泵的活性,进而抑制胃酸分泌。P-CAB则通过竞争性结合活化和非活化态的质子泵中的钾离子，可逆地抑制质子泵的活性，进而抑制胃酸分泌。目前研究显示，PPI在缓解GERD症状、愈合食管炎方面的疗效优于组胺H2受体阻断剂，而P-CAB的疗效非劣于PPI,PPI和P-CAB均为GERD初
19、始治疗和维持治疗的首选药物。对于初始治疗者，PPl的疗程为8周，单剂量PPl无效者可改用双倍剂量，合并食管裂孔疝的患者往往需要双倍剂量PPLP-CAB的疗程24周；若一种抑酸药物无效可尝试更换另一种抑酸药物。对于维持治疗（包括按需治疗和长期维持）者，初始治疗有效的NERD和RE洛杉矶分级A或B级患者可采用PPI或P-CAB按需治疗,PPI或P-CAB停药后症状复发、RE洛杉矶分级C或D级、经扩张治疗后合并食管狭窄的患者需要PPI或P-CAB长期维持。夜间酸突破（NAB）oNAB指在服用PPI的情况下，夜间（当晚22:00至次日晨8:00）胃内PH值4.0的时间lh。NAB出现的原因尚不清楚，但
20、可能与以下原因有关:夜间迷走神经激活，酸分泌剧烈;无食物刺激时，能被PPl结合的激活的质子泵数量少；夜间质子泵更新，逃逸PPl的作用。目前针对NAB的处理未有明确共识，美国的两项研究提示睡前加用H2受体阻断剂可改善NAB。据此，2022年美国胃肠病学院临床实践更新和美国胃肠病学会指南均指出，对于有持续性夜间症状、反流监测显示仍有夜间酸反流的患者，可在PPI治疗的基础上睡前加用组胺H2受体阻断剂，但需注意组胺H2受体阻断剂可能存在的快速耐药反应。也有小样本对照研究显示，使用P-CAB和长半衰期的PPl（如右兰索拉嗖）也可能减少患者NAB的发生。长期应用PPI可能发生某些不良反应，如小肠细菌过度生
21、长、机会性感染、骨质疏松相关骨折、慢性肾病、某些维生素和矿物质缺乏及痴呆等。目前并未明确PPl与这些不良结局之间的直接因果关系，合理使用PPI的益处大于理论风险。目前关于长期使用P-CAB的不良反应研究较少。日本目前正在开展一项随机对照的VlSloN研究，旨在评估PYAB的长期安全性，其中期（4年随访）分析显示P-CAB组的胃泌素水平持续高于PPl组，且P-CAB组的壁细胞和G细胞增生更为显著。2 .抗酸剂:抗酸剂可直接快速中和胃酸，升高胃内PH值。临床上常用的抗酸剂有氢氧化铝、铝碳酸镁、海藻酸盐等。短期使用抗酸剂有助于快速缓解反流、烧心症状。3 .胃肠促动药：胃肠促动药的作用机制不一，常见胃
22、肠促动药包括多巴胺D2受体拮抗剂如甲氧氯普胺，胃动素受体激动剂如红霉素及其类似物，外周性多巴胺D2受体拮抗剂如多潘立酮，选择性5-羟色胺4受体激动剂如莫沙必利，具有多巴胺D2受体阻滞和乙酰胆碱酯酶抑制双重作用的伊托必利，以及5-羟色胺4受体激动剂和多巴胺受体拮抗剂如西尼必利。胃肠促动药联合抑酸药物对缓解GERD患者的症状可能有效，但对内镜下的黏膜愈合无促进作用。(三)内镜下治疗内镜下抗反流手术包括内镜下射频消融术、经口无切口胃底折叠术(transoralincisionlessfundoplication)经口内镜下贲门缩窄术(peroralendoscopic)等。内镜下抗反流手术的适应证为
23、GERD诊断明确、抑酸药物治疗有效、不愿长期服药或出现药物相关不良反应而无法耐受者。禁忌证包括：长度2Cm的食管裂孔疝；RE洛杉矶分级C或D级；长节段BE；存在食管不典型增生、门静脉高压和（或）食管胃底静脉曲张、食管狭窄和食管溃疡；经术前测压评估，存在其他动力障碍性疾病和严重的食管体部蠕动失败。拟行内镜治疗的患者术前均应完善既往抑酸疗效评估、上消化道内镜检查、食管测压和反流监测等，这些评估缺一不可，有助于明确诊断和了解食管功能改变，排除手术禁忌证。（四）外科治疗外科抗反流手术包括各种角度的胃底折叠术，2019年国际抗反流手术指南（ICARUS指南）认为，抗反流手术适应证包括:有典型GERD症状
