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1、中西医：踽齿的诊疗龈齿，古代文献中有虫蚀牙齿、蛀岫、岫牙、虫中孔、齿岫、蛀牙、虫牙、烂牙等别称。多因外邪侵袭，阴虚火旺或虫蚀，或口齿不洁等所致，是以牙体组织被腐蚀蛀空，渐至齿龈朽脱为主要表现的牙齿常见疾病。其牙齿硬组织在色、形、质各方面均发生变化，如不及早治疗，制蚀继续向深部发展，可并发牙髓病、牙痈、牙漏、牙槽风等症。相当于西医所指制齿及其并发症牙髓炎。历史沿革古代文献有关本病的论述最早见于内经。如素问缪刺论说：“齿龈，刺手阳明，不已，刺其脉入齿中，立己。”汉张仲景金匮要略妇人杂病方记载了用珅剂（即雄黄，含硫化神）治疗制齿，从而发明了牙髓失活剂，开创了口齿医学治疗史上的新纪元。晋皇甫谧首次记载
2、了治疗幽齿的针灸穴位。如针灸甲乙经卷之十二说：“上齿幽，兑端及耳门主之”、“下齿龈，则上齿痛，腋门主之。”隋巢元方对龈齿病因病理及临床症状有详尽的描述。如诸病源侯论卷二十九说：“牙虫是虫食于牙，牙根有孔，虫在其间，亦令牙疼痛，食一牙尽，又度食余牙。”提出了龈齿病因为虫蚀这一观点。唐王煮外台秘要卷二十二载有用药物注入幽洞的方法：“取松脂铳如锥，注幽孔内，须臾龈虫缘松脂出。”这种方法能杀虫止痛，阻止病变向深层发展。现代口腔临床常用的安抚疗法，则是在此基础上发展起来的。宋赵佶圣济总录卷第一百二十阐述了有关虫的来源，指出：“凡动皆风，虫以风化。盖手阳明支脉入于齿，其经虚损，骨髓不荣，风邪乘之，攻入于齿
3、，毒气与湿相搏而生虫，故云虫蚀牙齿也。”认为虫是由毒气和湿相搏而生，并且强调了经脉虚损、骨髓不荣为弱齿发病的重要内在因素。明李时珍本草纲目第一册主治第四卷说：“齿缺，银膏补之。”并在金石部第八卷中引用唐代苏恭唐本草中有关银膏补牙的论述及药物组成。清沈金鳌杂病源流犀烛口齿唇舌病源流说：“若齿痛龈，数年不愈者，亦当作阳明畜血治之。凡好饮者，多致此疾，宜桃仁承气汤料细末，蜜丸服之。”这种治疗久治不愈龈齿牙痛的方法，乃当时内治法中的一种尝试，值得我们借鉴。综上所述，历代医家对龈齿的论述有两方面。一是对病因的认识；二是治疗方面的探索。古人认为幽齿病因为牙虫所致，然虫则多由毒气和湿热相搏而生，将牙齿腐蚀成
4、孔。对龈齿的治疗，开始采用的是针灸或针灸加药物，汉代发明了牙髓失活剂，唐代发明了汞合金充填牙齿和药物安抚疗法,宋以后，在内、外治疗法方面均作了许多探索。这些论述为我们学习和研究本病提供了理论依据。【病因病理】龈齿的病因，一是“牙虫”，由毒气与湿热相搏而生;二是肾虚骨弱，牙齿不坚，易致“牙虫”侵蚀。1 .胃腑湿热熏齿：口腔卫生不良，过食糖饴，牙齿污秽；嗜食膏粱厚味，以致胃腑积热，上冲于口齿之间，湿气乘之，湿热搏之，郁久生腐，而牙体被蚀。辨证录卷之三说：“人有多食肥甘，齿牙破损作疼，如行来行去者，乃虫疼也。不知过食肥甘，则热气在胃，胃火日冲于口齿之间，而湿气乘之，湿热相搏而不散，乃虫生于牙矣。”2
5、 .肾虚齿髓失养：齿为骨之所终，髓之所养。久病耗伤，劳倦过度，或房室不节，或失血耗液，均可导致肾精亏损。肾虚则髓弱骨枯，骨枯则牙齿不坚，易为“牙虫”龈蚀致病。圣济总录卷第一百一十九说：“牙齿历蠹者，肾气虚弱，骨髓不固。”【临床表现】症状制蚀病损轻者，一般无症状或稍有痰痛感；弱蚀深者，牙疼时发时止，遇冷、热刺激则疼痛加剧。若损及牙体络脉时，病牙呈自发性阵发性剧痛，患者涕泪俱出，夜不能安。检查因制蚀程度不同，可分为如下三个阶段：1 .脯蚀表浅：患牙表面色素沉着，病变处粗糙，变软或呈暗灰色。2 .龈蚀较深：牙体被蛀蚀成洞，翻洞呈白灰色、黄褐色或黑褐色。用探针探测时，患牙有痰痛的感觉，但刺激除去后，症
6、状即可消失。3 .龈蚀深层：脯洞较大，用探针探测时疼痛明显。鉴别诊断斜齿牙痛应注意与面痛相区别。面痛（三叉神经痛）：主要表现为突然的、阵发性剧烈疼痛，痛时面肌抽动，疼痛持续数秒至数分钟后突然停止。间歇期患部多无异常感。检查时可能发现激痛区。龈齿牙痛重者疼痛性质与本病相似，但夜间痛甚，检查有患牙及患牙对冷热刺激敏感。辨证论治一、胃腑湿热蒸齿证主证牙体被蚀，病牙疼痛，时发时止，遇冷、热、酸、甜刺激疼痛加剧，甚则痛不可忍，涕泪俱出，夜不能安。全身伴有烦热口渴，小便短黄，舌苔黄腻，脉濡数。证候分析由于多食厚味甘酸或湿热蕴积胃肠，以致甘酸湿热生虫损齿，故牙体被斜蚀，冷、热、酸、甜经幽蚀刺激髓络，故疼痛加
7、剧；湿热相搏，伤及牙髓络脉，则痛不可忍，涕泪俱出，夜不能安；全身及舌脉所见，为湿热内蕴之证。治法清热燥湿杀虫。方药清胃汤加露蜂房、海桐皮。清胃汤能清热燥湿，凉血止痛；加露蜂房、海桐皮以解毒杀虫，祛风化湿。或用清胃散，清热泻火，凉血止痛。二、肾虚齿髓失养证主证牙体被蚀，患牙酸痛，遇冷热刺激痛增。或有头晕眼苍茫经、耳鸣、腰膝酸软，舌红苔少而干，脉细数。证候分析肾精亏损，齿失所养，故牙体被蚀，痛；牙损，风热邪毒乘机侵入，伤及髓络，故患牙遇冷热痛增；肾阴亏虚，髓海空虚，故头晕耳鸣；阴精不能上注于目，则视物昏花；腰为肾之府，膝为骨之节，肾虚故腰膝酸软。舌质红苔少而干，脉细数，及阴虚火旺之表现。治法滋阴补
8、肾，益髓固齿。方药六味地黄丸加狗脊、骨碎补、杜仲等。若真阴亏耗，虚火上炎者，宜用知柏地黄汤以滋阴补肾，清降虚火。制齿的主要症状是牙痛，临床应根据所兼诸证选加药物。兼有头面作痛者，加薄荷、白芷、细辛、川萼以祛风止痛；兼烦渴多饮，大便秘结者，加石膏、桅子、大黄以泻热止痛；牙痛反复发作者，加桅子、丹皮以清降虚火。【其他治疗】一、外治1 .含漱法：主要用辛散辟邪，解毒杀虫的药液于口中含漱，达到止痛的目的。用露蜂房散，水煎液于口中含漱,每日34次。2 .咬法：主要用辛散止痛的药末或药丸以绵包裹，放在痛处咬之，或将药物塞入斜洞内，以达辟邪止痛。用白帆丸方，于痛处咬之，每日45次；或用牙痛散，置龈洞内，每日