24、，PPl治疗有效；有GERD症状，内镜下发现食管裂孔疝、BE、RE洛杉矶分级B级以上；有GERD症状，X线检查发现存在食管裂孔疝。抗反流手术禁忌证包括：停药的情况下反流监测结果正常；功能性食管疾病；嗜酸细胞性食管炎。进行抗反流手术前必须进行内镜、食管反流监测和HREM检查以明确GERD的诊断并排除手术禁忌证。磁环括约肌增强术（MSA）通过腹腔镜将磁珠环置于EGJ处，增强抗反流屏障。目前国内已有医疗机构进行MSA,其适应证同腹腔镜下胃底折叠术，可作为胃底折叠术的补充治疗。（五）其他治疗经皮电刺激（TEA）是一种通过表面电刺激穴位的无创治疗方法，患者可居家进行。2021年一项随机对照研究显示，TE
25、A可通过兴奋迷走神经增强胃和食管的动力、升高LES压力，从而改善患者症状。但目前关于TEA的长期疗效和可能存在的不良反应仍需大样本研究进一步确定。近年来，GERD的补充和替代疗法受到越来越多的关注。补充和替代疗法包括针灸、艾灸、中草药治疗、行为干预、膳食补充剂等。有Meta分析显示常规治疗加用补充和替代疗法可能有助于控制GERD症状，但目前关于补充和替代疗法治疗GERD的研究均为小样本、低级别研究且异质性较大，仍需要进一步研究确定其对GERD的具体疗效。五、GERD的随访规范重度RE（洛杉矶分级C或D级）患者治疗后应积极进行内镜随访，直到确认食管炎愈合。内镜复查确认食管黏膜愈合后还需对食管黏膜
26、进行活体组织检查（以下简称活检），除外BE。建议对BE患者进行密切内镜随访，内镜检查时需进行活检。随访方案如下:不伴有异型增生的BE患者每3年进行1次随访；伴有低级别异型增生的BE患者，应行内镜精查并活检以排除肿瘤病变，此后6个月、1年及之后每年进行1次随访；内镜治疗后的BE患者，完全根除肠上皮化生后，术后3个月、6个月、1年及之后每年进行1次随访。行内镜和外科抗反流手术的患者，也需进行随访。随访内容包括症状、生活质量、抑酸药物用量、内镜检查、反流监测。随访目的包括评估治疗手段的疗效、明确有无GERD相关并发症或术后不良反应、及时发现复发征象等。随访时间可采用先紧后松的策略，建议在术后3个月及
27、术后1、3、5年进行复查。六、难治性GERD双倍标准剂量、8周疗程的抑酸剂治疗后反流、烧心等症状无明显改善的患者为难治性GERD。导致难治性GERD的原因很多，未纠正不良生活方式、服药不遵医嘱、抑酸不充分、食管高敏感、精神心理因素等均可能是症状缓解不佳的原因。难治性GERD可合并精神心理问题,可使用焦虑抑郁量表对患者进行精神心理评估。难治性GERD患者首先需根据其服药依从性，优化PPl的使用(换用另一种PPl)或换用P-CAB治疗。若上述策略仍无效，应该进一步完善内镜、食管测压和食管阻抗-pH值监测等检查，并根据检查结果调整治疗策略。内镜检查和活检有助于排除其他食管和胃部疾病，如嗜酸细胞性食管炎和其他原因食管炎。食管测压可以明确食管动力性疾病，如贲门失弛缓症、弥漫性食管痉挛等。食管阻抗-PH值监测可检测包括酸、弱酸和气体反流等在内的所有反流事件，有助于鉴别功能性烧心和食管高敏感，建议难治性GERD患者在双倍剂量PPI下进行食管阻抗-pH值监测，以便确定抑酸治疗是否充分并确定难治性症状是否与反流事件相关。对合并焦虑、抑郁的患者可在常规药物治疗基础上加用神经调节剂，帮助症状控制，最终通过不同的评估确定个体化治疗方案。本文引证：中华医学会消化病学分会胃肠动力学组，胃肠功能性疾病协作组，食管疾病协作组.中国胃食管反流病诊疗规范J.中华消化杂志，2023,43(9):588-598.