9、2次。二、针刺疗法主要选用手、足阳明经穴位，局部取穴与循经取穴相结合，每次各选12穴，针刺，实热证用泻法或平补平泻法,虚证用补法，每日1次。常用穴位：上前牙痛取合谷、人中、迎香穴；上后牙痛取合谷、下关、颊醪穴；下前牙痛取合谷、承浆穴；下后牙痛取合谷、颊车、大迎穴。三、充填术本法亦属临床常用的治疗方法，对于浅幽、深幽都有较好的治疗效果。如并发牙髓病、牙痈、牙漏时，应待疼痛或牙漏消失后，再行充填术。四、拨牙对因龈丧失咀嚼功能，无法保留的患牙可予拔除。【预防调理】1 .注意口腔卫生，早晚刷牙，饭后漱口。2 .纠正儿童睡前吃糖果点心或其他甜食的不良习惯。3 .选择药物牙膏刷牙，增强牙齿抗龈能力。4,发
10、现脯齿及早治疗。【自学指导】1 .在古代文献中，历代医家认为幽齿的发生多因于虫蚀所致，然而“虫”的来源，多由毒气与湿热相搏产生。但是肾阴亏虚，齿牙不固，又容易招致牙“虫”损齿。何谓牙“虫”？其实就是现代所指龈蚀牙体的病源微生物，只是限于历史条件，未作细致考究罢了。理解这些，对于掌握本病的发生机理有着重要的指导意义。2 .龈齿的病因病理主要有二，即胃腑湿热蒸齿与肾虚齿髓失养。3 .根据其症状特点及其检查，龈齿的诊断不难。其临床特点是牙齿硬组织在颜色、形态、质地各方面均发生变化,从而导致牙痛症状，或牙齿的咀嚼功能丧失。应注意与面痛鉴别。4 .龈齿的辨证论治主要有二证。胃腑湿热蒸齿证，治宜清热燥湿，
11、杀虫止痛，用清胃汤加减；肾虚齿髓失养证,治宜滋阴补肾，益髓固齿，用六味地黄汤加减。5 .龈齿的其他治疗方法，外治法、针刺疗法等都是常用治法，对止痛与缓解病情有肯定疗效。应了解充填术、拔牙术的适应证。【参考资料】1 .现代医学对龈病的病因已有明确的认识，它是由细菌、食物和缩主三种主要因素外加时间的影响共同形成。口腔内变形链球菌、乳酸杆菌及放线菌等产酸菌是制病的主要致病菌。食物与弱病的关系十分密切，其中以碳水化合物,尤其是蔗糖为主要致弱食物。缩主因素包括牙齿的形态与结构、唾液及全身状况等。龈病的治疗主要是充填术，包括洞制备及材料充填。若并发牙髓炎或根尖周炎则按相应疾病处理。2 .国药研究1998年
12、第1期“加味首乌片治疗老年龈病性牙痛89例：王氏用续断60g,白芷、细辛各12g,提挥发油后药渣水提制成浸膏，加药粉（首乌、蒲公英、枸杞子各60g,共研细，过100目筛）及辅料，制成颗粒，60oC70oC烘干，放冷后，喷挥发油，加0.5%硬脂酸镁，制成片剂。每片0.5g,相当于原生0.86g。每日6片，分3次饭前淡盐水送服，30日为1疗程。感染用抗生素。结果：显效78例，无效11例，总有效率876%。【复习思考题】1 .试述历史沿革中牙“虫”产生的原因。2 .幽齿主要症状及其特点有哪些？3 .为什么说胃腑湿热生“虫”是幽齿发病学的重要因素？以及肾精亏损与本病发生的关系何在？4 .如何理解各证型中牙痛症状的产生？5 .各证型的辨证要点、治法及主方是哪些?
